Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 166

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  164  165  166  167   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 166

 

 

симптоматикой. Острая левожел уд очковая недоста­

точность характеризуется выраженной одышкой, рит­

мом галопа, симптомами отека легких, кардиомега-

лией. Нарастающая почечная недостаточность сопро­

вождается протеинурией, микро- и макрогематурией, 

цилиндрурией, увеличением содержания азота, моче­

вины и креатинина. 

Диагностика. Важны следующие анамнестические 

данные: 1) развитие стабильной гипертензии у детей и 

подростков; 2) стабилизация и рефрактерность к лече­

нию гипертензии у лиц старше 40 лет, у которых 

заболевание ранее протекало вполне доброкачествен­

но, а гипотензивная терапия была эффективной, появ­

ление признаков перемежающейся хромоты или хро­

нической мозговой недостаточности; 3) связь начала 

гипертензии с беременностью, родами (но без нефро-

патии); 4) связь начала гипертензии с инструменталь­

ными исследованиями или манипуляциями в области 

почек, с операциями на брюшной аорте или почках; 

5) развитие гипертензии после приступа болей в пояс­

нице и гематурии у больных с пороком сердца, 

аритмиями или у больных с постинфарктным кардио­

склерозом и эпизодами эмболии в других артериаль­

ных бассейнах. 

При первичном осмотре больного необходимо изме­

рить артериальное давление на руках и ногах, что 

позволит исключить коарктационный синдром и вы­

явить поражения артерий верхних и нижних конечно­

стей, а также в горизонтальном и вертикальном 

положении. Если в ортостатическом положении оно 

увеличивается, то можно думать о нефроптозе. Необ­

ходимы аускультация поверхностно расположенных 

артерий — сонных, подключичных и бедренных, а так­

же пальпация всех доступных артерий—височных, 

сонных, подмышечных, бедренных, артерий стоп. 

Выслушивание шума в проекции

 t

 почечных артерий и 

брюшной аорты производится в эпигастрии, в лате­

ральных отделах эпигастрия, а также на 2 см выше 

пупка и на ладонь—от срединной линии живота. На 

этапе амбулаторного обследования больного целесооб­

разна оценка результатов анализов мочи (сахар, бе­

лок, осадок, лейкоциты, эритроциты, соли) и анализов 

крови (сахар, гемоглобин, эритроциты, креатинин, 

мочевина, электролиты, холестерин, триглицериды, 

тироксин). Обязательны консультация окулиста и 

электрокардиографический контроль степени гипер­

трофии миокарда, выявление признаков коронарной 

недостаточности. На этапе стационарного специализи­

рованного обследования обязательно определение ак­

тивности ренина в периферической венозной крови, 

уровня катехоламинов в плазме и моче и альдостерона 

в моче. 

В комплекс обязательных предварительных тестов 

включаются следующие методы диагностики: 

1) функциональная урография, позволяющая улавли­

вать при внутривенном введении контрастного веще­

ства даже небольшие изменения функции почек на 

основании уменьшения продольных размеров почек на 

1 — 1,5 см, снижения плотности фазы нефрограммы по 

сравнению с контралатеральной почкой, запаздывания 

времени начального появления фазы урограммы на 

3—4-й минуте, снижения плотности пиелограммы в 

первые минуты и увеличения степени контрастирова­

ния чашечек и лоханок и замедления выведения конт­

растного вещества из почки на 15—20-й минуте иссле­

дования; 2) радиоизотопная ренография, с помощью 

которой можно получить информацию о почечном 

кровотоке, секреции канальцевого эпителия и состо­

яния мочевыводящих путей. При проведении гипотен­

зивной пробы с арфонадом ренография позволяет 

выявить у больных с односторонним стенозом почеч­

ных артерий состояние функции контралатеральной 

почки и прогнозировать результаты операции; 3) ска­

нирование почек, благодаря которому можно получить 

характерное для ишемии генерализованное равномер­

ное уменьшение размеров почки при ровности наруж­

ных контуров; 4) сцинтиграфия почек, которая позво­

ляет, помимо формы, размеров, положения и функци­

онального состояния почек, выявить суммарный эф­

фективный почечный кровоток. При стенозе почечной 

артерии кровоток в среднем составляет 376 мл/мин 

при норме 1226 мл/мин. Сцинтиграфия позволяет так­

же диагностировать аномалии положения почек 

(нефроптоз, нефроторзию), наличие подковообразной 

почки. Радионуклидная ангиография определяет сред­

нее время циркуляции и индекс перфузии (отношение 

активности препарата, поступающего в почку, к сум­

марной активности препарата, поступающего в обе 

почки за определенное время). В норме среднее время 

циркуляции препарата от аорты до почки равно 2 с. 

При стенозе оно в среднем увеличивается в 5 раз; 

6) рентгеноконтрастная ангиография, являющаяся за­

ключительным методом диагностики (рис. 7.76). Боль­

шие перспективы открывает применение субтракцион-

ной ангиографии (рис. 7.77). Для увеличения информа­

тивности ангиографии возможно проведение управля­

емой гипотензии и селективной артериографии с вве­

дением в почку фармакологически вазоактивных пре­

паратов (адреналин, ацетилхолин), а также рентгено-

кинематографии. 

Изучение уровня активности ренина в венозной 

крови почки из периферической вены, взятой 5 раз в 

течение суток (6—10—14—18—22), свидетельствует о 

том, что содержание ренина в крови является пери­

одической функцией. В отличие от гипертонической 

болезни и хронического гломерулонефрита при ВРГ 

показатели активности ренина имеют два пика—в 10 и 

в 22 ч [Арабидзе Г. Г. и др., 1981]. Поэтому в клини­

ческой практике можно заменить катетеризацию по­

чечных вен троекратным определением содержания 

ренина в периферической венозной крови: в 6—10 ч и 

22 ч. Гиперренинная форма ВРГ встречается лишь в 

7з случаев, наряду с этим в клинике наблюдаются 

случаи норморенинной и гипоренинной ВРГ. Ориенти­

руясь на клинические модели ВРГ, следует считать, 

что при модели «две почки—один стеноз» чаще 

можно ожидать гиперренинемию, при модели «две 

почки—два стеноза» — норморенинемию, а при моде­

ли «одна почка—один стеноз» — гипоренинемию. 

Показания к операции. В настоящее время вопрос о 

показаниях к операции при ВРГ в значительной мере 

изменился. Это связано с появлением новых гипотен­

зивных препаратов и внедрением в клиническую прак­

тику метода баллонной дилатации почечных артерий. 

Однако лекарственная терапия, даже достаточно 

успешная, не снимает остроты вопроса, поскольку 

снижение уровня артериального давления при стенозе 

почечной артерии для почки нефизиологично. Оно 

673 

7.76. Ангиограмма больной с атеросклеротической аневриз­

мой инфраренального сегмента брюшной части аорты, 

стенозом правой почечной артерии и подвздошных артерий 

(указано стрелками). 

7.77. Дигитальная субтракционная аортография больной с 

вазоренальной гипертензией. 

Четко фиксируются атеросклеротический стеноз левой 

почечной и тубулярное поражение правой почечной артерий. 

приводит к декомпенсации кровообращения в ней и 

сморщиванию. Таким образом, длительное лекарствен­

ное лечение проводят только в случаях заболевания в 

пожилом возрасте и при системном поражении артери­

ального русла, включая коронарное. Баллонная дила-

тация — метод перспективный, но в настоящее время 

еще трудно предсказать его истинную эффективность. 

Однако этот метод может быть хорошим диагностиче­

ским критерием последующей операции: если после 

адекватной дилатации происходит даже временная 

нормализация артериального давления, можно с уве­

ренностью говорить о прямой зависимости стеноз 

почечной артерии—артериальная гипертензия. 

Противопоказания к операции: двустороннее протя­

женное поражение почечных артерий, сморщивание 

обеих почек, общехирургические противопоказания, 

острый инфаркт миокарда (до 6 мес), инсульт с 

выраженным синдромом неврологического дефицита» 

и терминальная стадия почечной недостаточности. 

Показания к транслюминальной баллонной дилата­

ции стенозов почечных артерий: 1) устойчивая к тера­

пии артериальная гипертензия у больных старше 

60 лет с ангиографически выявленными стенозами 

почечных артерий; 2) факторы риска у больных (сте­

ноз сонных, коронарных артерий, сердечная недоста­

точность, легочная недостаточность); 3) почечная 

недостаточность, обусловленная стенозами почечных 

артерий; 4) рестенозы почечных артерий после их 

реваскуляризации или трансплантации почек; 5) как 

диагностическая процедура для выяснения зависимо­

сти стеноза почечной артерии и артериальной гипер-

тензии. 

Хирургические доступы к почечным артериям. В 

настоящее время используют два наиболее удобных 

доступа: боковую торакофренолюмботомию и средин­

ную лапаротомию. Торакофренолюмботомия показана 

при односторонних поражениях почечных артерий, 

особенно во II—III сегментах, при поражении ветвей 

почечных артерий, при одновременном поражении 

среднего сегмента аорты и висцеральных ветвей. 

Лапаротомия рекомендуется при одновременной ре­

конструкции терминального отдела аорты и одномо­

ментной пластике обеих почечных артерий. 

В настоящее время основными операциями для 

пластики почечных артерий являются: 1) резекция 

артерии с реплантацией в аорту, резекция с анастомо­

зом конец в конец или трансаортальная эндартерэкто-

мия; 2) аутопластика почечных артерий свободными 

трансплантатами или путем спленоренального анасто­

моза слева; 3) пластика синтетическими антитромбо-

генными протезами. 

Реплантация (или реимплантация) почечной артерии 

в аорту может быть проведена не только после 

резекции первого сегмента артерии, но и при резекции 

третьего сегмента при тубулярном поражении всего 

проксимального участка. Главное для успеха опера­

ции— радикальное иссечение пораженного участка ар­

терии. В таких случаях необходима мобилизация 

почки вместе с капсулой. Артерия пересекается косо 

и накладывается широкий косой анастомоз с окном в 

аорте. Следует накладывать анастомоз так, чтобы 

кровоток по артерии был гемодинамически адекват­

ным. Задняя от оператора полуокружность анастомо­

за накладывается «на расстоянии» проленовой нитью 

674 

7.78. Схематическое изображение этапов (IIV) тромбэн-

дартерэктомии из аорты и ее абдоминальных ветвей из 

люкообразного аортотомического разреза. 

Мобилизация брюшной части аорты путем перевязки пояс­

ничных артерий с целью адекватной мобилизации правой 

почечной артерии из левостороннего доступа. 

5/0, и лишь затем после приведения почки к аорте шов 

затягивается и циркулярным обвивным швом заканчи­

вается передняя к оператору стенка анастомоза. Опе­

рация резекции артерии с анастомозом конец в конец 

показана при интактности устья артерии и ее бифурка­

ции. Анастомоз при этом должен быть косым. При 

поражении ветвей почечной артерии можно сделать 

пластику почечной артерии по методу, разработанно­

му в отделении сосудистой хирургии ИССХ 

им. А. Н. Бакулева АМН СССР. 

При двустороннем поражении почечных артерий и 

висцеральных ветвей мы применяем метод ретроаор-

тального выделения правой почечной артерии путем 

левостороннего доступа (разработан в институте) и 

люкообразную аортотомию, позволяющую произво­

дить адекватную тромбэндартерэктомию из аорты и 

всех перечисленных ветвей аорты (рис. 7.78). 

Число нефрэктомий при хирургическом лечении 

вазоренальной гипертензии составляет 16—20%, что 

объясняется либо невозможностью, либо нецелесооб­

разностью пластических операций. 

Результаты операций. За последние годы значитель­

но улучшены результаты операций на почечных арте­

риях. Летальность при изолированных реконструкциях 

почечных артерий равна нулю, при сочетанных рекон­

струкциях (одновременно с брюшной аортой) леталь­

ность, по данным R. Dean и соавт. (1984), составляет 

6%. В кооперативном исследовании отдаленных ре­

зультатов двух учреждений—ВКНЦ и ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР [Шхвацабая И. К., Ара-

бидзе Г. Г., Спиридонов А. А., 1985]—положитель­

ные результаты операций при атеросклерозе наблюда­

лись у 62% больных и 73%—при фибромускулярной 

дисплазии. Дальнейшее совершенствование операций 

зависит от ранней диагностики вазоренальной гипер­

тензии, выявления сопутствующих паренхиматозных и 

нефроангиосклеротических изменений, правильных 

показаний к реконструктивным и органоуносящим 

операциям, а также к адекватной реконструкции по­

чечных артерий. 

7.9. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ 

КОНЕЧНОСТЕЙ 

Клиническая картина хронической ишемии нижних 

конечностей может быть обусловлена как изолирован­

ными, так и сочетанными окклюзиями брюшной части 

аорты, ее бифуркации, подвздошных и бедренных 

артерий, а также артерий голени и стоп. Показатели 

частоты поражения указанных магистральных артерий 

представлены на рис. 7.79. 

Окклюзию бифуркации аорты как причину ишемии ниж­

них конечностей описал в 1814 г. Graham. P. Лериш (R. Le-

riche) в 1923 г. описал, а в 1940 г. детально проанализировал 

7.79. Частота стенозирующих и окклюзирующих пораже­

ний артерий нижних конечностей атеросклеротическим 

процессом. 

Сегменты: Iаортоподвздошный; IIбедренно-

подколенный; IIIартерии голени; IVподвздошно-

бедренный; Vподколенный. 

675 

серию наблюдений за больными молодого возраста, у кото­

рых ряд клинических симптомов был обусловлен окклюзией 

терминальной части аорты. Это заболевание он назвал 

«aortitis terminalis» и обосновал оптимальный метод лече­

ния— резекцию облитерированного сегмента аорты с после­

дующей пластикой. Описанный Р. Леришем симптомоком-

плекс включал пять признаков: 1) нестабильная и неполная 

эрекция; 2) выраженная утомляемость нижних конечностей; 

3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей; 4) от­

сутствие трофических расстройств; 5) бледность голеней и 

стоп даже в вертикальном положении больного. J. Oudot 

(1950) первым осуществил резекцию бифуркации аорты с 

пластикой ее гомогрансплантатом. В 1913 г. W. Jeger описал 

принцип шунтирования при периферических аневризмах, а в 

1948 г. G. Kiinlin воплотил идею аутовенозного шунтирова­

ния при окклюзии бедренной артерии. Первую тромбэндарте-

рэктомию из аортоподвздошного сегмента призвел в 1946 г. 

Y. Dos Santos, В нашей стране пионерами подобных опера­

ций были А. Н. Филатов и соавт. (1958). Первую резекцию 

бифуркации брюшной части аорты с протезированием произ­

вели В. С. Савельев и соавт, в 1960 г. 

Частота. По данным Н. Haimovici (1984), атеросклероз 

артерий нижних конечностей ежегодно выявляется у 1,8 

мужчин и 0,6 женщин (на 1000 обследованных) в возрасте 

45—54 лет, 5,1 и 1,9 соответственно—возрасте 55—64 лет и 

6,3 и 3,8 — в возрасте 65—74 лет. 

Этиология. Основными причинами ишемии нижних конеч­

ностей является атеросклероз (около 90%), неспецифический 

аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, диабетическая 

ангиопатия, постэмболические и травматические окклюзии. 

Реже встречаются врожденные заболевания: гипоплазия 

брюшной части аорты и наружных подвздошных артерий. 

Патологическая анатомия. Чаще всего окклюзия 

возникает в области бифуркации брюшной части 

аорты и общей подвздошной артерии. Проксимальное 

развитие тромбоза приостанавливается на уровне би­

фуркации до тех пор, пока не произойдет резкого 

стенозирования и снижения кровотока по контралате-

ральной подвздошной артерии. Лишь при тромбозе 

противоположной подвздошной артерии создаются ус­

ловия для окклюзии бифуркации брюшной части 

аорты и восходящего тромбоза аорты по мере редук­

ции кровотока в поясничных артериях. Считается, что 

«излюбленная» локализация атеросклероза в области 

бифуркации аорты и подвздошных артерий, а также в 

инфраренальном сегменте брюшной части аорты обус­

ловлена тем, что дистальнее почечных артерий проис­

ходит значительное уменьшение кровотока, а также 

тем, что развивается хроническая травма аортальной и 

артериальной стенок сосудов из-за «систолических 

ударов» о близко расположенные жесткие ткани 

(promontorium), а также в местах разветвлений сосу­

дов при артериальной гипертонии с поражением vasa 

vasorum, ишемией стенки аорты и артерий и дегенера­

тивными изменениями в ней. 

Для тромбангиита в отличие от атеросклероза ха­

рактерен восходящий тип окклюзионного поражения 

от дистальных отделов к более проксимальным. Мор­

фологическая картина характеризуется тромбами в 

просвете сосудов и полинуклеарной инфильтрацией 

стенок артерий и вен, а также околососудистой 

клетчатки. Вокруг тромба обычно выявляются разра­

стания эндотелия и милиарные гранулемы. Макроско­

пически тромбы имеют вид плотного тяжа, далеко 

распространяющегося в коллатеральные ветви. 

Патологическая физиология. При окклюзии маги­

стральной артерии главную роль в компенсации крово­

тока играют мышечные коллатерали, которые долж­

ны не только увеличивать фильтрационную повер­

хность, но и обеспечивать переток крови к более 

дистально расположенным тканям. Ф. Протези (1980) 

считает, что одним из наиболее важных факторов 

прогрессирования ишемического синдрома является 

сокращение объемной скорости кровотока. Обмен 

между капиллярами и клетками происходит только 

при «надкритическом» давлении в магистральных арте­

риях (больше 60 мм рт. ст.). 

При снижении перфузионного давления, способного 

преодолеть периферическое сопротивление, исчезает 

градиент давления между артериальным и венозным 

руслом и нарушается процесс микроциркуляции. При 

снижении перфузионного давления ниже 20—30 мм 

рт. ст. обменные процессы между кровью и тканями 

прекращаются, развивается атония капилляров, в мы­

шечных тканях накапливаются продукты метаболизма 

и развивается ацидоз, что оказывает раздражающее 

действие на нервные окончания и обусловливает боле­

вой симптомокомплекс, а затем и трофические нару­

шения. Просвет большинства капилляров становится 

неровным, с участками облитерации, выявляются ги­

пертрофия эндотелия капилляров, утолщение базаль-

ной мембраны, что нарушает проницаемость сосуди­

стой стенки. Однако нарушения микроциркуляции 

обусловлены не только поражением капиллярного 

русла, но и выраженными нарушениями гидродинами­

ки крови. Снижается деформирующая способность 

эритроцитов. Их жесткость наряду с замедлением 

скорости тока крови приводит к динамической агрега­

ции, увеличению периферического сопротивления, 

уменьшению снабжения тканей кислородом. Компен­

сация местной ишемии за счет усиления анаэробного 

гликолиза, увеличения образования лактата и пирува-

та в сочетании с местными тканевым ацидозом и 

гиперосмолярностью еще больше усиливает жесткость 

мембраны эритроцитов. Таким образом, регионарное 

кровообращение конечностей представляет собой сум­

марную величину, определяемую степенью нарушения 

магистрального, коллатерального кровотока и состо­

янием микроциркуляции. 

Клиника. Клиническая картина ишемии нижних 

конечностей зависит от степени ишемических рас­

стройств. Выделяют 4 стадии процесса: 1) начальных 

проявлений окклюзии (зябкость, чувство похолода­

ния, парестезии, бледность кожных покровов, повы­

шенная потливость); 2) недостаточности кровообра­

щения при функциональной нагрузке конечностей 

(главный симптом — перемежающаяся хромота); 

3) недостаточности кровообращения в покое; 4) яз-

венно-некротических изменений конечностей. Третья 

и четвертая стадии относятся к стадиям декомпенса­

ции кровообращения. Стадию перемежающейся хро­

моты оценивают по степени субъективной выраженно­

сти. 

Степень А. Больной проходит без болей определен­

ную дистанцию, после чего отмечает незначительные 

боли, чаще в икроножных мышцах, но это не ограни­

чивает темпа ходьбы. Больной продолжает ходьбу с 

прежней скоростью, после чего боли самостоятельно 

прекращаются. Это свидетельствует о хорошем разви­

тии коллатеральной системы, компенсирующей метабо­

лические потребности тканей в конечности. 

Степень Б. Больной проходит в определенном темпе 

до появления болей в мышцах, что заставляет его 

676 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  164  165  166  167   ..