Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 162

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  160  161  162  163   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 162

 

 

лишь острую ишемию отдельных пальцев, повышен­

ную чувствительность к холоду и изменениям темпе­

ратуры, а также умеренные трофические расстрой­

ства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и 

тромбоз артерий предплечья, острая ишемия верхних 

конечностей, вплоть до гангрены пальцев. Аномалия 

костных и сухожильных образований в межлестнич­

ном и реберно-ключичном пространстве может «суще­

ствовать» и быть асимптомной до момента травмы 

плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, 

воспалительного процесса в области плечевого сплете­

ния. В результате перечисленных предрасполагающих 

факторов происходит мышечный спазм. Врожденная 

фибромускулярная ткань, которая имеет вид «петли», 

«пращи», располагается под плечевым сплетением, 

образуя нижнюю границу межлестничного простран­

ства. При спазме мышц происходит натяжение этих 

фиброзных тяжей и плечевое сплетение и артерия как 

бы подвешиваются на этой «петле», приобретающей 

вид струны. Болевой синдром приводит к еще более 

выраженному спазму; так замыкается порочный круг. 

Клиника. В развитии ишемии верхних конечностей 

выделяют четыре стадии: 

I—стадия компенсации кровообращения, или ста­

дия начальных проявлений окклюзионного заболева­

ния (зябкость, парестезии, повышенная чувствитель­

ность к холоду с вазомоторными реакциями). 

II—стадия относительной компенсации, или ста­

дия недостаточности кровообращения при функци­

ональной нагрузке верхних конечностей (преходящие 

симптомы — похолодание, онемение, чувство быстрой 

усталости и утомляемости в пальцах и кисти, мышцах 

предплечья либо развитие на фоне функциональной 

нагрузки преходящих симптомов вертебробазиллярной 

недостаточности). 

III — стадия недостаточности кровообращения в 

верхней конечности в состоянии покоя (постоянное 

похолодание, боли, онемение пальцев кисти, атрофия 

мышц плечевого пояса, предплечья, снижение мышеч­

ной силы, потеря возможности выполнения тонких 

движений пальцами рук —чувство неловкости в паль­

цах). 

IV—стадия язвенно-некротических изменений в 

верхних конечностях (отечность, синюшность пальцев 

рук, болезненные трещины, участки некрозов в обла­

сти ногтевых фаланг, гангрена пальцев). 

Наиболее ранним симптомом ишемии верхних ко­

нечностей явлются повышенная чувствительность к 

низким температурам воздуха и воды, сопровожда­

ющаяся выраженными вазомоторными реакциями и 

болями в дистальных фалангах пальцев, скованностью 

их движений, неловкостью, гипофункцией при выпол­

нении упражнений и движений. Особенностью ишемии 

верхних конечностей является то, что боли в покое 

наблюдаются реже, чем язвенно-некротические изме­

нения. Это обусловлено достаточным коллатеральным 

кровотоком верхних конечностей в покое и частыми 

микро- и макроэмболиями из проксимальных сегмен­

тов артерий в дистальные вследствие большей под­

вижности верхних конечностей. 

Клиническая картина различных вариантов синдро­

ма компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе 

его из грудной клетки зависит от места компрессии и 

превалирования артериального, венозного или невро­

логического компонента. При самой проксимальной 

компрессии в межлестничном пространстве («скале-

нус-синдром» и «синдром добавочного шейного реб­

ра») неврологическая симптоматика характеризуется в 

основном болевым синдромом. Боли локализуются в 

области шеи и надплечья, иррадиируют по плечевой 

поверхности руки, вплоть до кисти. Характер болей 

разнообразный: ноющие, ломящие, изредка весьма 

интенсивные, носящие каузалгический характер. Ин­

тенсивность болей зависит от движений шеи, головы, 

рук, туловища. Их иррадиация может быть самой 

разнообразной: кзади в лопатку, кпереди в область 

грудной мышцы, к сосцевидному отростку, в затылоч­

ную часть головы. Головные боли носят характер 

мигрени, обычно они не поддаются консервативному 

лечению. Наряду с болевым синдромом наблюдаются 

парестезии. Они носят преходящий характер, ощуща­

ются в основном в кисти, чаще всего в области IV—V 

пальцев. Постепенно появляются онемение, слабость в 

руке, снижаются некоторые функции пальцев, боль­

ные жалуются на быструю утомляемость. Кроме 

того, они отмечают ряд основных признаков компрес­

сии— нарастание симптоматики при любых движени­

ях, сопровождающихся сокращением или напряжени­

ем шейных или плечевых мышц (работа или сон с 

поднятой рукой, поднятие тяжелых предметов, воз­

действие холодного ветра на область шеи и плеча). 

Только при полном физическом и эмоциональном 

покое (релаксация), воздействии горячих компрессов и 

массаже наступает облегчение. Рецидив возникает при 

нормальных движениях. Характерные симптомы — 

ограничение движений рук, головы, шеи, вегетатив­

ные расстройства (гипергидроз кожи рук, их отеч­

ность). Для добавочного шейного ребра характерны 

некоторые внешние конституциональные особенности: 

конусообразная толстая шея, утолщение ее передне-

заднего диаметра, низко опущенные плечи являются 

как бы продолжением шеи. При компрессии сосуди­

сто-нервного пучка в реберно-ключичном простран­

стве чаще наблюдаются отечность и боли в руке. При 

«синдроме малой грудной мышцы» возникают боли и 

парестезии по переднебоковой поверхности грудной 

клетки и в области лопатки, иррадиируют в плечо, 

предплечье, кисть, провоцируются при отведении 

руки. 

Неврологическая симптоматика обычно превалиру­

ет в клинической картине. В поздних стадиях развива­

ется атрофия мягких тканей предплечья и кисти, 

наблюдаются синюшность и влажность кожи кистей, 

трофические расстройства кожи пальцев, что также 

обусловлено раздражением симпатических нервов. 

Диагностика. Диагноз основывается на детальном 

сборе жалоб, анализе характерных факторов, прово­

цирующих обострение, а также на осмотре больного и 

проведении ряда клинических проб. Особенно важны 

неврологические тесты: а) болезненность при перкус­

сии надключичной ямки, парацервикальных мышц и 

трапециевидной мышцы; б) появление выраженной бо­

лезненности и парестезии при надавливании большим 

пальцем руки на область плечевого сплетения; в) сла­

бость при сжатии кисти, слабость трехглавых и 

межкостных мышц предплечья; г) снижение кожной 

чувствительности в области иннервации плечевого 

нерва при нормальной чувствительности кожи в обла-

657 

7.64. Схемы проведения основных провокационных проб. 

а положительная проба при «синдроме передней лестнич­

ной мышцы» слева; б — отрицательная проба при этом же 

синдроме справа; в — положительная проба при «реберно-

ключичном синдроме» справа; г — положительная проба при 

«синдроме малой грудной мышцы» справа. 

сти иннервации лучевого и срединного нервов. Харак­

терен провокационный тест с поднятием рук: больной 

держит плечи под углом 90° в положении отведения и 

наружной ротации и одновременно медленно, но регу­

лярно сжимает и разжимает кисть в течение 3 мин. 

При наличии синдрома компрессии больной рано 

ощущает тяжесть и усталость в руке, боли в трапеци­

евидной мышце и мышцах плеча, потерю силы в 

кисти, парестезии пальцев. Постепенно плечевой пояс 

опускается и рука падает, как плеть (до истечения 

3 мин). Кроме того, при таком положении руки 

больной предъявляет жалобы, характерные для пери­

ода обострения болезни. 

Изучение состояния сосудов заключается в опреде­

лении пульсации артерий на верхних конечностях в 

обычном положении и при проведении специальных 

проб, осмотре ногтей ногтевого ложа, цвета и формы 

пальцев, аускультации ветвей дуги аорты. Артериаль­

ное давление на больной руке снижено на 

20 мм рт. ст. и более, что является признаком стено­

за артериальных сосудов. О недостаточности артери­

ального кровотока свидетельствуют снижение или 

отсутствие пульсации на лучевой артерии. Обычно 

врачи уделяют меньше внимания окклюзиям локтевой 

артерии, пульсация которой не определяется на повер­

хности. Однако существует простой и достаточно 

демонстративный клинический тест для определения 

состояния локтевой артерии: после прижатия луче­

вой артерии пальцем больного просят сжимать и 

разжимать кисть до тех пор, пока кожа не станет 

бледной и не появится ощущение усталости в кисти. 

Двигательные упражнения прекращаются, но компрес­

сию лучевой артерии продолжают. Если локтевая 

артерия проходима, то у больного быстро восстанав­

ливается нормальная окраска кожных покровов кисти. 

Если имеется окклюзия в локтевой артерии, то блед­

ность кожи сохраняется до момента декомпрессии 

лучевой артерии fJuergens J. et al., 1980]. 

Проба Эдсона позволяет выявить компрессию под­

ключичной артерии передней лестничной мышцы: при 

глубоком вдохе, запрокидывании головы и наклоне ее 

в сторону больной руки лестничная мышца напрягает­

ся, что проявляется снижением пульсации на лучевой 

артерии, снижением артериального давления и появле­

нием систолического шума в надключичной области. 

Диагностическая проба для выявления реберно-

ключичного синдрома заключается в следующем: при 

отведении рук и плечевогх) пояса назад, смыкании рук 

658 

сзади в замок или в положении по стоике «смирно» у 

больных появляются болезненность, парестезии, поб-

леднение и ощущение усталости в руке. Аускультатив-

но при этом в подключичной области может фиксиро­

ваться систолический шум. При «синдроме малой 

грудной мышцы» проводят отведение руки вертикаль­

но вверх, что вызывает снижение пульсации на луче­

вой артерии и артериального давления, а также 

появление систолического шума в подмышечной обла­

сти (рис. 7.64). 

Рентгенологическое обследование больного осуще­

ствляется для выявления костных аномалий: апофизо-

мегалии VII шейного позвонка, шейных ребер  I I — 

III—IV степени, переломов ключицы, аномалий ре­

бер. Если ранее костные аномалии идентифицирова­

лись с компрессионным синдромом, то в последние 

годы стало ясно, что отсутствие костных аномалий не 

свидетельствует об отсутствии компрессии, так как 

сдавление плечевого сплетения и магистральных сосу­

дов возможно за счет фибромускулярных тканей. Эти 

аномально расположенные образования может видеть 

только оперирующий хирург, причем только'тогда, 

когда целенаправленно ищет причину компрессии. 

Высокое стояние I ребра определяется на снимках в 

прямой и боковых проекциях. В боковых проекциях 

можно определить, что тело I грудного (и даже II 

грудного) позвонка находится выше уровня ключицы. 

Важными признаками являются также величина дуги I 

ребра в боковой проекции и величина угла ключицы 

по отношению к горизонтальной и фронтальной проек­

циям. 

Функциональные методы исследования важно про­

водить как в обычном положении рук, так и при 

проведении описанных диагностических проб. Инфор­

мативными обычно являются объемная сфигмография 

верхних конечностей, а также ультразвуковая допле-

рография, с помощью кото'рой можно определить 

состояние магистральных сосудов верхних конечно­

стей (рис. 7.65), а также провести картирование паль­

цевых артерий для выявления эмболизации дистально­

го русла. Для диагностики ишемических состояний 

верхних конечностей важными методами являются 

термометрия и термография, а также тепловидение, 

особенно в сочетании с диагностическими пробами. 

Заключительным методом диагностики является 

рентгеноконтрастная ангиография, которая направ­

лена на изучение состояния как проксимального, так и 

дистального русла верхних конечностей. Методом 

выбора является трансфеморальная ангиография по 

Сельдингеру с проведением панаортографии дуги аор­

ты, а затем (по показаниям) селективной артериогра­

фии подключичных артерий. Ангиография позволяет 

выявить уровень окклюзии, наличие ретроградного 

кровотока по позвоночным артериям или признаков 

опосредованного «стил-синдрома», состояние коллате­

рального кровотока, протяженности стенотического 

процесса, а также постстенотические аневризмы под­

ключичных артерий, дистальные блоки артерий. Важ­

ной особенностью ангиографии верхних конечностей 

при наличии компрессионных синдромов является 

проведение артериографии в обычном положении руки 

и при диагностических пробах (рис. 7.66). 

Хирургическое лечение. Показания к хирургическо­

му лечению окклюзии артерий верхних конечностей 

Т а б л и ц а 7.3. Реконструктивные операции при хрониче­
ской ишемии верхних конечностей 

Вид 

операции 

Интратора-

кальные 

Экстратора­

кальные 

Окклюзии подключичной 

артерии 

Пластика плечеголов-
ного ствола (резекция 

с протезированием, 
т р о м б э н д а р т е р э к т о -

мия) 

Пластика подключич­

ной артерии (аорто-
подключичное шунти­
рование, резекция с 
протезированием, 
т р о м б э н д а р т е р э к т о -
мия) 

Резекция подключич­

ной артерии с имплан­

тацией в сонную 
Сон но-под  к л ю ч и ч н о е 

шунтирование 

Сонно-подкрыльцовое 

шунтирование 

Подключично-иодклю-

чичное перекрестное 
шунтирование 

Окклюзии подмышечной, 

плечевой артерий 

и артерий предплечья 

-

Подключично-под мы­

шечное шунтирование 

Подкрыльцовоплечевое 
шунтирование 

Плечелучевое или пле-

челоктевое шунтиро­
вание 

Т р о м б д н д а р т е р э к т о -

мия с аутовенозной 
заплатой 

благодаря внедрению экстраторакальных операций в 

настоящее время расширены. При асимптомном тече­

нии окклюзии или в стадии начальных проявлений 

процесса операция показана только при наличии приз­

наков вертебробазилярной недостаточности, обуслов­

ленной «синдромом обкрадывания». В стадии относи­

тельной компенсации операцию выполняют только в 

случае отсутствия каких-либо осложняющих момен­

тов. 

Реваскуляризация верхних конечностей может быть 

произведена с помощью ряда операций (табл. 7.3). 

Описание принципов реконструкции плечеголовного 

ствола приведено в главе, посвященной хронической 

ишемии головного мозга. Для изолированной резекции 

первой порции левой подключичной артерии оптималь­

ной является экстраторакальная операция импланта­

ции левой подключичной артерии в левую общую 

сонную артерию, т.е. создание левого плечеголовного 

ствола (рис. 7.67). Кожный разрез проводят на 1 см 

выше ключицы и параллельно ей. Проксимальный его 

конец должен заходить за грудиноключично-

сосцевидную мышцу, латеральный—до середины 

ключицы. Обнажают грудиноключично-сосцевидную 

мышцу, пересекают ее ключичную часть, затем обна­

жают и резецируют переднюю лестничную мышцу 

(следует помнить о диафрагмальном нерве). Обнажают 

и выделяют вторую порцию подключичной артерии с 

ее ветвями. В проксимальном углу раны выделяют 

позвоночную артерию на видимом протяжении и 

проксимальный отдел подключичной артерии. Левую 

общую сонную артерию обнажают (используя тот же 

разрез) после отведения латерально грудиноключично-

сосцевидной мышцы. Проксимальный сегмент под­

ключичной артерии пережимают, пересекают и ее 

659 

7.65. Ультразвуковые доплерограммы верхних конечностей 

при окклюзии подключичной (а) и плечевой (б) артерий. 

8 0 ( 0 , 7 2 ) 

культю ушивают непрерывным обвивным швом. Дис-

тальный отрезок подключичной артерии имплантиру­

ют в общую сонную артерию. Пережимают сонную 

артерию для измерения ретроградного давления в ней. 

Если оно не ниже 60 мм. рт. ст., то имплантацию 

подключичной артерии в сонную производят без 

внутреннего шунта. После внутривенного, введения 

5000 ЕД гепарина в латеральной стенке пережатой 

общей сонной артерии выкраивают «окно», куда им­

плантируют подключичную артерию. При необходи­

мости перед этим из устья стенозированной позвоноч­

ной артерии производят эндартерэктомию. 

В тех случаях, когда имеется окклюзия второго 

сегмента подключичной артерии и имплантация невоз­

можна, следует произвести операцию сонно-

подключичного шунтирования аутовеной или проте­

зом. При отсутствии сонной «артерии донора» на 

ипсилатеральной стороне можно сделать операцию 

перекрестного подключично-подключичного шунтиро­

вания или подмышечно-подмышечного шунтирования. 

Шунтирование дистальных артерий верхних конеч­

ностей обычно производится аутовенозным трансплан­

татом, лучшим из которых является подкожная вена 

бедра. В тех случаях, когда этот трансплантат приме­

нить невозможно, используют латеральную подкож­

ную вену другой руки или атромбогенныи протез. 

Трансплантаты обычно проводят по ходу сосудисто-

нервного пучка. Подкожно пересаживают трансплан­

таты реже. Для наложения анастомозов следует ис­

пользовать проленовую нить 6/0. Лучший вид анасто­

моза— конец в бок. 

П о к а з а н и я к  л е ч е н и ю  с и н д р о м а  к о м п р е с ­

сии  с о с у д и с т о - н е р в н о г о  п у ч к а при  в ы х о д е 

из  г р у д н о й  к л е т к и . 

Если симптомы болезни выражены слабо и состоят 

в преходящей парестезии и дискомфорте в руках и 

кистях, больному рекомендуют предохраняться от 

факторов внешней среды, провоцирующих обострение 

болезни. В ряде случаев полезно назначить аналгети-

ки, транквилизаторы и мышечные релаксанты. Более 

раннее выявление синдрома компрессии и своевремен­

но начатое лечение дают больше шансов на его успех. 

Рекомендуется похудеть тучным больным, часто ле­

жать на животе со свисающими по бокам руками. 

Если установлен профессиональный фактор компрес­

сии, целесообразно сменить профессию. Лекарствен­

ное лечение: витамины группы В, прозерин, галанта-

мин, дибазол. Необходим специальный комплекс гим­

настических упражнений. При безуспешности прове­

денного комплекса лечебных мероприятий показано 

хирургическое лечение. Если больной жалуется на 

бессонницу, снижение функции кисти, слабость в 

руке, ограничение профессиональной деятельности, то 

показано хирургическое лечение. 

660 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  160  161  162  163   ..