Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 160

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  158  159  160  161   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 160

 

 

артерий позволяет фиксировать снижение амплитуды 

и запаздывание вершины кривой по сравнению с 

контралатеральными артериями. Реоэнцефалография в 

типичных отведениях позволяет на основании формы 

волны, индекса, наличия асимметрии кровенаполнения, 

скорости кровотока и состояния сосудистого тонуса 

выявить одностороннее поражение внутренней сонной 

артерии. При множественных поражениях ветвей дуги 

аорты на реоэнцефалограмме фиксируется резкое 

снижение волн во всех отведениях, что характеризует 

диффузную ишемию мозга. Электроэнцефалография 

демонстративна при проведении компрессионных проб 

до операции и во время операции. Отсутствие появления 

патологических дельта- и тета-волн при пережатии 

сонной артерии свидетельствует о хорошей компенса­

ции кровотока в исследуемом каротидном бассейне. 

Обратная картина характерна для декомпенсации кол­

латерального кровотока. Необходим во время операции 

внутренний шунт. Выявляется наиболее важная в 

функциональном отношении сторона поражения, что 

определяет показания к операции и его этапы при 

двустороннем стенозировании внутренних сонных арте­

рий. Термография при одностороннем поражении сон­

ных артерий выявляет гипотермию тканей. Ишемизиро-

ванные участки практически не дают инфракрасного 

излучения: на черно-белых термограммах фиксируется 

темный фон, на цветных — синяя гамма. Ультразвуко­

вая доплерография позволяет регистрировать величину 

скорости импульса и направления кровотока в общих 

сонных и над блоковых артериях. Уменьшение кровото­

ка в общей сонной артерии на 30% и более по сравнению 

с контралатеральной свидетельствует о стенозе, а 

отсутствие кровотока—об окклюзии. Основным те­

стом являются компрессионные пробы при фиксации 

направления кровотока в надблоковых артериях. 

В норме кровоток по надблоковой артерии направлен из 

черепа в бассейн наружной сонной артерии. При 

стенозе внутренней сонной артерии он уменьшается, а 

при резком стенозе или окклюзии приобретает ретро­

градное направление. 

При компрессии височных и лицевых артерий эти 

показатели изменяются: при умеренном стенозе внут­

ренней сонной артерии увеличивается антеградный 

кровоток, а при окклюзии ретроградный кровоток 

меняется на антеградный (за счет виллизиева круга и 

глазничного анастомоза). Если при компрессии ветвей 

наружной сонной артерии и окклюзии внутренней 

сонной артерии ретроградный кровоток уменьшается 

или исчезает, можно думать о несостоятельности 

передней соединительной артерии виллизиева круга. 

При компрессии общей сонной артерии появление 

антеградного кровотока с более низкой линейной 

скоростью свидетельствует о нормальной функции 

виллизиева круга. Если кровоток исчезает или стано­

вится ретроградным—виллизиев круг разомкнут, а 

переток крови осуществляется из противоположной 

наружной сонной артерии. Доплерография позволяет 

определять линейную скорость кровотока и его на­

правление. Благодаря этому принципу можно выявить 

лишь гемодинамически значимые стенозы, т. е. более 

50% просвета артерий. 

Объемная скорость кровотока данным методом не 

определяется из-за отсутствия информации о попереч­

ном сечении артерии. 

С помощью метода ультразвуковой ангиографии 

можно увидеть бифуркацию сонной артерии в трех 

проекциях и рассчитать объемные скорости кровото­

ка, а также получить графическое отображение про­

филя скорости каждые 25 м/с. Спектральный анализ 

звука доплерсигнала позволяет выявить стенозы би­

фуркации до 50% просвета сосуда. 

Основным методом диагностики является рентгено-

контрастная ангиография. Методом выбора при син­

дроме дуги аорты является трансфеморальная пункци-

онная ангиография по Сельдингеру (рис. 7.57). При 

поражении цервикального уровня ветвей дуги аорты 

более демонстративна селективная ангиография или 

пункционная каротидная ангиография. Для ангиогра­

фии позвоночных артерий показано селективное вве­

дение контрастного вещества в устье подключичных 

артерий. Прямая пункционная ангиография, как и 

селективная ангиография позвоночных артерий, не 

должна применяться. При получении информации о 

состоянии дистального русла артерий, снабжающих 

кровью головной мозг, особенно важна трактовка 

состояния интракраниальных отделов как каротидно-

го, так и базилярного бассейнов. При окклюзии 

плечеголовного ствола и левой подключичной артерии 

в интраторакальном сегменте необходимо сделать се­

рию ангиограмм для получения информации о харак­

тере и выраженности синдрома «обкрадывания» голов­

ного мозга по позвоночным артериям. Большой инте­

рес для диагностики стенотических процессов ветвей 

дуги аорты представляет метод дигитальной субтрак-

ционной ангиографии, позволяющий выявить с доста­

точной разрешающей способностью даже умеренные 

стенозы и патологическую извитость (рис. 7.58). 

Хирургическое лечение. Применявшиеся ранее мето­

ды прямых реконструктивных операций при «синдро­

ме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стер-

нотомии или торакотомии, в настоящее время сохра­

нили свое значение практически только при рекон­

струкции плечеголовного ствола. Включение антеград­

ного кровотока непосредственно из аорты является 

более оправданным. При поражении других артерий в 

основном выполняются «операции переключения» с 

использованием экстраторакального доступа, что поз­

воляет избежать в большинстве случаев протезирова­

ния. Эти операции могут проводиться у соматически и 

неврологически крайне тяжелых больных, а также у 

больных пожилого возраста. Ранее предполагали, что 

при «операциях переключения» может развиться 

«синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора». 

Однако флоуметрические исследования при импланта­

ции подключичной артерии в сонную показали, что 

снижения кровотока по донорской артерии не наблю­

дается. Единственным условием для успешного исхо­

да подобных операций является полная интактность 

«артерий донора», поскольку, например, стеноз би­

фуркации сонной артерии при операции имплантации в 

нее подключичной артерии вызывает выраженный 

сброс крови в систему артерий верхней конечности, в 

2—3 раза превышающий норму. В связи с этим в 

настоящее время при изолированном поражении левой 

общей сонной артерии и обеих подключичных артерий 

в проксимальном сегменте необходимо использовать 

во время операции экстраторакальный доступ незави­

симо от состояния больных. Целесообразнее рекомен-

649 

7.57. Панартериография дуги аорты у больного с хрониче­

ской мозговой сосудистой недостаточностью, произведен­

ная по методу Сельдингера. 

Видны стеноз плечеголовного ствола, окклюзия обеих под­

ключичных артерий и резкий стеноз устья левой общей 

сонной артерии (указано стрелками). Помимо внутригруд-

ного поражения ветвей дуги аорты имеется поражение 

обеих бифуркаций сонных артерий: стеноз внутренней арте­

рии справа и окклюзия левой внутренней сонной артерии 

(указано стрелками). 

довать операцию прямой имплантации «артерии реци­

пиента» в «артерию донора» по типу конец в бок на 

стороне поражения. 

Таким образом, при изолированных окклюзиях под­

ключичных артерий предпочтительнее их имплантиро­

вать в ипсилатерально расположенную общую сонную 

артерию и, наоборот, при изолированных окклюзиях 

проксимальных сегментов общих сонных артерий — в 

ипсилатерально расположенные подключичные арте­

рии. Основными условиями для осуществления пря­

мых операций имплантаций являются изолированный 

и непротяженный окклюзирующий сегмент поражения 

«артерии реципиента» и полная интактность «артерии 

донора». «Операции переключения» выполняют с уче­

том ряда положений: 1) при наличии адекватных 

«артерий доноров», равнозначных снабжаемому 

кровью бассейну, предпочтение отдается артерии на 

ипсилатеральной стороне; 2) при отсутствии адекват­

ной «артерии донора» на инсилатеральной стороне в 

связи с ее поражением в дистальном отделе это 

поражение корригируют в первую очередь, т. е. «арте­

рия донора» должна быть подготовлена к «операции 

переключения». Эту подготовку можно сделать в 

начале «операции переключения» или одновременно с 

ней, но всегда перед ней; 3) при отсутствии «артерии 

донора» на ипсилатеральной стороне можно сделать 

операцию перекрестного шунтирования. Однако сле­

дует избегать объединения в один бассейн двух 

сонных артерий. В вынужденных ситуациях этот 

вариант операции не исключен. Предпочтительнее для 

реваскуляризации бассейна сонной артерии выбирать 

бассейн подключичной артерии с контралатеральной 

стороны. Для реваскуляризации бассейна подключич­

ной артерии при необходимости перекрестного шунти­

рования лучше выполнить операцию подключично-

подключичного или подмышечно-подмышечного шун­

тирования. 

М е т о д ы  п л а с т и к и  п л е ч е г о л о в н о г о ство­

ла и  л е в о й общей  с о н н о й  а р т е р и и с исполь­

з о в а н и е м  и н т р а т о р а к а л ь н о г о  д о с т у п а . Уни­

версальным хирургическим доступом является средин­

ная стернотомия. Если имеется пролонгированное 

поражение общих сонных артерий, то этот разрез 

продолжают на шею справа или слева перед грудинок-

лючично-сосцевидной мышцей. Необходимо вскры­

вать перикард для широкой экспозиции восходящей 

части аорты. Если бифуркация ствола интактна, то 

при протезировании используют монопротез диамет­

ром 10—12 мм. Аорту пристеночно отжимают по 

перед неправой поверхности. В стенке аорты выкраива­

ют «окно» и в него вшивают кососрезанный протез, 

причем направление протеза должно быть гемодина-

мически адекватным — по ходу кровотока. Протез 

«замачивают» в крови, проверяют герметичность ана­

стомоза, пережимают протез, снимают зажим с аор­

ты. Пересекают плечеголовной ствол. В случае необ­

ходимости производят тромбэндартерэктомию из дис­

тального отдела, проверяют ретроградный кровоток 

7.58. Дигитальная субтракционная ангиография ветвей дуги 

аорты, четко выявляющая стенозирование обеих бифурка­

ций сонных артерий (указано стрелками) и окклюзию левой 

позвоночной артерии. 

650 

7.59. Схематическое изобра­

жение этапов (I, II) резекции 

плечеголовного ствола с про­

тезированием прямым проте­

зом и бифуркационным про­

тезом при поражении бифур­

кации ствола. 

из сонной и подключичной артерии раздельно и 

накладывают дистальный анастомоз протеза с бифур­

кацией ствола. Протез следует проводить под безы­

мянной веной. Пускают ретроградный кровоток и 

проверяют герметичность анастомоза, а также удаля­

ют воздух из протеза. Антеградный кровоток в 

первую очередь направляется в подключичную арте­

рию, а затем в сонную. Аналогично производится 

бифуркационное протезирование правой общей сонной 

и подключичной артерий, а также обеих сонных 

артерий, если подключичная артерия не подлежит 

реконструкции из-за поражения на протяжении. Ди­

аметр основной бранши бифуркационного протеза 

должен быть 14 мм (рис. 7.59). При окклюзии устья 

общей сонной артерии ее пластику можно осуще­

ствить, используя экстраторакальный доступ. 

Положение больного на спине, голова повернута в сторо­

ну, противоположную операции. На расстоянии 1 см и 

параллельно ключице проводится разрез, проксимальный 

конец которого должен заходить за грудиноключично-

сосцевидную мышцу, а латеральный — до середины ключи­

цы. Обнажаются подключичная и общая сонная- артерии на 

протяжении. Общая сонная артерия пересекается, прокси­

мальный ее сегмент прошивается. Проверяется адекватность 

ретроградного кровотока по ней, после чего артерия имплан­

тируется в верхнюю полуокружность подключичной артерии 

дистальнее устья позвоночной артерии. Если натяжение 

артерии достаточно велико, не следует прибегать к операции 

прямой имплантации, а целесообразнее выполнить операцию 

аутовенозного или синтетического шунтирования. При ок­

клюзии внутренней сонной артерии производится реваскуля-

ризация наружной сонной артерии с помощью аутовены или 

протеза, проксимальный сегмент которого имплантируется в 

подключичную артерию. В подобных случаях возможна 

эверсионная тромбэндартерэктомия из ствола общей сонной 

артерии с последующей имплантацией эверсированной арте­

рии в подключичную. 

Среди всех операций на ветвях дуги аорты чаще 

используют каротидную тромбэндартерэктомию из 

бифуркации сонной артерии. В зависимости от этиоло­

гии стеноза можно сформулировать следующие пока­

зания к операции: 1) неровности контуров внутренней 

сонной артерии при наличии ТИА в бассейне поражен­

ной артерии; 2) изъязвленная, по данным ангиогра­

фии, атеросклеротическая бляшка; 3) стеноз внутрен­

ней сонной артерии более 50% ее просвета; 4) стеноз 

внутренней сонной артерии в результате фибромуску-

лярной дисплазии; 5) перегиб (кинкинг) общей или 

внутренней сонной артерии на стороне, где имеются 

неврологические симптомы поражения; 6) выражен­

ный стеноз внутренней сонной артерии у больных с 

«законченным» инсультом и полным восстановлением 

неврологического дефицита. 

При асимптомном течении стеноза внутренней сон­

ной артерии операция показана в следующих случаях: 

1) стеноз более 70% ее просвета при необходимости 

проведения общехирургической операции или опера­

ции на брюшной части аорты и ее ветвях; 2) окклюзия 

контралатеральной внутренней сонной артерии. Эти 

операции проводятся для профилактики инсульта. 

Факторы риска при  к а р о т и д н о й тромбэндар-

т е р э к т о м и и . Общие: стенокардия, инфаркт миокарда дав­

ностью менее 3 мес, артериальная гипертензия более 

180/105 мм. рт. ст, выраженная сердечная недостаточность, 

хронический обструктивный процесс в легких, возраст боль­

ных старше 70 лет, ожирение; неврологические: прогрессиру­

ющий инсульт, инсульт давностью менее 2 нед, частые 

ежедневные ТИА, повторные ишемические инсульты; ангиог-

рафические: стеноз внутренней сонной артерии в области 

сифона, обширное поражение артерии (3 см дистальнее бифур­

кации и 5 см проксимальнее), высоко расположенная бифурка­

ция на уровне II шейного позвонка при короткой и толстой 

шее, мягкий свежий тромб на поверхности изъязвленной 

бляшки, окклюзия контралатеральной внутренней сонной 

артерии и множественные поражения ветвей дуги аорты. 

В зависимости от факторов риска Т. Sundt (1975) 

распределил всех больных с поражением сонных 

артерий в области бифуркации на пять групп: 1) «нев­

рологически стабильные» больные, у которых не 

выявляется каких-либо общесоматических факторов 

риска (в том числе на ангиограммах), имеющих одно­

сторонние или двусторонние стенозы внутренних сон­

ных артерий с изъязвлениями; 2) «неврологически 

стабильные» больные, общесоматическое состояние 

которых хорошее, но имеются выраженные факторы 

риска на ангиограммах; 3) «неврологически стабиль­

ные» больные, у которых имеются или отсутствуют 

общесоматические факторы риска, а также выявляют-

651 

7.60. Схематическое изображение этапов каротидной эн-

дартерэктомии без применения внутреннего шунта (I) и с 

применением внутреннего шунта (II, III). 

Iэтап тщательного удаления циркулярных обрывков сред­

ней оболочки после удаления атеросклеротической бляшки, 

которые могут вызвать ишемический послеоперационный 

инсульт; IIпродольная артериотомия общей сонной ар­

терии с переходом на переднюю поверхность внутренней 

сонной артерии, в просвете сонной артерии виден внутрен­

ний шунт; IIIпод защитой головного мозга от ишемии с 

помощью шунта производится удаление атеросклеротиче­

ской бляшки. 

ся значительные ангиографические изменения; 

4) «неврологические нестабильные* больные при нали­

чии или отсутствии ангиографических признаков фак­

торов риска; 5) «неврологически нестабильные» боль­

ные с выраженными поражениями венечных артерий и 

нестабильной стенокардией. 

В последних двух группах с наибольшей степенью 

риска целесообразно отложить плановую операцию по 

поводу каротидной ишемии на 6 мес, избегать опера­

ций у больных 4-й группы, за исключением тех 

случаев, когда эта операция является операцией по 

жизненным показаниям; тщательно и всесторонне 

обследовать больных, контролировать и устранять 

факторы риска; проводить тщательное мониторирова-

ние больных во время операции; в предоперационном 

периоде обследование обязательно должно включать в 

себя проведение велоэргометрии, сцинтиграфию ми­

окарда, эхокардиографию, изотопную вентрикулогра-

фию и коронарографию. 

Полезно использовать в практической работе следу­

ющий алгоритм: 1) отрицательные данные обследова­

ния состояния венечных артерий позволяют опериро­

вать больного с поражением внутренних сонных арте­

рий; 2) при получении данных, свидетельствующих о 

коронарной и сердечной недостаточности, больного 

следует оперировать, проводя тщательное монитори-

рование с введением внутриаортального баллона, 

контрпульсацию; 3) при умеренном поражении коро­

нарных артерий первый этап операции—каротид-

ная эндартерэктомия на фоне контрпульсации; 4) при 

выраженном поражении коронарных артерий 

вначале осуществляется аортокоронарное шунтиро­

вание. 

При двусторонних поражениях бифуркации сонных 

артерий, когда ТИА наблюдаются на одной стороне, 

операцию выполняют на той стороне, где выявляется 

неврологическая симптоматика. Если на другой сторо­

не стеноз сосуда превышает 50% его просвета, он 

ликвидируется после первой операции, но не ранее 

чем через 15 дней. Двухэтапные операции следует 

предпочитать одноэтапным двусторонним в связи с 

возможными осложнениями: отеком гортани, преходя­

щими парезом подъязычного нерва и отеком мозга, 

тахикардией, артериальной гипертонией, обусловлен­

ными интраоперационной травмой таротидных сплете­

ний. 

М е т о д  к а р о т и д н о й  т р о м б э н д а р т е р э к т о м и и . 

Кожный разрез может быть либо продольным — вдоль гру-

диноключично-сосцевидной мышцы, либо косым «косметиче­

ским» [О'Мага С. et al., 1980]. При продольном разрезе 

проекция бифуркации общей сонной артерии должна нахо­

диться в средней трети разреза, что можно определить на 

боковой ангиограмме по отношению к углу нижней челюсти. 

Задняя поверхность бифуркации не выделяется, что сводит к 

минимуму опасность эмболии и предохраняет от травматиза-

ции верхний гортанный нерв. 

При высоком отхождении наружной и внутренней сонных 

артерий кожный разрез следует заранее продлить вверх по 

направлению к углу нижней челюсти на 2—3 см. Общую 

сонную артерию выделяют на 4—5 см проксимальнее бифур­

кации. На протяжении выделяют наружную сонную артерию 

и ее проксимальные ветви, а также внутреннюю сонную 

артерию дистальнее атеросклеротической бляшки. Бляшку 

пальпируют осторожно из-за опасности эмболии. Если опера­

ция производится без внутреннего шунта, то манипуляции в 

области бифуркации артерии начинают с субадвентициально-

го введения в ее область новокаина или лидокаина с целью 

блокирования патологических рефлексов с каротидного спле­

тения. По возможности дистальнее сначала пережимают 

внутреннюю сонную артерию, затем общую и наружную 

сонные артерии. Артериотомию осуществляют с передней 

стенки общей сонной артерии по направлению к стенке 

внутренней сонной артерии как можно дальше от устья 

наружной сонной артерии, чтобы избежать пересечения 

сонного гломуса. Дистальный конец артериотомического 

разреза должен заканчиваться дистальнее бляшки. Первый 

этап операции — отслоение бляшки в общей, затем в наруж­

ной сонной артерии. После снятия дистального зажима с 

652 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  158  159  160  161   ..