Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 158

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  156  157  158  159   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 158

 

 

7.50. Двухмерная эхокардиограмма 

больного с расслаивающей аневризмой 

восходящей части аорты и аорталь­

ной недостаточностью и ее схема. 

Определяется резкое расширение фиб­

розного кольца аортального клапана и 

восходящей части аорты. Стрелкой 

отмечен отрыв внутренней оболочки 

восходящей части аорты. Ао — аорта; 

ЛПлевое предсердие: ЛЖлевый 

желудочек. 

аорты. При аневризмах II типа нередко отмечаются 

симптомы венозной гипертензии головы, шеи, верхних 

конечностей, связанные со сдавлением верхней полой 

вены. При аневризмах I типа с расслоением дуги 

аорты могут появляться симптомы, связанные с ком­

прессией трахеи, левого бронха (одышка, стридор, 

частые пневмонии) и возвратного нерва (осиплость 

голоса, сухой кашель). 

Диагностика. Типичны острое начало болезни, ука­

зания в анамнезе на артериальную гипертензию, 

имеются внешние признаки болезни Марфана. При 

стандартном ангиологическом осмотре более чем у 

половины больных отмечается асимметрия пульсации 

и уровня артериального давления на верхних и нижних 

конечностях. В ряде случаев пульс не определяется; 

отмечаются признаки острой или хронической ише­

мии. Чаще снижение пульса и давления отмечается на 

левых конечностях. При перкуссии может опреде­

ляться расширение тени средостения вправо или вле­

во. Аускультативно над восходящей частью аорты 

при I—II типе расслоения аорты выслушивается си­

столический шум. Почти у половины таких больных 

отмечаются признаки аортальной недостаточности— 

диастолический шум и снижение уровня диастоличе-

ского артериального давления. В ряде случаев над 

областью сердца выслушивается шум трения перикар­

да. При распространении расслоения на нисходящую 

часть аорты систолический шум может определяться 

сзади в межлопаточной области и паравертебрально 

слева в поясничной области. При этом шум выслуши­

вается над брюшной частью аорты и в области 

эпигастрия. Выявление пульсации сонных артерий и 

систолического шума над ними позволяет определить 

вовлечение в процесс ветвей дуги аорты. Важным для 

постановки диагноза аневризм I и III типа с распро­

странением расслоения на брюшную часть аорты 

является пальпаторное определение ее пульсации, 

которая может быть усилена. Аорта при пальпации 

расширена, мягкая на ощупь, податлива за счет 

увеличения в основном ложного просвета. Могут 

определяться и большие ложные аневризмы брюш­

ной части аорты, обычно неотделимые от реберной 

дуги. 

Результаты электрокардиографии служат в основ­

ном двум целям: установить или исключить острый 

инфаркт миокарда (данный диагноз ставится практиче­

ски у 90% больных с расслоением аорты). Если 

имеются признаки острого инфаркта миокарда, дан­

ные ЭКГ обязательно необходимо сопоставить с 

данными рентгенографии органов грудной клетки, 

поскольку расширение тени восходящей части аорты 

позволяет предположить у больного расслаивающую 

аневризму I—II типа с вовлечением в процесс устьев 

коронарных артерий. Кроме того, признаки острой 

коронарной недостаточности определяют как тактику 

подготовки больного к операции при наличии рассло­

ения аорты, так и ее характер. 

Фонокардиография подтверждает данные аускуль-

тации и позволяет зафиксировать у больного развитие 

аортальной недостаточности. Объемная сфигмография 

и ультразвуковая доплерография позволяют выявить 

«заинтересованность» магистральных артерий конеч­

ностей, уточнить распространенность процесса, осо­

бенности кровоснабжения головного мозга, а также 

вовлечение в процесс расслоения сонных и позвоноч­

ных артерий. 

Большое значение в диагностике расслаивающих 

аневризм грудной части аорты имеет рентгенологиче­

ский метод. Практически у всех больных выявляется 

расширение тени верхнего средостения. Расширение 

восходящей части аорты лучше фиксируется в левой 

косой проекции. В той же проекции хорошо видна и 

тень нисходящей части аорты. Расширение ее тени 

наблюдается, по нашим данным, у 50% больных с I 

типом расслоения и у 100% больных с III типом 

расслоения. При этом отмечаются неровность конту­

ров нисходящей части аорты и деформация ее тени. 

Рентгенологически может выявляться жидкость в 

полости перикарда и в плевральной полости, причем 

даже в хронической стадии процесса. Для уточнения 

диагноза большую роль имеет динамическое рентгено­

логическое исследование. 

Эхокардиография позволяет достаточно четко фик­

сировать двойной просвет восходящей аорты, а также 

состояние аортального клапана и наличие перикарди-

ального выпота при угрожающем разрыве аорты 

(рис. 7.50). 

Высокими информативными возможностями облада­

ет в диагностике расслаивающих аневризм аорты и 

компьютерная томография с одновременным введе­

нием рентгеноконтрастного вещества. Она позволяет 

дифференцировать тромбоз обычной аневризмы груд­

ной части аорты от тромбоза ложного просвета при ее 

расслоении. 

641 

7.51. Аортограмма и ее схема у больного 

с расслаивающей аневризмой восходящей 

части аорты (переднезадняя проекция) и 

ее схема. Катетер находится в истинном 

просвете аорты, который сдавлен и рас­

положен медиально от ложного просве­

та. 

Заключительным методом диагностики является то­

тальная аортография. Ее особенности заключаются в 

том, что при трансфеморальном доступе катетер в 

ряде случаев не попадает в истинный просвет аорты, в 

связи с чем информативность метода значительно 

снижается. В подобных случаях лучше использовать 

трансаксиллярный доступ справа. Цель ангиографиче-

ского исследования — определить точное место прок­

симальной фенестрации, протяженность расслоения, 

«заинтересованность» ветвей аорты и наличие или 

отсутствие дистальной фенестрации. Не все ангиогра-

фические признаки расслоения аорты могут быть 

получены в 100% случаев. Наиболее достоверный 

признак — расширение и деформация тени аорты. Этот 

признак позволяет диагностировать проксимальный 

уровень расслоения и его протяженность. Частым 

признаком (примерно у 75% больных) является однов­

ременное контрастирование истинного и ложного 

просветов аорты. Чаще удается фиксировать ложный 

просвет в нисходящей части аорты. Истинный просвет 

аорты нередко значительно сужен. В 10—15% случаев 

ложный просвет может быть тромбирован, причем 

вероятность тромбоза возрастает в дистальном на­

правлении. Однако наличие в этом сегменте стенози-

рования истинного просвета свидетельствует о тром-

бировании ложного просвета. Истинный лросвет 

обычно носит спиралеобразный ход в нисходящей 

части аорты, что характерно для расслоения. У '/з 

больных при аортографии фиксируется четкая разде­

лительная полоса—отслоенная внутренняя оболоч­

ка— между истинным и ложным просветом. Уровень 

проксимальной фенестрации обычно определяется на­

личием сброса рентгеноконтрастного вещества в резко 

расширенный ложный просвет. В ряде случаев этот 

сброс не удается фиксировать, и по контуру истинно­

го просвета аорты выявляется лишь небольшой де­

фект наполнения. 

Одним из признаков расслоения является отрыв 

ветвей дуги аорты и брюшной части аорты от истин­

ного просвета. Если ветви аорты контрастируются 

одновременно с контрастированием истинного просве­

та, то это свидетельствует об их нормальном отхожде-

нии. Если контрастирование запаздывает или вообще 

отсутствует, следует думать об их отрыве. В подоб­

ных случаях необходимо дополнить исследование 

контрастированием ложного просвета аорты. Во-

первых, это четче позволит определить размеры лож­

ного просвета, степень его тромбоза и, во-вторых, 

выявить проходимость отходящих от ложного просве­

та ветвей аорты. При ангиографии корня аорты 

удается фиксировать регургитацию контрастного ве­

щества из аорты в левый желудочек, что свидетель­

ствует о той или иной степени аортальной недостаточ­

ности. Это осложнение мы обнаружили примерно у 

50% больных с расслоением восходящей части аорты. 

При II типе расслоения аортальная недостаточность 

встречается в 2 раза чаще, чем при I типе (рис. 7.51). 

Е с т е с т в е н н о е  т е ч е н и е расслаивающих анев­

ризм грудной части аорты у 1000 больных проанализи­

ровали М. Wheat и соавт. (1973): 28% больных погибли 

в течение 24 ч, только 10% были живы в течение 

3 мес. Интересным является тот факт, что 80% 

больных, переживших острую и под острую стадии 

болезни, были живы в течение 1—3 лет наблюдения. 

Что касается отдельной группы больных с развитием 

проксимальной фенестрации в восходящей части аор­

ты, то в течение 3 нед погибли все больные. Интерес­

ные в этом отношении данные были представлены в 

1976 г. A. Appelbaum и соавт., которые сравнили две 

группы оперированных и лечившихся консервативно 

больных с расслоением грудной части аорты 

(табл. 7.2). 

Таблица 7.2. Госпитальная летальность больных с раз­

личными типами расслаивающих аневризм грудной части 

аорты после хирургического и консервативного лечения 

Тип 

I—II 

III 

Госпитальная летальность, % 

лечившиеся консер­

вативно 

88 

31,8 

оперированные 

23,5 

36,4 

Авторы сделали вывод об эффективности хирурги­

ческого лечения больных с расслоением аорты I— 

II типа и его неэффективности у больных при III типе 

расслоения аорты. 

Различными были у этих групп больных основные 

причины смерти и при лекарственном лечении. Основ­

ной причиной смерти больных с I—II типом рассло­

ения аорты была тампонада сердца, менее частой 

причиной была окклюзия магистральных ветвей аор­

ты. У больных с III типом расслоения аорты основной 

642 

причиной смерти были кровотечение в левую плев­

ральную полость и почечная недостаточность. Пос­

ледняя развилась не только в результате окклюзии 

почечных артерий из-за расслоения брюшной части 

аорты, но и воздействия проводимой гипотензивной 

терапии. 

М. DeBakey (1965) не выявил существенной раз­

ницы в послеоперационной летальности у больных, 

оперированных в острой и хронической стадиях болез­

ни. Этот факт позволил автору сделать вывод о 

необходимости операции без учета стадии заболева­

ния, что в последующем оказалось верным лишь для 

I—II типа расслоения. 

Хирургическое лечение. В настоящее время при 

остром расслоении грудной части аорты наиболее 

рациональным является дифференцированный подход 

к тактике лечения в зависимости от типа расслоения и 

развития осложнений. По мнению М. Wheat и соавт. 

(1980), лекарственная терапия показана больным с 

различными типами расслоения аорты как начальный 

этап лечения, до момента проведения аортографии и 

обеспечения оперативного лечения. Срочная операция 

необходима при угрожающем разрыве аневризмы, 

прогрессирующем расслоении, выраженной аорталь­

ной недостаточности, при образовании мешковидной 

аневризмы, а также при неэффективности проводимой 

терапии, не снимающей болевого синдрома, и при 

«неуправляемой» гипертензии. Показанием к операции 

является также наличие крови в перикарде или плев­

ральной полости. 

Лекарственная терапия в острой и подострой стади­

ях болезни рекомендуется больным с III типом рас­

слоения аорты, у пациентов с предполагаемым I типом 

расслоения, но при стабильном течении процесса у 

больных с высокими факторами риска (обычно старше 

50 лет), а также в тех случа'ях, когда место фенестра-

ции не удается выявить на аортограмме и при отсут­

ствии контрастирования ложного канала. Следует 

также придерживаться консервативного метода лече­

ния при ее эффективности у больных, у которых с 

момента расслоения прошло более 14 дней. Основной 

целью лекарственной терапии являются предотвраще­

ние прогрессирования расслоения аорты и нормализа­

ция гемодинамики и гомеостаза. Для этого проводится 

управляемая гипотензия с помощью арфонада, гигро-

ния, натрия нитропруссида, индерала, обзидана, кап-

топрила. Необходимы постоянный контроль за уров­

нем артериального давления, диуреза, мониторирова-

ние ЭКГ. Каждые 12 ч проводится рентгенологиче­

ский контроль грудной клетки с целью выявления 

динамики размеров аневризмы и наличия жидкости в 

плевральных полостях и перикарде. Как показывает 

опыт, риск операций, производимых в хронической 

стадии процесса при стабилизации гемодинамики и 

гомеостаза, а также вследствие укрепления наружных 

слоев аорты в сегменте расслоения, значительно 

уменьшается, чем в острой и подострой стадиях. 

Тем не менее хирургическое лечение показано 

больным с I—II типом расслоения сразу же после 

стабилизации гомеостаза в связи с непредсказуемым 

развитием осложнений. Помимо указанных признаков 

угрожающих осложнений, важным симптомом для 

решения вопроса о срочной операции являются сим­

птомы острой окклюзии ветвей аорты, снабжающих 

кровью жизненно важные органы (мозг, почки, висце­

ральные органы). При угрозе разрыва аорты операция 

показана по витальным показаниям. Для больных с 

III типом расслоения операцию чаще следует произво­

дить в хронической стадии процесса, преимуществен­

но у больных не старше 50 лет, при аневризме только 

грудной части аорты либо мешковидных аневризмах 

брюшной части аорты, сочетающихся с болевым 

синдромом, при синдроме хронической ишемии орга­

нов пищеварения, вазоренальной гипертензии и ише­

мии нижних конечностей. При тяжелых сопутству­

ющих заболеваниях у больных пожилого возраста 

следует предпочесть лекарственную терапию, если 

она эффективна. 

Техника операций при расслаивающих аневризмах 

I — II типа аналогична таковой при обычных аневризмах 

восходящей части аорты. При наличии расслоения аорты 

швы накладывают так, чтобы ликвидировать ложный прос­

вет в ее стенке. Операции направлены на устранение прокси­

мальной фенестрации в аорте. При развитии острой аорталь­

ной недостаточности восходящую часть аорты протезируют 

с помощью специального «кондуита», содержащего протез 

клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анасто­

моза можно использовать специальный клей, заливаемый 

между расслоенными слоями аортальной стенки. 

При расслоении аорты I типа, симптомах ишемии 

мозга вследствие окклюзии ветвей дуги аорты показа­

но одновременное протезирование восходящей части 

аорты и ее дуги с имплантацией брахиоцефальных 

сосудов в протез или их протезирование. При симпто­

мах, характерных для расслоения брюшной части 

аорты и ее ветвей, не исчезающих и даже усугубля­

ющихся после устранения проксимальной фенестра­

ции расслоения, вторым этапом показана операция на 

брюшной части аорты и ее ветвях. Второй этап 

операции направлен обычно на резекцию больших 

ложных аневризм брюшной части аорты, а также на 

реваскуляризацию почек, органов брюшной полости и 

нижних конечностей. 

При расслаивающих аневризмах III типа устранение 

только проксимальной фенестрации в аорте с протези­

рованием грудной части аорты следует считать ради­

кальной при ограниченном участке расслоения, не 

переходящем на брюшную часть аорты. Если рассло­

ение распространяется на брюшную часть аорты, то 

устранение ложного просвета при протезировании 

грудной части аорты приводит часто к ишемии почек 

вследствие редукции кровотока по ложному просвету, 

от которого чаще отходит левая почечная артерия. 

Современная тактика при подобных операциях должна 

заключаться в одномоментной реконструкции всей 

нисходящей части аорты и ее магистральных ветвей. 

Метод операции при этом по доступу к аорте и 

условиям ее проведения практически не отличается от 

такового при аневризме грудной и брюшной частей 

аорты, но требует некоторой детализации. В грудной 

части аорты межреберные артерии обычно не вовлече­

ны в процесс расслоения, так как ложный просвет 

аорты расположен по переднелатеральной стенке аор­

ты. В брюшной части аорты ложный просвет в 85% 

случаев располагается слева. Именно поэтому левая 

почечная артерия значительно чаще отходит от лож­

ного просвета аорты, чем правая. Устья висцеральных 

артерий могут быть вовлечены в процесс расслоения, 

но чаще отходят от истинного просвета. Они обычно 

643 

7.52. Схематическое изображение эта­

пов (IIII) одномоментной резекции 

аневризмы III типа по Де Бейки по 

методу Крауфорда. 

I — продольная аортотомия: наложен 

проксимальный анастомоз протеза с 

грудной частью аорты, в широкое ок­

но по задней стенке протеза на единой 

площадке имплантируются устья 

межреберных и поясничных артерий; 

IIна единой площадке имплантиру­

ются в протез близко расположенные 

висцеральные ветви и почечные арте­

рии; IIIдистальный анастомоз в 

данном случае накладывается с бифур­

кационным протезом с общими 

подвздошными артериями, так как 

расслоение аорты распространилось 

на бифуркацию брюшной части аорты. 

расположены близко друг к другу и поэтому могут 

быть имплантированы в протез на одной площадке. 

Аорту пережимают и рассекают в продольном направле­

нии. Внутреннюю оболочку между истинным и ложным 

просветом иссекают на всем протяжении. Площадку с 

межреберными артериями вшивают в окно протеза по задней 

его поверхности. По описанному методу на площадке им­

плантируют ветви брюшной части аорты. Отдельно вшивают 

на площадке устье левой почечной артерии. В случаях 

острого расслоения в связи со слабостью стенок аорты 

производится устранение проксимальной фенестрации аорты 

(рис. 7.52). 

Учитывая, что кровоснабжение спинного мозга в 

основном осуществляется через артерию Адамкевича, 

которая чаще всего расположена на уровне X—XI 
грудного позвонка, можно использовать несколько 

видоизмененный метод сохранения кровотока по спин­

номозговым ветвям. Четыре — пять пар верхних меж­

реберных артерий можно перевязать. Из площадки 

нижнего сегмента грудной части аорты с устьями 

межреберных артерий на уровне VIII—XII грудных 
позвонков создается слепой канал, открытый в прос­
вет аорты. Именно в этом месте накладывается 

дистальный анастомоз протеза с аортой (рис. 7.53) 

[Guilmet D. et al., 1968]. В тех случаях, когда винтооб­

разный ход расслоения грудной аорты выглядит таким 
образом, что нижние межреберные и верхние пояснич­
ные артерии, а также чревный ствол и верхняя 

брыжеечная артерия отходят от истинного просвета 

аорты, радикальную коррекцию расслаивающей анев­
ризмы грудной и брюшной частей аорты производят 
одномоментно. При этом можно раздельно протезиро­
вать грудную часть аорты с целью ликвидации ложно­

го просвета и проксимальной фенестрации, а затем 

произвести резекцию аневризмы брюшной части с 
протезированием и реваскуляризацией почек. 

Больной Л., 33 лет, поступил в институт с жалобами на 

умеренные боли в межлопаточной области и в животе, 

наличие громадного пульсирующего образования в животе. 

После умеренной физической нагрузки появились сильней­

шие острые боли в межлопаточной области. Больной госпи­

тализирован с диагнозом инфаркта миокарда. Объективно 

при поступлении: больной астеничного телосложения, отме­

чаются арахнодактилия, подвывих хрусталика. АД 110/60 мм 

рт. ст. В брюшной полости пальпируется опухолевидное 

образование, болезненное, пульсирующее, размером 

20x15 см, над которым выслушивается систолический шум. 

На сцинтиграмме почек — значительное снижение функции 

левой почки. На аортограмме видна аневризма восходящей 

части аорты, расслаивающая аневризма ШВ типа по Робиче-

ку с отрывом устья левой почечной артерии. Диагноз: 

болезнь Марфана, аневризма восходящей части аорты с 

аортальной недостаточностью, расслаивающая аневризма 

нисходящей части аорты с отрывом устья левой почечной 

артерии (рис. 7.54). 

11 декабря 1985 г. в условиях общей гипотермии (29° С) 

произведена радикальная ликвидация расслаивающей анев­

ризмы грудобрюшной части аорты. Произведена торакофре-

644 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  156  157  158  159   ..