Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 168

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  166  167  168  169   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 168

 

 

I l l 

7.83. Схематическое изображение этапов (IIV) обнаже­

ния инфраренального сегмента брюшной части аорты с 

использованием лапаротомного доступа. 

Iпунктирная линия показывает направление рассечения 

заднего листка брюшины; IIвыделение инфраренального 

сегмента аорты с рассечением преаортальной клетчатки; 

III и IVпересечение связки Трейтца (с Т), являющейся 

«ключом» при выделении инфраренального сегмента аорты 

для мобилизации двенадцатиперстной кишки и левой почеч­

ной вены как при окклюзионных, так и при аневризматиче-

ских поражениях брюшной части аорты дистальнее почеч­

ных артерий. 

Латеральный край разреза при этом начинается от 

XII ребра. Разрез идет косо вниз и медиально, пересе­

кает левую прямую мышцу живота и доходит до 

срединной линии живота ниже пупка на 2 см (рис. 7.82). 

Использование внебрюшинных доступов не вызывает 

парезов кишечника, обеспечивает раннюю активизацию 

больных, не ограничивает брюшное дыхание, реже 

наблюдается эвентрация. Экспозиция инфраренального 

сегмента аорты при этом хорошая. 

При низких стенозах и окклюзиях брюшной части 

аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) следует 

681 

7.84. Схематическое изображение эта­

пов О—IV) тромбэндартерэктомии из 

бифуркации брюшной части аорты и 

общих подвздошных артерий. 

Iлиния аортоартериотомического 

разреза (указана пунктиром); II—///— 

выделение пораженной внутренней обо­

лочки из бифуркации аорты и общих 

подвздошных артерий; IVушивание 

разрезов непрерывным швом. 

I I I 

оперировать больных, пользуясь доступом путем пол­

ной срединной лапаротомии. По вскрытии .брюшной 

полости вся тонкая кишка изолируется либо влажной 

пеленкой, либо помещается в целлофановый пакет и 

отводится вправо и вверх. Сигмовидную кишку отво­

дят влево (рис. 7.83). Рассекают задний листок брю­

шины, пересекают трейтцеву связку и мобилизуют 

дистальную порцию двенадцатиперстной кишки. Аор­

та должна быть выделена по передней и боковым 

поверхностям. Подвздошные артерии также полно­

стью не выделяют и не мобилизуют из-за опасности 

ранения одноименных вен. Пережимают аорту и обе 

подвздошные артерии. Осуществляют продольную 

аортотомию на уровне нижней брыжеечной артерии 

длиной, превышающей в 2 раза диаметр аорты. Лучше 

создать эллипсовидное окно в аорте. Производят 

тщательную тромбэндартерэктомию из аорты. Ана­

стомоз начинают с каудальной части. Иглу вкалывают 

из просвета аорты, что позволяет фиксировать внут­

реннюю оболочку и накладывать выворачивающий 

шов. Проверка анастомоза на герметичность произво­

дится путем снятия зажимов с подвздошных артерий, 

а затем и с аорты. Снятие зажимов с аорты следует 

делать не одномоментно с целью поддержания ста­

бильной гемодинамики. Бранши протеза выводят рет-

роперитонеально на бедра. Они должны идти под 

мочеточниками. Важно не травмировать брыжейку 

сигмовидной кишки. После пережатия бедренных ар­

терий вскрывают продольно общую бедренную арте­

рию, причем разрез должен быть длиной не менее 

2,5—3 см. После тромбэндартерэктомии, если в этом 

есть необходимость, просвет артерии промывают и 

заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с 

гепарином. Перед промыванием обязательно проверя­

ют адекватность ретроградного кровотока. Анастомоз 

осуществляют проленовой нитью 5/0. После пуска 

кровотока и стабилизации гемодинамики производится 

аналогичная операция на противоположной стороне. 

Тщательно ушивают задний листок брюшины и, если 

необходимо, изолируют протез от кишки сальником. 

Раны послойно ушивают наглухо. Необходимо актив­

ное дренирование в области послеоперационной раны. 

При полной окклюзии аорты проксимальный ана­

стомоз целесообразнее накладывать по типу конец в 

конец. При окклюзии бедренной артерии дистальный 

анастомоз также должен выполняться по типу конец в 

682 

конец либо с бедренной артерией, либо с глубокой 

артерией бедра (при непроходимости поверхностной), 

причем данный анастомоз лучше накладывать с пло­

щадкой из стенки бедренной артерии. 

Одностороннее аортобедренное или подвздошно-

бедренное шунтирование или протезирование показано 

при окклюзии общей и наружной подвздошной арте­

рий с проходимыми сосудами контралатеральной сто­

роны. При наличии клинически компенсированного 

стеноза противоположных подвздошных артерий по­

казана двусторонняя реконструкция. 

Тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного 

сегмента выполняют при ограниченной окклюзии 

дистального сегмента аорты или общей подвздошной 

артерии. Абсолютным противопоказанием являются 

аневризматическое расширение данного сегмента и 

кальциноз (рис. 7.84). 

Непрямые реконструктивные операции при окклю-

зиях аортоподвздошного сегмента выполняются при: 

1) тотальном кальцинозе аорты и подвздошных арте­

рий; 2) проксимальном тромбозе аорты, когда ее 

выделение затруднено и представляет определенный 

риск; 3) гнойно-воспалительных процессах в паховой 

области, передней брюшной стенке, брюшной полости 

и забрюшинном пространстве; 4) общих противопока­

заниях к выполнению прямой операции (тяжелый 

сердечный или легочный статус) у больных с ишемией 

нижних конечностей III—IV стадии. Обязательным 

условием является абсолютная интактность артерии 

донора (подключичной или бедренной). Первой обна­

жается бедренная артерия на стороне ишемии для 

выяснения состояния путей оттока и операбельности 

больного. При бедренно-бедренном шунтировании воз­

можны два варианта проведения трансплантата— 

подкожное или более глубокое—в залобковом про­

странстве (пространство Р,етциуса). 

Доступ к подключичной артерии. Подмышечную 

артерию обнажают на протяжении 5 см. После про­

дольной артериотомии (длина разреза 1,5—2 см) вши­

вается протез диаметром 8 мм по типу конец в бок. 

Протез проводится позади вены в туннель между 

большой и малой грудными мышцами в отдельный 

разрез по нижнему краю большой грудной мышцы по 

среднеподмышечной линии и далее подкожно на бедро 

(рис. 7.85). 

Реконструктивные операции при поражениях бед-

ренно-подколенного сегмента. Различают несколько 

типов поражения бедренно-подколенного сегмента: 1) 

сегментарная окклюзия поверхностной бедренной ар­

терии в дистальной части приводящего канала (гунте­

ров канал); 2) сегментарная окклюзия проксимального 

сегмента поверхностной бедренной артерии; 3) окклю­

зия поверхностной бедренной артерии на всем протя­

жении; 4) окклюзия поверхностной бедренной и под­

коленной артерий в проксимальном сегменте послед­

ней, но без поражения бифуркации подколенной арте­

рии; 5) окклюзия поверхностной бедренной и подко­

ленной артерий, включая бифуркацию последней; 6) 

окклюзия поверхностной бедренной артерии и устья 

глубокой артерии бедра; 7) диффузное стенотическое 

поражение бедренных, подколенной артерий и артерий 

голени. 

В большинстве случаев окклюзионные поражения 

бедренно-подколенного сегмента сочетаются со стено-

зирующими поражениями аортоподвздошного сегмен­

та, его извитостью и аневризмами, которые могут 

носить «скрытый» характер, но обязательно должны 

быть выявлены, так как меняют хирургическую так­

тику. Показания к реконструктивной операции в бед-

ренно-подколенной зоне: I) ишемия III—IV стадии и 

выраженная перемежающаяся хромота; 2) ограниче­

ние активности и выполнения профессиональных обя­

занностей; 3) неэффективность проведенной консерва­

тивной терапии. Риск операции невысокий при хоро­

ших анатомо-ангиографических условиях. 

Операция бедренно-подколенного шунтирования мо­

жет быть произведена с помощью аутовены [Шали­

мов А. А. и др., 1979], современных антитромбоген-

ных протезов, гетерогенных трансплантатов, вены 

пуповины. Наиболее распространен метод аутовеноз-

ного шунтирования реверсированным трансплантатом. 

Первым следует накладывать дистальный анастомоз с 

интактным участком подколенной артерии. Прокси­

мальный анастомоз накладывают с бедренной арте­

рией. Обе раны дренируют и экссудат отсасывают. 

Следует помнить некоторые правила: 1) трансплантат 

проводится подкожно; 2) после иссечения аутовены 

она сокращается на  ' А — h часть; 3) длина трансплан­

тата не должна быть избыточной или короткой; в 

норме при сгибании коленного сустава подколенная 

артерия сокращается на 4 см; 4) минимально пригод­

ный диаметр трансплантата из аутовены 4 мм; 5) 

трансплантат следует проводить в тоннеле после 

заполнения аутовены изотоническим раствором хлори­

да натрия с гепарином; 6) адекватность операции 

подтверждают данными флоуметрии и ангиографией 

после завершения анастомозов. 

Показания для пластики глубокой артерии бедра: 

1) окклюзии бедренно-подколенного сегмента на всем 

протяжении с поражением дистального русла; 2) ре­

конструкция аортоподвздошного сегмента при однов­

ременном поражении бедренно-подколенного сегмен­

та, если одномоментная операция невыполнима по 

каким-либо причинам; 3) операции бедренно-

бедренного шунтирования, если имеется одновремен­

ное поражение поверхностной бедренной артерии на 

стороне ишемии, а также при выполнении внеполо-

стной операции при подмышечно-бедренном шунтиро­

вании в аналогичной ситуации. Варианты восстановле­

ния проходимости проксимального сегмента глубокой 

артерии бедра различны и включают в себя

-

 1) 

тромбэндартерэктомию (эверсионную или открытую 

последующей пластикой заплатой), 2) расширение 

ствола артерии аутовенозной заплатой, аутоартериаль-

ным трансплантатом из поверхностной артерии бедра; 

3) резекцию ствола глубокой артерии бедра с замеще­

нием его аутоартерией или аутовеной. Существенным 

недостатком изолированной пластики глубокой арте­

рии бедра является сохранение после операции высо­

кого периферического сопротивления в ее системе, 

что приводит в отдаленные сроки после операции к 

рецидиву ишемии у 60% больных. Только у '/з 

больных после подобных операций ликвидируется 

перемежающаяся хромота. При сочетанных пораже­

ниях аортоподзвдошного и бедренно-подколенного 

сегментов операциями выбора в настоящее время 

следует считать одновременную реконструкцию как 

проксимального, так и дистального блока. 

683 

Результаты операций. Летальность после операций 

составляет 2—13%, а частота ампутаций после рекон­
структивных операций—10% [De Weese G. et al., 

1972]. В сроки до 10 лет проходимость протезов 

сохраняется в аорто-подвздошном сегменте у 80—90% 

больных. Результаты внеполостных операций при 

данной локализации окклюзии хуже: через 3 года 

проходимы 60—70% бедренно-бедренных шунтов и 

64% подмышечно-бедренных шунтов [Kester R. et al., 

1981]. Реконструктивные операции в бедренно-

подколенной зоне свидетельствуют о том, что при 

соблюдении основных правил определения показаний 
и условий операции проходимость аутовенозных 

трансплантатов сохраняется у 80—85% больных через 
3 года после операции [Kester R. et al., 1981]. 

7.10. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ 

КОНЕЧНОСТЕЙ 

Острая недостаточность кровообращения конечно­

стей, как правило, обусловлена острыми тромбозами и 
эмболиями бифуркации аорты и артерий конечностей 
и травматическими повреждениями магистральных 
сосудов. 

7.85. Схематическое изображение этапов (I, II) проведения 

подмышечно-бедренного шунта. 

Iпротез вшит (конец в бок) в подмышечную артерию. В 

подкожной ттчатт проводится тщштШ инстру­

мент дм создания тоннеля; II — а паховой области прота 

должен проходить под наружной косой мышцей живота 

(НКМ) о пану на дедрс. е&е накладмааннп вНОСтОМОЗ с 

бедренной артерией, 

7.10.1. ОСТРЫЕ ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ 

БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ 

КОНЕЧНОСТЕЙ 

В 1856 г. R. Virchov ввел понятие «эмболия» и теоретически 

обосновал эмболическую непроходимость артерий. Вирхов-

ская триада тромбообразования (замедление тока крови, 

изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда и 

повышение свертываемости крови) до сих пор сохраняет свое 

патогенетическое значение. 

В России в 1863 г. появилось сообщение (диссертация) 

И. Ф. Клейна «О тромбозе, эмболии и ихоремии», в котором 

автор рассматривает данную патологию не как механическое 

нарушение кровотока в магистральных сосудах, а как общее 

заболевание. В 1895 г. И. Ф. Сабанеев попытался удалить 

эмбол из бедренной артерии в клинике; к сожалению, 

попытка окончилась неудачно, пришлось ампутировать ко­

нечность. Через 2 года русский хирург Р. Р. Вреден успешно 

осуществил ретроградную эмболэктомию из бифуркации 

аорты через бедренную артерию. В 1936 г. шведский хирург 

Е. Key собрал в литературе материал о 382 эмболэктомиях, 

правда, результаты этих операций были малоутешительны­

ми—выздоровели лишь 22,5% больных, гангрена развилась у 

18,1%, а летальность составила 59,4%. В нашей стране 

наибольшим клиническим материалом по эмболэктомиям 

располагает факультетская хирургическая клиника II ММ И. 

Лучшие результаты лечения удается получить при адекват­

ном сочетании консервативного и хирургического лечения; и 

даже в этой ситуации ампутации по поводу развившейся 

гангрены выполняют у 20% больных, а летальность больных 

достигает 20—35% [Савельев В. С, 1975]. 

684 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  166  167  168  169   ..