Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 167

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  165  166  167  168   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 167

 

 

замедлить скорость продвижения. Снижение темпов 

ходьбы приводит к исчезновению болей, что свиде­

тельствует о функциональной недостаточности колла­

теральной системы. 

Степень В. Больной проходит определенную дистан­

цию до момента появления выраженных болей, вы­

нуждающих его останавливаться и отдыхать до мо­

мента исчезновения болей. Это свидетельствует не 

только о функциональной, но и об анатомической 

недостаточности контралатерального русла. 

Болевой синдром в нижних конечностях может 

провоцироваться форсированной физической нагруз­

кой: быстрой ходьбой, бегом, подъемом в гору или по 

лестнице. Симптом «перемежающейся хромоты» опи­

сал молодой французский студент-ветеринар G. Во-

uley (1831) у лошади, вынужденной при беге перехо­

дить на медленную ходьбу и начинавшей хромать. 

Автор правильно установил причину этой хромоты — 

окклюзию бедренной артерии и применил впервые 

термин «клаудикация» от латинского слова claudica-

ге — хромота. 

При декомпенсации кровообращения возникают бо­

ли в покое. Вначале они возникают при небольшой 

физической нагрузке, затем по ночам, в горизонталь­

ном положении нижних конечностей, сопровождаются 

чувством онемения. Постепенно боли усиливаются, 

пациент вынужден постоянно массировать стопу, 

спать сидя или с опущенной ногой, что вызывает 

венозный стаз, отечность стопы и голени. Эти явления 

сначала играют роль компенсирующего фактора, но в 

дальнейшем усугубляют ишемию. Кожа пальцев сто­

пы в этой стадии болезни имеет мраморный оттенок, 

синюшная, багровая (атония капилляров). Боли объяс­

няются ишемическим или воспалительным (при тром-

бангиите) невритом, изменениями рецепторного аппа­

рата чувствительных Hepeqe. 

Нарастают трофические нарушения кожи: выпаде­

ние волос, появление болезненных трещин, дистрофия 

ногтей, атрофия мышц. В этих условиях минимальная 

травма (механическая или физическая — переохлажде­

ние, гипертермия) приводит к некротическим измене­

ниям пальцев, а затем и стопы. Некроз кожи, как 

правило, осложняется инфекцией, прогрессирующим 

воспалением тканей. Присоединяющийся лимфангиит 

вблизи некротических очагов усиливает ишемию тка­

ней и болевую реакцию. Язвенно-некротический про­

цесс носит вялотекущий характер. Вторичная инфек­

ция и воспаление могут привести к вторичному тром­

бофлебиту, общей интоксикации, быстрому прогресси­

рованию гангренозного процесса. 

Атеросклероз нижних конечностей чаще наблюдает­

ся у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1) в 

возрасте старше 45—50 лет, курящих, ведущих мало­

подвижный образ жизни, имеющих избыточную массу 

тела. Болезнь протекает медленно, одновременно с 

развитием ИБС, артериальной гипертензией, мозговой 

артериальной недостаточностью, эректильной импо­

тенцией. Локализация процесса обычно проксималь­

ная: аортоподвздошный сегмент и бедренные артерии. 

Неспецифическим аортоартериитом мужчины и 

женщины болеют примерно одинаково часто. Возраст 

больных обычно не превышает 40 лет, профессия 

часто связана с влиянием вредных веществ (ксеноби­

отиков), течение процесса волнообразное, в анамнезе 

отмечают синдромы общего воспаления, реакции на 

аллергические факторы. Из сопутствующих болезней 

часто выявляют полиартриты, полиневриты, плеври­

ты, пневмонии, миокардиты. Локализация пораже­

ния— средний сегмент аорты, ее бифуркация и 

подвздошные артерии. Явления перемежающейся хро­

моты всегда симметричны, выражены мало. Часто 

наблюдается асимметрия артериального давления на 

руках и скрытая артериальная гипертония. 

Облитерирующим тромбангиитом болеют только 

мужчины моложе 30 лет, много курившие. В анамнезе 

они отмечают переохлаждение, инфекцию, интоксика­

цию, травму головы, психическую травму. Профессия 

нередко связана с воздействием вредных веществ. 

Течение болезни волнообразное, в анамнезе имеются 

указания на ее связь с аллергическими факторами. Из 

сопутствующих болезней часто имеет место язвенная 

болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Неред­

ко отмечают психические отклонения, наркоманию. 

Часто наблюдаются тромбофлебиты. Процесс локали­

зуется в основном в дистальных артериях стопы и 

голени, поражение, как правило, симметричное. Пере­

межающаяся хромота носит «низкий» характер, рано 

появляется, больные жалуются на судорожные боли 

при ходьбе. 

Диабетические ангиопатии одинаково часто наблю­

даются у лиц обоего пола в возрасте старше 50 лет. 

Течение болезни прогрессирующее, сочетается с ди­

абетом, выражены почечные и глазные симптомы. 

Поражение обычно захватывает дистальные отделы 

артерий, симметричное, прогрессирующее. 

Диагностика. При осмотре нижних конечностей 

больного констатируют симметричность изменений 

окраски кожи, атрофию мышц, трофические рас­

стройства, изменения формы ногтей и выпадение 

волос. Бледность кожных покровов обусловлена спа­

стическим состоянием капилляров. При атонии капил­

ляров кожные покровы принимают багрово-

цианотичную окраску, особенно при диапедезе эритро­

цитов через стенку паретичных капилляров. Функци­

ональные пробы, проводимые при осмотре, позволяют 

оценить состояние кровообращения в конечностях. 

После поднятия ноги под углом 45° при одновремен­

ных сгибательно-разгибательных движениях в голено­

стопных суставах со скоростью одно движение в 

секунду через 5—10 с при ишемии конечностей выяв­

ляется побледнение кожи стоп и голеней. При после­

дующем опускании ноги вниз заполнение подкожных 

вен стопы (которое в норме происходит через 5—7 с) 

запаздывает, а гиперемия кожных покровов держится 

более 3 с. 

Важным диагностическим критерием является бы­

строта появления болевых ощущений при поднятии 

ноги и проведении сгибательно-разгибательных движе­

ний в голеностопном суставе. Если боли появляются 

через 60 с, это свидетельствует о стенозирующем 

поражении магистральных артерий, если через 20 с— 

о диффузном и выраженном поражении. 

В норме при пальцевой компрессии пальцев стопы 

белое пятно после декомпрессии исчезает через 

2—4 ч. Если для этого требуется более длительный 

промежуток времени, это свидетельствует о снижении 

циркуляции в капиллярах. Если при цианотичной 

окраске кожных покровов пальцев стопы компрессия 

677 

7.80. Ангиограмма больного с высокой окклюзией брюшной 

части аорты с одновременным стенотическйм поражением 

устьев обеих почечных артерий. 

не вызывает побледнения, значит имеется выражен­

ная декомпенсация капиллярного кровотока. 

Компрессия тканей позволяет выявить уровень дис-

тальной окклюзии: после проведения тупым предме­

том по передней поверхности ноги дистальнее уровня 

окклюзии артерии остается белая линия. Изучение 

зоны побледнения кожных покровов позволяет вы­

явить участок поражения: при окклюзии передней 

болынеберцовой артерии бледнеют тыл стопы и об­

ласть предплюсны, при окклюзии задней болынебер­

цовой артерии — пяточная область. Симптом мышеч­

ной атрофии сопровождается снижением мышечного 

тонуса, мышечной силы и работоспособности. Сте­

пень атрофии мышц может привести к уменьшению 

периметра голени на 3—5 см. 

Изучение пульсации артерий нижних конечностей 

производится поэтапно: бедренные, подколенные ар­

терии, артерии стопы. При стенозе подвздошных 

артерий в проекции бедренных артерий выявляется 

дрожание. Пульсацию следует определять симметрич­

но. Необходимо помнить, что у 6—24% людей пульса­

ция тыльной артерии стопы может отсутствовать. 

Обязательно сравнивают характер пульсации артерий 

на стопах с пульсацией лучевых артерий. Аускульти-

руют брюшную часть аорты, подвздошные артерии, 

бедренные, сонные, позвоночные, подключичные ар­

терии и нисходящую часть аорты. Обязательно изме­

рение артериального давления на руках и ногах. 

М е т о д ы  ф у н к ц и о н а л ь н о й  д и а г н о с т и к и . 

Электротермометрия уже на ранних стадиях ише­

мии выявляет асимметрию температуры, а также ее 

снижение при физической нагрузке. В норме асиммет­

рия температуры не превышает 1,5° С. Участок ише­

мии хорошо фиксируется с помощью тепловидения, 

улавливающего инфракрасное излучение кожной по­

верхности. С помощью реовазографии фиксируют 

регулярность пульсовых колебаний, реографический 

индекс, реографический коэффициент. В норме реог­

рафический индекс равен 0,8—0,9%, а реографиче­

ский коэффициент—10,5—11%. Артериальная осци-

лография отражает состояние магистрального крово­

тока. Следует оценивать, кроме абсолютной величины 

показателей осциллограммы, показатели симметрич­

ных участков ног. Асимметрия может достигать 4 мм 

в верхней трети голени и 1,5 мм—в нижней трети 

голени. Для определения спастического компонента 

применяется нитроглицериновый тест с повторной 

осциллографией. С помощью капилляроскопии и ка­

пиллярографии можно выявить поражение капиллярно­

го звена системы кровообращения. Оцениваются ин­

декс открытых капилляров (в норме он равен 60%), 

синдром запустевания капилляров, степень реактивно­

сти капилляров на холод и тепло. 

Объемная сфигмография регистрирует пульсовые 

колебания артерий и объем тканей конечностей с 

помощью пневматической манжеты с четырех уров­

ней: средней трети бедра, верхней и средней трети 

голени и стопы. Основные показатели сфигмограммы: 

форма, амплитудный градиент пульса, скорость рас­

пространения пульсовой волны, время анакроты. За 

единицу амплитуды берется показатель сфигмограм­

мы, регистрируемой с плеча. Для определения состо­

яния перферического русла проводится проба с нит­

роглицерином, которая выявляет замедление сосуди­

стой реакции при атерослерозе и ее отсутствие при 

тромбангиите (сосудистая арефлексия). 

Ультразвуковая доплерография на основании аус-

культативной картины и морфологии доплерографиче-

ской волны, а также величины линейной скорости 

кровотока и регионарного артериального давления и 

индекса давления обеспечивает точную топическую 

диагностику окклюзии артерий нижних конечностей. 

При ишемии II степени индекс давления в дистальных 

отделах нижних конечностей составляет 0,59±0,04, 

при ишемии III степени—0,41 ±0,03, при IV — 

0,22±0,06. Определение тканевого кровотока по кли­

ренсу радиоактивного

 ,33

Хе является чрезвычайно 

Т а б л и ц а 7.5. Ангиографические признаки атеросклероза 

и тромбангиита 

Признак 

Поражение аорто-

подвздошного сег­

мента 

Извитость и рас­

ширение прокси­
мальных сегментов 

аорты и подвзош-

ных артерий 

Равномерное су­

жение проксималь­
ных сегментов 

Состояние бедрен­

ных артерий 

Характер окклюзии 
Проходимость ар­

терий голени 
Форма культи 

Коллатерали 

Атеросклероз 

Часто 

» 

Нет 

Неровность конту­

ров, стеноз бифур­

кации 

Сегментарный 

Чаще сохранена 

Булавовидная 
Крупные, прямые 
хорошо развитые 

Тромбангиит 

Редко 

Нет 

Часто 

Равномерное су-
жение 

Диффузный 
Отсутствует 

Коническая 

Мелкие, извитые 

678 

важным, так как его количественные показатели 

(количество крови, протекающее через единицу массы 

ткани) являются одним из главных факторов, опреде­

ляющих степень нарушения кровообращения. В норме 

клиренс

  ш

Х е равен 2,5 мл/(10 г-мин). Особенно ярко 

фиксируются сниженные компенсаторные возможно­

сти тканей при физической нагрузке и реактивной 

гиперемии, когда он должен значительно увеличивать­

ся. 

Для получения полноценной информации целесооб­

разно проведение рентгеноконтрастной аортоартери-

ографии всей брюшной части аорты и артерий нижних 

конечностей, вплоть до стопы. А. В. Покровский и 

А. А. Спиридонова (1982) различают три уровня ок­

клюзии аорты: высокую (на уровне почечных артерий) 

(рис. 7.80), среднюю (проксимальнее устья нижней 

брыжеечной артерии) и нижнюю (дистальнее устья 

нижней брыжеечной артерии). 

Окклюзии магистральных артерий нижних конечно­

стей атеросклеротического характера и вследствие об-

литерирующего тромбангиита имеют различную анги-

ографическую картину, что важно учитывать при 

дифференциальной диагностике этих заболеваний 

(табл. 7.5). 

Развитие метода дигитальной субтракционной анги­

ографии позволит проводить панаортоартериографию 

нижних конечностей, а также тотальную ангиографию, 

что даст возможность выявлять сочетанные поражения 

коронарных и мозговых артерий. 

Последнее обстоятельство играет большую роль в 

определении прогноза болезни и показаний для опера­

ции (рис. 7.81). 

П р о г н о з естественного течения окклюзионных 

процессов в артериях нижних конечностей малобла­

гоприятен. По данным Н. Heine (1972), через несколь­

ко лет после появления первых признаков ишемии 

нижних конечностей 2—3 больных либо умирают, 

либо подлежат хирургическому лечению — ампутации 

конечности. 

П о к а з а н и я к операции в настоящее время значи­

тельно расширены (табл. 7.6). Абсолютным показани-

Т а б л и ц а 7.6. Виды реконструктивных операций при хро­

нической ишемии нижних конечностей 

Вид операции 

Прямые операции 

Непрямые опера­
ции 

Аортоподвздошный 

сегмент 

Высокая резекция 

брюшной аорты с аор-
тобедренным бифур­

кационным протези­
рованием 
Аортоподвздошное 

(аортобедренное) од­

ностороннее или дву­

стороннее бифурка­

ционное протезирова­

ние или шунтирование 

Т р о м б э н д а р т е р э к т о -

мия из аортопод-
вздошного сегмента 

Подключично-бедрен-
ное шунтирование 

Бедренно-подколен-

ный сегмент 

Бедрен но-подко-

ленное шунтиро­

вание 

Тромбэндартерэк-
томия из бедрен­

ных артерий 

Пластика глубокой 

бедренной артерии 

Перекрестное бед-

ренно-бедренное 

шунтирование 

7.81. Дигитальная субтращионная ангиография брюшной 

части аорты и артерий нижних конечностей (а, б) с 
клинической картиной синдрома Лериша. 
Окклюзия обеих наружных подвздошных артерий, стенози-

рование устьев обеих внутренних подвздошных артерий 

(указано стрелками) и проходимые бедренно-подколенные 

сегменты. 

ем являются боли в покое и язвенно-некротическая 

стадия ишемии нижних конечностей, а также выра­

женная перемежающаяся хромота ИВ степени, свиде­

тельствующая об анатомической и функциональной 

недостаточности коллатерального русла. При ишемии 

I—НА и ИБ стадии показаны консервативное лечение 

и наблюдение. Ориентировка на степень выраженно­

сти перемежающейся хромоты по длительности про-

679 

7.82. Схематическое изображение левостороннего бокового 

экстраперитонеального доступа для операций на инфраре-

нальном сегменте брюшной части аорты. 

Iкожный разрез; IIэкстраперитонеально обнажены 

брюшная часть аорты и нижняя брыжеечная артерия 

(НБА); IIIпри расширении доступа к аорте вправо воз­

можно адекватное обнажение левой почечной вены (ЛПВ), 

нижней полой вены и бифуркации брюшной части аорты. В 

верхнем углу раны видны левая почечная вена и жировая 

капсула левой почки (Jill к). 

хождения расстояния без боли 200 м достаточно 

условна и зависит от «юраш жизни, профессии и даже 

характера больного. 

П р о т и в о п о к а з а н и я к  о п е р а ц и и : инфаркт 

миокарда (давностью менее 3 мес), недостаточность 
кровообращения III степени, выраженная легочная 

недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная 
недостаточность. Возраст больных не может служить 
противопоказанием. В ряде случаев можно пересмот­

реть противопоказания в зависимости от общего ста­

туса больных в связи с возможностью проведения 

внеполостных реконструктивных операций. 

Операцию реваскуляризации нижних конечностей 

при окклюзии аортоподвздошного сегмента следует 
начинать с обнажения бедренных артерий с целью их 

ревизии, выяснения характера дистального анастомоза 
и производства интраоперационной артериографии 

дистального отдела. 

При высокой резекции брюшной части аорты наи­

лучшие условия создает левосторонняя торакофрено-
люмботомия в девятом—десятом межреберье. 

Приводим описание операции высокой резекции 

брюшной части аорты с бифуркационным протезиро­
ванием, тромбэндартерэктомией из чревного ствола, 
обеих почечных артерий и супраренального сегмента 

аорты, с протезированием верхней брыжеечной 
артерии. 

Произведена левосторонняя торакофренолюмботомия по 

девятому межреберью с продолжением разреза параректаль-

но вниз. После рассечения диафрагмы выявлена окклюзия 

брюшной части аорты на уровне почечных артерий, пальпа-

l u p l l v НПВаДМШНЫ GjlriUlKIl в  У М Ы  u 6 « u n  l l u ' l v l l l b l i up • uplift и 

чревном стволе. Верхняя Орыжеечная артерия полностью 

окклюзирована. Произведена электроманометрия в чревном 

стволе и в аорте: традиент артериального давления составил 

50 мм рт. ст. Аорта пережата выше уровня чревного ствола и 

пересечена на 2 см дистальнее почечных артерий. Продоль­

ная заднелатеральная аортотомия в краниальном направлении 

до уровня чревного ствола. В просвете аорты — атероматоз и 

старый организованный тромб, устья обеих почечных арте­

рий и чревный ствол стенозированы атеросклеротическими 

бляшками. Выполнена тромбэндартерэктомия из супраинтер-

ренального сегмента аорты, чревного ствола и обеих почеч­

ных артерий. Получен хороший ретроградный кровоток. 

Аортотомический разрез ушит наглухо, зажим перенесен 

дистальнее почечных артерий. Время пережатия аорты выше 

чревного ствола составило 45 мин. При восстановлении 

кровотока наложен косой проксимальный анастомоз бифур­

кационного (длиной 16 мм) протеза с аортой по типу конец в 

конец. Резецирована верхняя брыжеечная артерия на протя­

жении 1,5 см от ее устья и наложен дистальный анастомоз 

(6 мм) протеза с дистальной частью верхней брыжеечной 

артерии по типу конец в конец. Проксимальный конец 

протеза вшит в основную браншу бифуркационного протеза. 

Пущен кровоток по верхней брыжеечной артерии, пережаты 

раздельно бранши бифуркационного протеза. Дренирована 

левая плевральная полость, ушиты диафрагма и торакотом-

ный разрез. Наложены провизорные швы на разрез передней 

брюшной стенки. Больной повернут на спину, обнажены 

бедренные артерии. Бранши протеза выведены забрюшинно 

на бедра и анастомозированы по типу конец в бок с общими 

бедренными артериями. Послеоперационное течение гладкое. 

При средних окклюзиях брюшной части аорты 

оптимален доступ посредством полной срединной лапа-

ротомии или косой внебрюшинный доступ слева. 

680 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  165  166  167  168   ..