Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 163

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  161  162  163  164   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 163

 

 

Наиболее распространенной операцией является 

трансаксиллярная резекция I ребра с резекцией перед­

ней и средней лестничных мышц, артериолизом, фле-

болизом и иссечением фибромускулярных тяжей меж­

ду передней и средней лестничными мышцами. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Больной лежит на боку, ассистент 

поддерживает руку больного в приподнятом положении 

своими руками, сложенными в замок. Время от времени 

необходимо опускать руку больного, чтобы не создавать 

постоянного перерастяжения плечевого сплетения, поэтому 

ручное отведение руки следует предпочесть механической 

фиксации. Поперечный разрез делают в проекции III ребра 

ниже волосяной линии подмышечной впадины между перед­

ними пучками широчайшей мышцы спины и задними пучками 

большой грудной мышцы. Длина разреза у женщин должна 

быть 8—10 см, у мужчин — на  2 — З с м длиннее. Следует 

максимально щадить переднюю ветвь межреберно-плечевых 

нервов, так как ее травма вызывает послеоперационные 

боли, которые длятся несколько недель. После пересечения 

передней лестничной мышцы (рис. 7.68) у места ее прикреп­

ления к I ребру осторожно выделяют подключичную арте­

рию и вену, впереди которой пересекают подключичную 

мышцу и сухожилие. Под контролем пальцев левой руки 

распатором выделяют I ребро. Следует быть максимально 

внимательным, чтобы не повредить плечевое сплетение. 

После отсечения средней лестничной мышцы от задней 

поверхности /з первого ребра пересекают межреберную 

мышцу между I и II ребрами (не повреждая плевры), I ребро 

следует резецировать вместе с надкостницей максимально 

близко к поперечному отростку, чтобы избежать в дальней­

шем сдавления плечевого сплетения на уровне тела I грудно­

го позвонка. Переднюю лестничную мышцу следует макси­

мально натянуть и резецировать. 

Эффективность подобной операции зависит от ряда 

факторов: 1) устойчивый спазм передней и средней 

лестничной мышц устраняется при удалении I ребра; 

2) в поднятом положении руки происходит компрессия 

сосудистого нервного пучка между I ребром и ключи­

цей, если ребро удалено, компрессионный фактор 

ключицы устраняется; 3) при обычной скаленотомии 

лестничная мышца за счет рубцовых тканей может 

вновь прикрепляться к I ребру с естественным рециди-

7.66. Селективные ангиограммы (а, б) больного с окклюзией 

левой подключичной артерии в реберно-ключичном 

пространстве с обильным развитием коллатералей (стрел­

кой указано место тромбоза). 

При проведении пробы на наличие «синдрома лестничной 

мышцы» (б) слева также отмечается более проксимальная 

окклюзия левой подключичной артерии и одновременно 

окклюзия левой позвоночной артерии (указано стрелками). 

I  I I 

7.67. Схематическое изображение этапов (I, II) создания 

левого плечеголовного ствола при окклюзии левой подклю­

чичной артерии. 

Iрасположение левых общей сонной и подключичной арте­

рий; все артерии выделены, сонная артерия пережата, в 

«окно» предполагается имплантировать ствол левой под­

ключичной артерии; IIсоздан «левый плечеголовной 

ствол». 

661 

7.68. Схематическое изображение этапов (IIII) операции 

трансаксилярной резекции первого ребра. 

I анатомическое взаиморасположение элементов сосудис­

то-нервного пучка и костно-мышечного аппарата при выхо­

де из грудной клетки; IIэтап резекции передней лестнич­

ной мышцы; IIIпосле перенесения средней лестничной 

мышцы производится резекция первого ребра. I — артерия; 

2вена; 3реберно-ключичная мышца; 4средняя лес­

тничная мышца; 5передняя лестничная мышца; 6плече­

вое сплетение; 7первое ребро. , т. 

вом заболевания в 60% случаев, при удалении I ребра 

опасность рецидива заболевания исключается; 4) пос­

ле резекции I ребра хирург может видеть весь сосуди­

сто-нервный пучок; визуальный контроль позволяет 

устранить все аномальные фибромускулярные тяжи. 

При сопутствующей спастической артериальной 

недостаточности целесообразно одновременно сделать 

грудную симпатэктомию. В послеоперационном пери­

оде не рекомендуется резко поднимать руку кверху. 

Ее можно поднять только до уровня плеча или вперед, 

чтобы снять напряжение мышц плечевого пояса. 

Результаты операций. У больных с хорошим состо­

янием дистального русла адекватный артериальный 

кровоток восстанавливается в 85% случаев [Gordon R. 

et al., 1984]. Отдаленные тромбозы трансплантатов 

весьма редки, так же как и развитие аневризм 

аутовенозных трансплантатов, что доказано проведе­

нием ангиографии через 10 лет после операций 

[Gross W. et al., 1978]. Показатели выживаемости 

больных с атеросклерозом артерий верхних конечно­

стей аналогичны таковым у больных после операций в 

связи с атеросклерозом нижних конечностей и состав­

ляют, по данным W. Gross и соавт. (1978), 62% в 

течение 5 лет. После декомпрессивных операций, по 

данным R. Devin и соавт. (1976), отличные и хорошие 

результаты отмечаются в отдаленные сроки после 

операции у 88% больных. 

7.7. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ОРГАНОВ 

ПИЩЕВАРЕНИЯ 

Хроническая ишемия органов пищеварения обусловле­

на окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и 

развивается в связи с дефицитом кровотока в том или 

ином сегменте желудочно-кишечного тракта на раз­

личных этапах пищеварения. Она начинается обычно с 

функциональных расстройств и приводит к органиче­

ским изменениям. 

Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому 

предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал 

Despre в 1834 г. Термин «angina abdominalis», сохранившийся 

до наших дней, ввел в клиническую практику G. Bacelli 

(1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной 

артерии (тромбэндартерэктомию) произвели в 1957 г. R. Shaw 

и соавт. (1958). 

Вопрос о терминологии не устоялся до настоящего време­

ни. Известно более 20 терминов, определяющих данный 

симптомокомплекс. Наиболее известными из них являются 

«брюшная ангина», «интестинальная ангина», «мезентериаль-

662 

7.69. Схематическое изображение артериального кровоснаб­

жения толстой кишки в норме. 

I — чревный ствол; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3— 

нижняя брыжеечная артерия; 4 — верхняя артерия прямой 

кишки; 5внутренняя подвздошная артерия. 

7.70. Схематическое изображение кровотока по извитой 

брыжеечной артерии (ИБА) в каудальном направлении (а) 

при окклюзии нижней брыжеечной артерии (НБА) и в 

краниальном направлении (б) при окклюзии верхней брыже­

ечной артерии (ВБА). 

ная артериальная недостаточность», «хроническая ишемия 

кишечника», «абдоминальный ишемический синдром», «вис-

церально-ишемический синдром». Термин «хроническая ише­

мия органов пищеварения», введенный в 1974 г. Г. С. Кро-

товским, наиболее точно отражает суть заболевания. 

Частота. Частота стенозирующих поражений висце­

ральных ветвей брюшной аорты, по данным вскрытий, 

составляет 19,2—70% [Derrick J. et al., 1958; Debray 

Ch. et al., 1961], а по данным ангиографии,—4,1 — 

53,5% [Minister W., 1967; Buchart-Hunsen H. et al., 

1977]. Операции при этой патологии составляют лишь 

2% от числа всех операций на брюшной части аорты и 

ее ветвях [Kieny R., 1973]. Кровоснабжение органов 

пищеварения осуществляется тремя непарными висце­

ральными ветвями брюшной части аорты (рис. 7.69): 

чревным стволом, верхней брыжеечной артерией и 

нижней брыжеечной артерией. Все три указанных 

самостоятельных артериальных бассейна тесно объ­

единены между собой коллатералями. Наиболее важ­

ными из них являются чревно-брыжеечный анастомоз 

и межбрыжеечный анастомоз. Прямой межбрыжееч­

ный анастомоз известен в литературе как дуга Риола-

на, встречающаяся в норме у

 2

/з людей [Moskowitz M. 

et al., 1964] (рис. 7.70). Важным связующим звеном 

верхней и нижней брыжеечных артерий является 

краевая, маргинальная артерия Дрюмонда. В селезе­

ночном углу левая ободочная ветвь средней ободочной 

артерии из системы верхней брыжеечной артерии 

анастомозирует с левой ободочной артерией из систе­

мы нижней брыжеечной артерии. Это так называемая 

точка Гриффита—критический сегмент толстой киш­

ки. У 5% людей кровоснабжение в этой точке разом­

кнуто, что создает предпосылки для ишемии именно 

селезеночного угла толстой кишки при любом сниже­

нии перфузионного давления в системе брыжеечных 

артерий (рис. 7.71). 

Следует различать острую и хроническую ишемию 

органов пищеварения. 

663 

7.71. Схематическое изображение артериального кровоснаб­

жения толстой кишки при окклюзии нижней брыжеечной 

(НБА) и обеих внутренних подвздошных артерий (ПВПА и 

ЛВПА) в условиях разомкнутого кровообращения по марги­

нальной артерии. В данном случае в селезеночном углу 

толстой кишки в так называемой точке Гриффита (т. Г), 

возникает выраженная ишемия стенок кишки, приводящая к 

инфарктам этой зоны. 

Причинами острой ишемии могут быть тромбоз, эмболия, 

травма, лигирование висцеральных артерий, послеоперацион­

ный «синдром обкрадывания» висцерального кровотока при 

реваскуляризации артерий нижних конечностей, спазм или 

разрыв артериол в системе верхней брыжеечной артерии 

после резекции коарктации аорты. Причинами хронической 

ишемии органов пищеварения могут быть органические, 

функциональные и комбинированные изменения. К функци­

ональным нарушениям следует отнести артериоспазм, гипо-

тензии центрального происхождения, гипогликемии, лекар­

ственные заболевания, полицитемии. Органические измене­

ния могут быть обусловлены внеартериальными компресси­

онными факторами (врожденные и приобретенные) и забо­

леваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей. 

Врожденные компрессионные факторы: аномалии отхожде-

ния и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, 

медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплете­

ния. К приобретенным компрессионным факторам относятся 

опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и 

ретроперитонеальный фиброз. Врожденные аномалии разви­

тия висцеральных ветвей: аплазия, гипоплазия артерий или 

самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускуляр-

ная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и геман-

гиомы. Факторами приобретенного характера являются ате­

росклероз, артерииты, расслаивающие аневризмы нисходя­

щей части аорты, травматические артериовенозные свищи и 

аневризмы. 

Патологическая анатомия. Наиболее часто висце­

ральные артерии поражаются атеросклерозом и неспе­
цифическим аортоартериитом. Атеросклеротические 
бляшки, как правило, локализуются в проксимальных 
сегментах артерий. Чаще поражается самая дисталь-

ная артерия—нижняя брыжеечная, реже — чревный 
ствол. При неспецифическом аортоартериите изолиро­
ванных поражений висцеральных ветвей практически 
не бывает, они всегда поражаются вместе со средним 
сегментом аорты. Поражение обычно бывает более 
протяженным. Особого внимания заслуживает экстра-
вазальная компрессия чревного ствола серповидной 
связкой диафрагмы. Аортальное отверстие диафрагмы 

образуется спереди и с боков сухожильными краями 

ножек диафрагмы, которые соединены серповидной 
связкой; сзади располагаются тела позвонков. По 

данным Л. В. Поташова и соавт. (1985), мышечные 

пучки ножек диафрагмы взаимно перекрещиваются и 
располагаются над чревным стволом в несколько 

слоев, образуя угол, открытый книзу от 10° до 90°. 

Сокращение ножек диафрагмы как бы низводит сер­

повидную связку в каудальном направлении и создает 
временную компрессию чревного ствола при физиче­
ской нагрузке или ходьбе; этим объясняется ослабле­

ние болей в положении больного на боку с согнутыми 
коленями (рис. 7.72). 

Патологическая физиология. На долю сосудов орга­

нов брюшной полости приходится около 25% минутно­
го объема крови. Около '/з крови поступает при этом 
по печеночной артерии. Печень, таким образом, полу­
чает крови больше, чем любой другой крупный орган 
абдоминальной полости. Если бы все сосуды брюшной 
полости оказались одновременно расширенными в 
процессе пищеварения, то общий кровоток в них 
составил бы 4—5 л/мин, т. е. весь объем циркулиру­
ющей крови оказался бы в абдоминальном русле. 
Именно поэтому главной особенностью кровообраще­
ния в органах желудочно-кишечного тракта является 
последовательное участие в функциональном напряже­
нии его различных бассейнов [Фолков Б., Нил Э., 

1976]. 

Различают четыре стадии развития хронической 

ишемии органов пищеварения. 

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ 

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 

ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

I. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение; б) ста­

дия микросимптоматики — ишемия в результате функци­

ональной перегрузки органов пищеварения. 

II. Стадия субкомпенсации — ишемия вследствие функци­

ональной нагрузки на органы пищеварения. 

III. Стадия декомпенсации — ишемия функционального покоя 

органов пищеварения. 

IV. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пи­

щеварения: особая популяция язв желудка и двенадцати­

перстной кишки [Поташов Л. В. и др., 1985], энтериты, 

колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой 

кишки. 

Следует отметить, что  с т а д и я  м и к р о с и м п т о ­

м а т и к и является  п о г р а н и ч н о й со стадией суб­

компенсации. В этот период внимательный и деталь­
ный расспрос больного позволяет выявить ряд клини­
ческих признаков ишемии органов пищеварения, ус­
кользающих из поля зрения. Эти жалобы больные 

обычно связывают с «отравлениями», обильным при­
емом пищи и употреблением алкоголя. После погра­

ничной стадии спорадических проявлений абдоминаль­

ных болей или дисфункции кишечника наступает 
стадия субкомпенсации, т. е. стадия постоянных кли-

664 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  161  162  163  164   ..