Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 156

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  154  155  156  157   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 156

 

 

наложенного анастомоза с аортой и по описанному методу 

накладывают дистальный анастомоз протеза с аортой. Сни­

мают зажимы с подвздошных артерий, протез заполняют 

кровью, проверяют герметичность дистального анастомоза, 

вытесняют воздух из протеза, после чего постепенно под 

контролем артериального давления приоткрывают централь­

ный зажим с аорты. Для профилактики снижения артериаль­

ного давления протез сначала отжимают на

 2

/з диаметра, 

затем после стабилизации давления — на '/з и лишь после 

этого полностью пускают кровь по протезу. При необходи­

мости имплантации нижней брыжеечной артерии протез 

пристеночно отжимают и артерию имплантируют по методу 

Карреля в «окно» в протезе округлой формы. Используют 

проленовую нить 4/0—5/0. После пуска кровотока по нижней 

брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка уши­

вают над протезом, изолируя его от кишечника. При 

поражении общих подвздошных артерий и при интактности 

наружных подвздошных артерий производится интраабдоми-

нальное бифуркационное протезирование. При поражении 

подвздошных артерий операцию следует начинать с обнаже­

ния бедренных артерий для решения вопроса о возможности 

реваскуляризации нижних конечностей ниже пупартовой 

связки. 

Метод  р е з е к ц и и  а н е в р и з м ы  с у п р а р е н а л ь н о й 

л о к а л и з а ц и и с  п р о т е з и р о в а н и е м . При изолирован­

ном сегментарном поражении поддиафрагмального отдела 

брюшной части аорты без вовлечения в процесс ее нижне­

грудного отдела и с вовлечением висцеральных ветвей 

используют доступ по девятому межреберью (левосторонняя 

торакофренолюмботомия). После рассечения диафрагмы в 

области аортального канала выделяют нижнегрудной, инфра-

ренальный сегменты аорты, чревный ствол, верхнюю брыже­

ечную и левую почечную артерии. С целью уменьшения 

кровопотери перевязывают левые поясничные артерии в зоне 

аневризмы. После пережатия аорты выше чревного ствола и 

ниже почечных артерий аневризматический мешок вскрыва­

ют продольно и широко. У верхней и нижней границ мешка 

стенки аневризмы пересекают поперечно, оставляя заднепра-

вую поверхность аорты. В устье правой почечной артерии 

вводят катетер Фогарти для остановки ретроградного крово­

течения. Висцеральные ветви и левую почечную артерию 

пережимают зажимами. Устья межреберных и поясничных 

артерий ушивают изнутри. Протезирование аорты произво­

дится внутримешковым способом протезом диаметром 20— 

22 мм. При близком расположении устья висцеральных 

ветвей их и правую почечную артерию имплантируют в 

«окно» в протезе на единой площадке. При одновременном 

стенозировании устьев ветвей производят тромбоэндартерэк-

томию. Если ветви находятся на значительном расстоянии 

друг от друга, их также имплантируют в протез, но отдельно 

на площадках по методу Карреля. После предварительной 

проверки анастомозов на герметичность постепенно произво­

дят пуск кровотока по протезу. Если супраренальная анев­

ризма диффузно захватывает весь терминальный отдел аор­

ты, хирургический доступ расширяют за счет продления 

кожного разреза по параректальной линии практически до 

лобковой области. 

При интактности бифуркации осуществляют прямое или 

бифуркационное протезирование аорты. 

Результаты операций. Еще 15—20 лет назад леталь­

ность после операций по поводу инфраренальных 
неосложненных аневризм брюшной части аорты была 

10% [De Bakey M. et al., 1964; May A. et al., 1968; 

Couch N. et al., 1970]. К 1976 г. она снизилась до 
3—5% [Mannick J., 1978]. Нельзя полностью согла­

ситься с мнением А. В. Покровского (1979), что опе­
рированные больные практически живут так же долго, 
как все люди их возраста. Это не совсем так. 
Приводим средние показатели выживаемости в тече­
ние 5 лет трех групп наблюдавшихся в 7 крупнейших 
центрах США лиц одного возраста: здоровых больных 
с аневризмами брюшной части аорты, лечившихся 
консервативно и оперированных [Bernstein E. et al., 

1978] (табл. 7.1). 

7.44. Радионуклидная ангиограмма больного с аневризмой 

инфраренального отдела брюшной части аорты до опера­

ции (а) и после нее (б). На послеоперационной ангиограмме 

видны проходимые почечные артерии, протез и обе 

подвздошные артерии. 

Следует, однако, отметить явные преимущества 

хирургического метода лечения аневризм брюшной 
части аорты перед консервативным (рис. 7.44). Госпи­

тальная летальность при хирургическом лечении со­

ставляет 5.4%. 

К л и н и к а  о с л о ж н е н н ы х  ф о р м  а н е в р и з м 

б р ю ш н о й  ч а с т и  а о р т ы . Аневризмы брюшной 
части аорты — болезнь постоянно прогрессирующая. 

633 

Т а б л и ц а 7.1. Выживаемость (в процентах) трех групп лиц 

одного возраста 

Группа наблюдавшихся 

Здоровые 
Больные с аневризмами брюш­

ной части аорты, лечившиеся 

консервативно 

Больные, оперированные по по­

воду аневризм брюшной части 

аорты 

Показатели 

средний 

81 

29 

51 

минимальный и 

максимальный 

— 

17—36 

47—58 

Однако существуют различные мнения относительно 

темпов увеличения размеров аневризм и наступления 

разрывов. Какой размер аневризм следует считать 

опасным с точки зрения разрыва? Этот вопрос носит 

риторический характер, поскольку известны случаи 

разрывов асимптомных аневризм диаметром не более 

4 см. Принято, однако, считать, что частота разрывов 

аневризм брюшной части аорты следующим образом 

увеличивается в зависимости от ее диаметра: при 

диаметре аневризмы менее 5 см средн-яя частота раз­

рывов равна 5%, менее 6 см—16%; 7 см и более—76% 

[Berstein E. et al., 1978]. Эти авторы в группе больных 

(49 человек) с аневризмами брюшной части аорты 

диаметром 3 см провели динамическое наблюдение с 

помощью ^-сканирования каждые 3 мес на протяже­

нии ряда лет. Больных не оперировали из-за высокой 

степени риска. Оказалось, что в среднем диаметр 

аневризм увеличивался ежегодно на 4 мм. Следова­

тельно, диаметр аневризм через 7,5 года должен уве­

личиться до опасных границ—6—7 см. Однако на­

блюдались и совершенно непредсказуемые быстрые 

темпы увеличения аневризм, что требовало срочных 

операций. Эти данные свидетельствуют о необходимо­

сти «агрессивного» подхода в отношении больных с 

данным диагнозом. J. Bergan и соавт. (1980) считают, 

что больной с аневризмой диаметром до 6 см имеет 

75% шансов выжить без операции в течение 1 года и 

50% — в течение 5 лет. Это положение резко меняется 

у больных, имеющих диаметр аневризмы свыше 6 см. 

Они имеют 50% шансов выжить в течение года и 

только 6% — в течение 5 лет. 

Разрыв аневризматического мешка с кровотечением 

в брюшную полость, забрюшинное пространство или 

близлежащие органы—закономерная заключительная 

стадия развития каждого аневризматического процес­

са, если другие причины не приведут ранее больного к 

смерти. Выше было отмечено, что при операциях, 

сделанных в плановом порядке, летальность составля­

ет менее 5%. Однако летальность больных после 

операций по поводу разорвавшихся аневризм высокая 

и до настоящего времени (30—70%). Поэтому для 

улучшения результатов операций при аневризмах 

брюшной части аорты возможны следующие меры: 

1) производство операций в бессимптомной или моно-

симптомной стадиях болезни (пульсирующее образо­

вание в животе), после соответствующей подготовки и 

тщательного всестороннего обследования больных; 

2) квалифицированный ранний диагноз разрыва анев­

ризм брюшной части аорты и правильные организаци­

онные мероприятия, направленные на своевременное 

поступление больного в специализированный стаци­

онар; 3) квалифицированная анестезиологическая, хи­

рургическая и послеоперационная реаниматологиче­

ская помощь. 

До настоящего времени значительная часть больных 

погибают дома или в стационарах разного профиля от 

недиагностированного разрыва аневризм брюшной ча­

сти аорты. Такие больные могут быть ошибочно 

госпитализированы в терапевтические и кардиологиче­

ские отделения, а также в отделения интенсивной 

терапии с диагнозом «абдоминальная форма инфаркта 

миокарда», или «кардиогенный шок»; 50% больных 

оперируют в общих хирургических стационарах по 

поводу «тромбоза мезентериальных сосудов», «остро­

го панкреатита», «перфорации язв желудка». Часть 

больных поступают в урологические отделения с 

диагнозом: «паранефрит», «почечная колика» и даже в 

ортопедические и неврологические стационары с диаг­

нозом «ущемление межпозвонкового диска» [Stephen­

son Н. et al., 1977]. В то же время существует одно 

принципиальное положение: моментальная смерть при 

разрыве аневризм брюшной части аорты — крайне 

редкое явление. У хирурга всегда есть время для 

оказания больному ургентной квалифицированной хи­

рургической помощи. Темпы развития сосудистой 

катастрофы обусловлены анатомическими особенно­

стями органа: локализацией кровоизлияния, величиной 

разрыва, уровнем артериального давления, показате­

лями свертывающей системы крови, общим состояни­

ем больного и его компенсаторными возможностями. 

За исключением очень остро протекающего разрыва 

аневризмы в брюшную полость в течение данного 

ургентного состояния, следует выделять период вре­

менной стабилизации процесса, который в зависимо­

сти от ряда перечисленных причин имеет различную 

продолжительность [Углов Ф. Г. и др., 1970]. Стаби­

лизация состояния обычно обусловлена прекращением 

кровотечения вследствие тромбоза, артериальной ги-

потензией, тампонадой места разрыва стенки аорты. 

По данным Н. Shumacker (1977), шок возникает в 

каждом случае разрыва аневризмы брюшной части 

аорты, но выраженность его может быть различной: 

тяжелый (артериальное давление менее 65 мм рт. ст.) 

наблюдается у 50% больных, средней тяжести—у 

20% больных. У 30% больных протекает сравнительно 

легко. 

Среди осложненных форм аневризм брюшной части 

аорты следует различать: неполный разрывнадрыв, 

вернее расслоение, стенки аневризмы брюшной части 

аорты с образованием субадвентициальной гематомы, 

иногда с дистальной фенестрацией в области бифурка­

ции и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшин­

ное пространство, свободную брюшную полость, орга­

ны желудочно-кишечного тракта и в систему нижней 

полой вены. 

Клиническая картина надрыва стенки аневризмы 

характеризуется появлением острых резких болей в 

животе или поясничной области, но без коллапса и 

анемии. Умеренная гипотензия и тахикардия обычно 

обусловлены болевым фактором. Одновременно, если 

больной наблюдался в динамике, отмечаются увеличе­

ние размеров аневризмы, усиление ее пульсации, 

изменение конфигурации пульсирующего образования. 

В ряде случаев можно отметить, что местами стенка 

пульсирующего образования более податлива и как бы 

634 

пролабирует вследствие образования дочерних тонко­

стенных аневризм. Боли требуют введения аналгети-

ков и наркотиков. Надрыв может принять хрониче­

ское течение при условии достаточно прочных наруж­

ных слоев стенки аневризматического мешка. На 

операции в таких случаях по заднебоковым стенкам 

обычно выявляются места разрывов внутренней обо­

лочки с заполненными тромбами полостями «дочерних 

аневризм». В острых случаях отмечается инфильтра­

ция стенок аневризмы, иногда полное отсутствие 

задней стенки аорты, которую заменяют узурирован-

ные тела поясничных позвонков. 

О с о б е н н о с т и  к л и н и ч е с к о й  к а р т и н ы раз­

р ы в о в  а н е в р и з м  б р ю ш н о й  ч а с т и  а о р т ы раз­

личной  л о к а л и з а ц и и . Разрыв аневризмы в сво­

бодную брюшную полость — самый острый и самый 

трагический вариант разрыва, так как кровотечение 

идет быстрыми темпами, эффект тампонады не возни­

кает. Такой разрыв встречается в 10—14,4% всех 

случаев разрывов [Darling R., 1970; Stephenson H. 

et al., 1977]. В клинической картине преобладают 

острые боли по всему животу, симптомы острого 

массивного кровотечения в большую полость (кол­

лапс, шок, бледность, анемия, холодный пот, тахикар­

дия). Несколько позднее появляются симптомы раз­

дражения брюшины, вздутие живота, тошнота. На 

фоне гипотензии развивается олигурия и даже анурия. 

При обследовании, если больной наблюдался в дина­

мике, отмечаются уменьшение размеров пульсиру­

ющего образования и нечеткость его контуров, перку-

торно в отлогих частях живота — тупость, при иссле­

довании через прямую кишку—нависание передней 

стенки прямой кишки, при влагалищном исследова­

нии— нависание заднего свода у женщин. Перисталь­

тика вялая, определяются симптомы раздражения 

брюшины по всему животу. В анализах крови — 

нарастающая анемия. Если ранее уже был установлен 

диагноз аневризмы брюшной части аорты, то данная 

клиническая картина служит показанием к срочной 

операции. Если ранее больной не наблюдался по 

поводу данного заболевания, то показаны срочное 

проведение ^-сканирования, компьютерной томогра­

фии или дигитальной субтракционной ангиографии и 

операция. 

Разрыв аневризмы брюшной части аорты в забрю-

шинное пространство — наиболее частый и наиболее 

удобный для транспортировки и операции вариант, так 

как кровотечение не бывает столь быстрым и массив­

ным, всегда имеет место эффект тампонады и тромбо­

за отверстия, что на фоне гипотензии приводит к 

временной остановке кровотечения. Однако не следует 

забывать, что эта стабилизация состояния — явление 

временное, отодвигающее катастрофу на неопределен­

ный, достаточно кратковременный период времени. В 

клинической картине отмечаются острые интенсивные 

боли в левой половине живота и левой поясничной 

области. Боли могут симулировать почечную колику, 

тем более что параренальная гематома может вызвать 

гематурию. Коллапс менее выражен, нежели при 

кровоизлиянии в брюшную полость. Однако болевой 

синдром на фоне кровотечения приводит к достаточно 

выраженному шоку с падением артериального давле­

ния, тахикардией, анемией, олигурией. При осмотре: в 

брюшной полости больше слева определяется пульси­

рующее образование значительных размеров, без чет­

ких границ, над ним выслушивается систолический 

шум, перкуторно — притупление в левой половине 

живота. Позднее может выявиться картина ишемии 

нижних конечностей за счет сдавления подвздошных 

артерий и их тромбоза на фоне гипотензии или, 

наоборот, картина венозного стаза в нижних конечно­

стях за счет компрессии подвздошных вен. В дальней­

шем появляется синюшность нижних боковых отделов 

передней брюшной стенки, поясницы, бедра, мошон­

ки. Рентгенологически в прямой проекции отмечается 

исчезновение тени большой поясничной мышцы. В 

боковой проекции выявляется смещение газов в ки­

шечнике кпереди. При даче взвеси сульфата бария 

желудок также смещен кпереди. При наличии пульси­

рующего образования в животе диагноз достаточно 

ясен и больному показана ургентная операция. При 

неясной клинической картине показаны неинвазивные 

методы диагностики аневризм брюшной части аорты, 

а если позволяет общее состояние больного, то и 

экстренная рентгеноконтрастная ангиография. 

Прорыв аневризмы брюшной части аорты в органы 

желудочно-кишечного тракта также позволяет хи­

рургу оценить ситуацию и подготовить больного к 

ургентной операции, поскольку, по данным J. Reckles 

и соавт. (1979), у 41% больных между первым и 

вторым обильным кровотечением в желудочно-

кишечный тракт проходит менее суток, у 26,9% 

больных — от 1 до 7 дней и у 32,1% — более 7 дней. 

Наиболее часто прорыв происходит в двенадцатипер­

стную кишку (76—81%). У 5—16% больных аневриз­

ма может прорваться в желудок, у 3—10% — в тощую 

кишку и крайне редко — у 3—5%—в толстую кишку. 

Установить диагноз помогают следующие признаки: 

1) наличие в анамнезе пульсирующего образования в 

животе; 2) «продромальный период» разной продолжи­

тельности, заключающийся в усилении болей в мезо-

гастрии, гипертермии, лейкоцитозе, повышении СОЭ; 

3) развитие острого болевого синдрома в эпи-

мезогастрии, рвота кровью, икота наряду с явлениями 

коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, ане­

мия); 4) мелена—более поздний признак кишечного 

кровотечения. Прорыв в двенадцатиперстную кишку 

происходит чаще в связи с тесным прилеганием этого 

отдела кишки к брюшной части аорты. Перистальтика 

кишки обычно способствует тромбозу и прикрытию 

отверстия в ее стенке на фоне снижения артериально­

го давления. 

Уточнить диагноз позволяют неинвазивные методы 

исследования, дуоденоскопия, а в крайних случаях — 

рентгеноконтрастная ангиография. 

Прорыв аневризмы брюшной части аорты в бас­

сейн нижней полой вены может быть: 1) непосред­

ственно в ствол нижней полой вены; 2) в левую 

почечную вену; 3) в правую подвздошную вену. Это 

осложнение встречается лишь в 1% случаев всех 

операций по поводу аневризм брюшной части аорты. 

Основные симптомы прорыва: 1) наличие пульсиру­

ющего образования в животе; 2) дрожание при пальпа­

ции живота в проекции нижней полой вены и систоло-

диастолический шум при аускультации пульсирующе­

го образования; 3) остро развивающаяся картина сер­

дечной недостаточности (одышка, сердцебиение, а 

позднее прогрессирующая недостаточность правой по-

635 

ловины сердца — увеличение печени, асцит); 3) разви­

тие синдрома нижней полой вены за счет повышения 

венозного давления в ее системе. Указанная картина 

не сопровождается проявлениями внутреннего крово­

течения. Дополнительно к описанной клинической 

картине вследствие увеличения печени у больных 

может отмечаться чувство тяжести в правом подре­

берье, а также в ногах и в тазу за счет венозного 

стаза и аноксии тканей. Нередко отмечается расшире­

ние подкожных вен передней брюшной стенки и 

нижних конечностей. При катетеризации нижней по­

лой вены выявляется повышение венозного давления 

и насыщения кислородом венозной крови. 

Осложненные формы аневризм брюшной части аор­

ты требуют срочной операции, однако для обеспече­

ния положительного результата необходимо детальное 

соблюдение предоперационной тактики и принципов 

хирургической помощи данным контингентам больных 

[Tarhan S. et al., 1982]: 1) не следует стремиться к 

повышению систолического артериального давления 

выше 80 мм рт. ст.; 2) нельзя вводить вазопрессоры; 

3) исключить все процедуры, которые могут провоци­

ровать натуживание больных (клизмы, катетеризация 

мочевого пузыря, введение зонда в желудок, нежела­

тельны даже кашель и чиханье); 4) больной должен 

быть полностью подготовлен для операции до момента 

введения в наркоз, а бригада хирургов должна быть 

готова к экстренным хирургическим мероприятиям, 

поскольку на фоне вазодилатационного эффекта ввод­

ного наркоза и интубации кровотечение может прог­

рессировать. При наркозе тампонадный эффект ликви­

дируется. 

Как только дан наркоз, бригада хирургов начинает 

полную срединную лапаротомию. Основная задача— 

пережатие аорты выше аневризмы с целью прекраще­

ния кровотечения. Остановка кровотечения из аорты 

возможна несколькими путями: 1) рекомендуемый ря­

дом автором метод прижатия аорты через переднюю 

брюшную стенку кулаком малоэффективен; 2) тран-

сфеморальное введение в аорту обтурирующего балло­

на типа баллона Фолея выполнимо редко в связи с 

изгибами и стенозами подвздошно-бедренного сегмен­

та. Кроме того, этот метод опасен возможностью 

эмболизации периферического русла из аневризмати-

ческого мешка; 3) более радикален метод введения 

обтурирующего баллона через подмышечную арте­

рию; 4) метод компрессии проксимальной аорты после 

быстрой лапаротомии специальным зеркалом-

компрессором, предложенный J. Ellia и соавт, в 

1959 г., нашел широкое применение в клинической 

практике; 5) идеальный вариант—быстрое выделение 

шейки аневризмы и пережатие ее вертикально нало­

женным зажимом—не всегда выполним из-за наличия 

гематомы и опасен возможностью ранения крупных 

венозных стволов, что увеличивает кровопотерю и 

усложняет операцию; 6) надежным и малотравматич­

ным является метод рассечения передней стенки 

аневризмы и введения баллонного катетера типа Фо­

лея в проксимальное русло аорты, а затем и в обе 

подвздошные артерии; 7) Н. Schumacker (1974) и 

Н. Stephenson (1977) предложили использовать метод 

предварительной торакотомии в шестом межреберье с 

целью пережатия аорты в грудном отделе над диаф­

рагмой пальцами ассистента, в то время как хирург с 

помощью других хирургов производит лапаротомию. 

Преимущества данного метода заключаются в следу­

ющем: во-первых, аорта может быть перекрыта бы­

стро и надежно, после чего следует начать меропри­

ятия по восстановлению объема циркулирующей кро­

ви и т. д.; во-вторых, операционное поле не заполня­

ется кровью, поэтому легче и быстрее можно выде­

лить шейку аневризмы без дополнительной травмы 

почечных сосудов, поджелудочной железы, венозных 

стволов. Наконец, чрезвычайно важен визуальный и 

пальпаторный контроль за деятельностью сердца, так 

как в 30—80% случаев во время операции по поводу 

разрыва аневризмы брюшной части аорты происходит 

остановка сердца. Критическими периодами для оста­

новки сердца являются индукция в наркоз, которая 

провоцирует вазодилатацию, а также переливание 

большого количества несогретой крови, что снижает 

температуру миокарда и в сочетании с нарушениями 

кислотно-основного равновесия приводит к остановке 

сердца. Если это осложнение произошло в момент 

введения в наркоз, необходимо срочно начать вентиля­

цию легких, как можно быстрее — интубацию трахеи 

больного, внутривенную массивную гемотрансфузию, 

приподнять ножной конец стола, что позволяет умень­

шить количество переливаемой крови на 500—1000 мл, 

произвести быструю торакотомию, пережать аорту 

над диафрагмой и сделать прямой массаж сердца, 

позволяющий улучшить перфузию миокарда и мозга. 

Открытая грудная клетка дает возможность произве­

сти, если это необходимо, прямую дефибрилляцию 

сердца. Переливаемая кровь и жидкости должны быть 

согреты до нужной температуры. 

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в насто­

ящее время в ряде случаев при супраренальных и 

осложненных аневризмах брюшной части аорты при­

меняется широкая левосторонняя торакофренолюмбо-

томия с продолжением разреза в параректальный. 

Этот доступ позволяет при необходимости контроли­

ровать и нижнегрудной отдел аорты, легче выделять 

шейку аневризматического мешка, практически ис­

ключает опасность ранения крупных венозных ство­

лов, при этом сохраняются все преимущества торако­

томии. Поэтому данный метод можно рекомендовать в 

случае ургентных операций при разрывах брюшной 

части аорты. 

После пережатия аорты выше аневризмы и останов­

ки кровотечения проводятся мероприятия, направлен­

ные на стабилизацию гемодинамики, профилактику 

почечной недостаточности и шока: массивная тран­

сфузия свежеконсервированной и подогретой крови до 

нормализации центрального венозного давления, вве­

дение глюконата кальция, диуретиков (лазикс), бикар­

боната натрия для ликвидации метаболического ацидо­

за, гидрокортизона. По возможности желательна под­

готовка больного за 2 сут до операции путем введения 

больших доз антибиотиков. 

Техника самой операции мало отличается от техни­

ки операции в «холодном» периоде аневризмы брюш­

ной части аорты. Сообщение с нижней полой веной 

ушивается изнутри аневризматического мешка. При 

наличии фистулы с двенадцатиперстной кишкой отвер­

стие ушивают из просвета мешка двух- или трехэтаж­

ным швом. Можно ушивать фистулу после дуоденото-

мии или даже произвести резекцию двенадцатипер-

636 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  154  155  156  157   ..