Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 169

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  167  168  169  170   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 169

 

 

Частота. Наиболее часто поражаются бедренные 

артерии (33,7% от числа всех эмболии), затем 

подвздошные артерии (24,3%), бифуркация аорты 

(17,3%), подколенная артерия (10,5%), плечевая (4,5%) 

и т.д. [Князев М. Д., Белорусов О. С, 1977]. Множе­

ственные эмболии наблюдаются в 12,8% случаев. 

Эмболии чаще встречаются у женщин, особенно в 

возрасте 40—60 лет. 

Этмология. Основной причиной артериальной эмболии 

считают мигрирующие тромбы, образующиеся в левых отде­

лах сердца, артериальном русле или же в легочных венах. 

Кроме перечисленных заболеваний, эмболия артерий может 

возникать в результате аневризмы сердца, септического 

эндокардита. Среди причин острого артериального тромбоза 

в первую очередь следует назвать атеросклероз, особенно в 

сочетании с сахарным диабетом. Другой причиной острых 

артериальных тромбозов является облитерирующий эндарте-

риит (20% случаев). 

Патогенез артериальной эмболии известен хорошо. Обыч­

но после образования тромба в том или ином отделе 

сердечно-сосудистой системы происходят его частичный или 

полный отрыв и дальнейшее передвижение уже в виде 

эмбола в какую-то часть сосудистой системы, где он 

фиксируется и постепенно наращивается; в результате насту­

пает острая непроходимость артерии с развитием ишемиче-

ских изменений в конечности. 

Клиника. Клиническая картина эмболической заку­

порки артерий конечности имеет характерные призна­

ки: сильные боли в пораженной конечности, резкая 

бледность и похолодание кожных покровов ее, изме­

нение сначала поверхностной чувствительности, а за­

тем глубокой, нарушение функции, исчезновение 

пульса дистальнее места закупорки. Боль при эмболии 

беспокоит 95% больных. Обычно она появляется 

внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает. 

При эмболии бифуркации аорты боль может вызывать 

шок. Цвет кожных покровов пораженной конечности 

меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем 

появляются цианоз и мраморность. Кожная темпера­

тура снижается на несколько градусов (до 8°), и 

разница в температуре здоровой и пораженной конеч­

ностей легко определяется на ощупь. Обычно кожная 

температура снижается не с уровня эмболизации, а 

сантиметров на 10 ниже его локализации. Изменения 

чувствительности также выявляются почти у всех 

больных. Сначала появляется поверхностная гипере­

стезия, затем исчезают тактильная температурная и 

болевая чувствительность и, наконец, наступает почти 

полная поверхностная и затем глубокая анестезия. 

Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. 

Функция конечности нарушается по-разному: от огра­

ничения движения в пальцах до контрактуры всей 

конечности. Мышечная контрактура развивается, как 

правило, в первые 8—12 ч болезни. К постоянным 

симптомам артериальной эмболии относится ичезнове-

ние пульса дистальнее закупорки сосуда, при непол­

ной блокаде пульс не исчезает, а значительно ослабе­

вает. Выше эмболии пульсация сосуда, наоборот, 

усилена. 

Клиническая картина острых тромбозов артерий 

конечности связана с развитием типичного ишемиче-

ского синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, 

что и эмболия, но развивается она не так бурно, 

зависит от вида поражения сосудов, возможности 

развития коллатеральной сети. Известно несколько 

классификаций данной патологии. В. С. Савельев и 

Т а б л и ц а 7.7. Максимальный верхний уровень ишемии ко­

нечности в зависимости от локализации эмбола 

Локализация 

Бифуркация аорты 

Артерии: 

подвздошные 

бедренные 

подколенные 

подмышечные 
плечевые 

Область ишемии 

Нижние конечности и нижние 

отделы живота 

Нижняя конечность до: 

пупартовой связки 

средней трети бедра 

коленного сустава 

верхней трети плеча 

средней трети плеча 

соавт. (1970) различают ишемию напряжения и ишемию 

I, II, III степени, каждая из которых подразделяется 

на стадии А и Б. Кроме того, по клиническому 

течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с 

исходом в гангрену; 2) умеренно стабильную и 3) 

регрессирующую с переходом в хроническую артери­

альную недостаточность. М. Д. Князев и О. С. Бело­

русов (1977) выделяют три степени ишемии и три 

степени компенсации острого нарушения кровообра­

щения: компенсацию, субкомпенсацию и декомпенса­

цию. А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) выделяют 

четыре степени ишемии тканей конечности: I—лег­

кую, II — среднюю, III—тяжелую и IV — гангрены, 

или необратимых изменений тканей. Основная идея 

состоит в том, что характер нарушения кровообраще­

ния конечности определяется главным образом лока­

лизацией эмбола. Так, по данным М. Д. Князева и 

О. С. Белорусова (1977), при закупорке бифуркации 

аорты, подвздошно-бедренного сегмента артерий, под­

ключичной и плечевой артерий кровообращение в 

конечности, как правило, нарушается. В работе авто­

ры приводят схему наиболее типичных эмболических 

закупорок и примерный верхний уровень ишемии 

конечностей (рис. 7.86, табл. 7.7). 

При эмболических закупорках бифуркации аорты 

могут наблюдаться нарушения функции тазовых орга­

нов. В ряде случаев восходящий тромб может перек­

рыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, 

в результате развиваются некроз толстой кишки и 

почечная недостаточность. 

Диагностика. Если клинические данные не позволя­

ют установить диагностические критерии данной пато­

логии, то используют комплекс инструментальных 

методов исследования. Наиболее ценным из них явля­

ется ангиография. 

Ангиографическая семиотика при эболиях артерии 

Достаточно характерна: при полной закупорке отмеча­

ется резкий обрыв тени сосуда с выпуклой верхней 

поверхностью эмбола. При неполной обтурации арте­

рии эмбол на артериограмме имеет вид овального или 

круглого образования (см. раздел «Повреждение сосу­

дов»). При невозможности трактовки единственной 

ангиограммы необходима серия ангиограмм. 

В последние годы в клиническую практику все 

шире внедряется неинвазивный метод ультразвуковой 

и электромагнитной флоуметрии, позволяющий оп­

ределить линейную скорость кровотока, установить 

локализацию закупорки и определить степень прохо­

димости магистральных сосудов ниже окклюзии, 

вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен 

685 

7.86. Локализация наиболее типичных эмболических закупо­

рок и примерный верхний уровень ишемии конечностей 

[Князев М. Д., Белорусов О. С., 1977]. 

в экстренной сосудистой хирургии, так как двига­

ющийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой 

сигнал, прекращение которого при закупорке артерии 

легко улавливается на слух исследователем. Кроме 

того, звуковые сигналы сопровождаются соответству­

ющей графической записью. Электромагнитные фло-

уметры определяют объемный кровоток и необходи­

мы для оценки восстановительных операций и выявле­

ния «многоэтажных» окклюзии. В подвздошных арте­

риях нормальный объемный кровоток составляет 

600—700 мл/мин, в общей бедренной артерии—400— 

450 мл/мин, в подколенной артерии—около 

100 мл/мин. Уменьшение объемного кровотока в опе­

рированном сосуде на 40—50% должно настораживать 

хирурга, так как свидетельствует о возможности 

развития ретромбоза в таком сосуде. 

Как дополнительные методы исследования при 

острых артериальных эмболиях и тромбозах могут 

быть использованы объемная сегментарная сфигмог­

рафия и продольная сегментраная реография. 

Лечение. Лечение острых артериальных тромбозов и 

эмболии представляется трудной задачей, и, хотя 

большинство хирургов считают методом выбора опе­

ративное лечение, использование лекарственных 

средств должно быть одним из этапов этого лечения. 

В настоящее время существует единое мнение, что 

к о н с е р в а т и в н у ю  т е р а п и ю в качестве пробного 

лечения следует проводить в течение 2—4 ч при 

субкомпенсации кровообращения конечности. Для 

снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и 

профилактики развития продолженного тромбоза 

больному сразу же после установления диагноза 

вводят 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина, 

4 мл 1% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папавери­

на гидрохлорида, 15 000—20 000 ЕД гепарина и 

15 000—30 000 ЕД фибринолизина. Если наступило ви­

димое улучшение кровообращения конечности, то 

следует продолжить такую терапию до ликвидации 

ишемических проявлений. Если же за это время 

явного улучшения не наступило, следует ставить 

вопрос о немедленном оперативном лечении. Как 

самостоятельный плановый вид лечения консерватив­

ную терапию сразу же можно назначить больным при 

острой артериальной закупорке в тех случаях, когда 

имеется компенсированное кровообращение в конечно­

сти. Наконец, консервативная терапия как вынужден­

ный самостоятельный вид лечения применяется у 

крайне тяжелых больных, у которых операция невы­

полнима. 

Профилактика восходящего и нисходящего вторич­

ного тромбоза осуществляется в основном при помо­

щи антикоагулянта прямого действия — гепарина. На­

значают также антикоагулянты непрямого действия 

(фенилин, пелентан, неодикумарин) под контролем 

индекса протромбина, содержание которого должно 

быть не выше 30—40%. Для лизиса эмбола или 

тромба применяют препараты, повышающие фибрино­

литическую активность крови. Наибольшим распро­

странением пользуется фибринолизин, который ус­

пешно применяется как при острых артериальных 

тромбозах, так и при эмболиях. Препарат применяют 

в суточной дозе 20 000—40 000 ЕД. При необходимо­

сти дозу можно увеличить до 70 000—80 000 ЕД. 

Препарат применяют в течение 2—4 сут. В последнее 

время в клиническую практику все шире внедряется 

для лечения острых артериальных закупорок актива­

тор профибринолизина—стрептокиназа (стрептаза). 

По данным Е. И. Чазова (1966), стрептокиназа мед­

леннее, но более стойко, чем фибринолизин, повыша­

ет фибринолитическую активность крови. Поэтому 

для ускорения повышенной фибринолитической актив­

ности рекомендуется введение 'А» разовой дозы бы­

стро, в течение 20—30 мин. Стрептокиназа вводится 

внутривенно капельно в дозе 200 000—300 000 ЕД с 

10 000—15 000 ЕД гепарина в течение 3—4 ч. Суточ­

ная доза составляет 500 000—750 000 ЕД. 

Хирургическое лечение. Операции у больных с 

острыми артериальными окклюзиями конечностей, к 

сожалению, дают много неудовлетворительных ре­

зультатов. И если вопрос о методе восстановительных 

и реконструктивных операций решен окончательно, то 

сроки их выполнения до сих пор четко не определены, 

хотя общая тенденция к проведению операций в 

ранние сроки не вызывает споров. Многие хирурги 

считают, что предельным сроком для выполнения 

операций является 12 ч после возникновения эмболии. 

R. Fontaine приводит такие цифры: в сроки до 10 ч с 

момента закупорки артерии кровоток удалось восста­

новить у 66% больных, вторичная ампутация произве­

дена у 25,9%; в сроки от 10 до 24 ч восстановлен 

кровоток у 43% больных, вторичная ампутация сдела­

на 19% больным; после 24 ч кровоток восстановлен у 

31%, а вторичная ампутация выполнена также у 31% 

больных. 

686 

7.87. Схематическое изображение рет­

роградной эмболэктомии из бифурка­

ции аорты (I) и подвздошных артерий 

(II) катетером Фогерти. 

Операцией выбора при эмболиях является эмболэк-

томия в «чистом» виде, хотя чаще приходится выпол­

нять эмболтромбэктомию, так как почти всегда имеет­

ся вторичный тромб на значительном протяжении 

сосуда. При склеротически измененных сосудах эм-

болтромбэктомия может сочетаться с эндартерэкто-

мией, боковой пластикой артерии или даже операцией 

шунтирования. Долгое время хирурги применяли ме­

тод прямой эмболэктомии. Однако  п р я м а я эмбо-

л э к т о м и я возможна при поражении поверхностно 

расположенных сосудов, бедренных, подмышечных и 

плечевых артерий. При закупорке глубоко лежащих 

сосудов — бифуркации аорты, подвздошных, подко­

ленных и подключичных артерий—прямая эмболэкто-

мия сложна и трудоемка, так как требует выделения и 

обнажения этих сосудов. Эти факторы и способство­

вали разработке методики  н е п р я м о й  э м б о л э к т о ­

мии, когда ретроградно или антеграднр удаляется 

эмбол из труднодоступного сосуда через поверхно­

стно расположенную непораженную артерию. Так, 

обычно при непрямой эмболэктомии из бифуркации 

аорты, подвздошных артерий и подколенной артерии 

эмбол удаляют через бедренную артерию, а на 

верхних конечностях—через плечевую или подмы­

шечную. Методы непрямого удаления эмболов раз­

личны: используются зонды, катетеры, пинцеты, за­

жимы, петли и т. п. 

Большим достижением в сосудистой хирургии яви­

лось внедрение в практику атравматических балонных 

катетеров [Fogarty Т., 1963]. 

Эмболэктомия из бифуркации аорты и подвздош­

ных артерий в настоящее время чаще выполняется с 

использованием катетера Фогерти (доступ чрезбедрен-

ный). 

Операцию можно выполнить под наркозом или 

под местной анестезией (рис. 7.87). Делают продоль­

ные разрезы под пупартовой связкой, достаточно 

широко выделяют общую, глубокую и поверхностную 

бедренную артерии с обеих ссторон. Производят 

периартериальную симпатэктомию. После пережатия 

сосудистыми зажимами или турникетами осуществля­

ют поперечную артериотомию общей бедренной арте­

рии на /з ее окружности, в просвет сосуда вводят 

катетер Фогерти и продвигают его в центральном 

направлении на 20—25 см. При прохождении катетера 

через эмбол хирург ощущает небольшое препятствие. 

После этого баллончик катетера раздувают путем 

введения в катетер 3—4 мл изотонического раствора 

хлорида натрия или новокаина и катетер медленно 

извлекают из артерии вместе с эмболом. Иногда для 

полного удаления эмбола и получения пульсирующего 

кровотока данную манипуляцию повторяют. При вос­

становлении кровотока по подвздошной артерии кате­

тер поочередно вводят в глубокую и поверхностную 

бедренные артерии до получения хорошего ретроград­

ного кровотока. То же самое делают и на противопо­

ложной стороне. Стенку артерии ушивают непрерыв-

ними швами атравматическими иглами. 

При эмболии общей бедренной артерии операцией 

выбора является прямая эмбол эктомия. Доступ к 

артерии на уровне и ниже пупартовой связки. Обнажа­

ют общую поверхностную и глубокую бедренную 

артерии и каждую из них берут на держалки. Затем 

общую бедренную артерию пережимают выше места 

расположения эмбола и поперечно ее рассекают на '/з 

диаметра. Зажим на бедренной артерии приоткрыва­

ют— эмбол может «вымыться» из сосуда током кро­

ви; если этого не произойдет, его осторожно удаляют 

каким-либо инструментом или выдавливают. Артери-

ометрическое отверстие ушивают непрерывным об« 

пивным швом с использованием атравматических 

игл 4/0. 

При эмболии поверхностной бедренной артерии в ее 

средней трети, а также глубокой артерии бедра и 

подколенной артерии методом выбора является эмбо-

лэктомия катетером Фогерти через бедренную арте­

рию (рис. 7.88). Возможна и прямая эмболэктомия из 

подколенной артерии, которая осуществляется из за-

687 

7.88. Схема патологии (I) и этапов (II— 

IV) эмболэктомии катетером Фогерти из 

глубокой артерии бедра и подколенной 

артерии. 

днего доступа на бедре и внутренней поверхности 

верхней трети голени. 

Эмболэктомия из артерий верхних конечностей 

принципиально ничем не отличается от таковой на 

нижних конечностях. Как правило, при закупорке 

плечевой и подмышечной артерии операцией выбора 

является прямая эмболэктомия. При эмболиях под­

ключичной артерии эмболэктомия осуществляется 

зондом Фогерти через плечевую и подмышечные 

артерии. 

Результаты лечения. Результаты эмболэктомии зна­

чительно улучшились с применением катетера Фогер­

ти. Так, М. Д. Князев и О. С. Белорусов (1977) отме­

тили, что до использования метода баллонной эмбо­

лэктомии они имели 8,6% ампутаций и 27,2% леталь­

ных исходов, а после эмболэктомии катетером Фогер­

ти число ампутаций снизилось до 3,1%, а летальность 

до 18%. 

По данным этих же авторов, эмболэктомия, выпол­

ненная в первый 12 ч от момента закупорки артерии, 

дала хорошие результаты в 76% случаев (ампутации 

составили 2,1%). При эмболэктомиях через 12—24 ч 

хорошие результаты получены у 69% больных (ампу­

тации выполнены у 4,6% больных). 

При эмболэктомиях, выполненных через 24 ч, хоро­

шие результаты составили 56% (выполнены у 15% 

больных). Общая летальность при эмболэктомиях 

артерий независимо от их локализации составляет 

20,3%. 

При операциях по поводу острых тромбозов аорты 

и артерий верхних и нижних конечностей хорошие 

результаты получены у 60,5% больных, летальность 

составила 10,3%.. 

А. А. Шалимов и Н. Ф. Дрюк (1979) при лечении 

больных с острой артериальной ишемией верхних и 

нижних конечностей с использованием для эмболэкто­

мии баллонных катетеров получили хорошие результа­

ты у 76,4% больных, послеоперационная летальность 

составила 18%. 

7.11. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ 

СОСУДОВ 

Частота и характер повреждения сосудов. До недавнего 

времени сосудистый травматизм считался прерогати­

вой военного времени. Тем не менее многие отече­

ственные и зарубежные авторы—Я. В. Волколаков, 

С. Н. Тхор (1979); А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, 

И. И. Сухарев (1979, 1984); М. Д. Князев, А. В. Алек­

сеев (1980); Н. А. Шор (1984); D. Under, J. Vollmar 

(1965) — приводят убедительные данные о значитель­

ном росте сосудистого травматизма в мирное время, 

который в общей структуре травматизма составляет 

до 2%. Среди причин травматизма 51,1% приходятся 

на колото-резаные раны, в большинстве случаев полу­

ченные в быту такими предметами, как нож, стекло, 

гвоздь, и 35,5% составляют тупые травмы. Более 

половины травм имеет закрытый характер 

[Шор Н. А., 1984]. В мирное время повреждение сосу­

дов носит ятрогенный характер и у детей встречается 

в 50% случаев от общего числа травм сосудов [Кома­

ров Б. Д., Леменев В. А., 1975]. Огнестрельные ране­

ния в мирное время встречаются в 13,9% случаев, 

большинство из них — это ранения сосудов дробью, 

мелкими осколками детонаторов и редко—пулями. 

В целом в мирное время на долю повреждений 

магистральных сосудов верхних конечностей прихо­

дятся 32,3%, нижних конечностей—58,8%, шеи— 

5,63%, груди — 0,3%, живота и забрюшинного 

пространства—2,97%. 

Классификация. Большинство известных классифи­

каций не соответствует современному уровню разви­

тия сосудистой хирургии, они построены на матери­

алах военных лет и отражают в основном патологию 

огнестрельных ранений [Плоткин Ф. М., 1946; Арутю­

нов А. И., 1949; Петровский Б. В., 1949]. Наибольший 

интерес представляет классификация М. И. Лыткина 

и В. П. Коломейца (1973). 

688 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  167  168  169  170   ..