Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 155

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  153  154  155  156   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 155

 

 

7.39. Ангиограмма больного с изолированной аневризмой 

супраренального сегмента брюшной части аорты. 

7.41. Ангиограмма больного с частично тромбырованной 

аневризмой инфраренального сегмента брюшной части аор­

ты и аневризматическим расширением правой общей 

подвздошной артерии. 

7.40. Ангиограмма больного с супраренальной аневризмой 

брюшной части аорты со стенозированием обеих почечных 

артерий без вовлечения в процесс подвздошных артерий. 

7.42. Радионуклидная ангиограмма больного с аневризмой 

брюшной части аорты «типа лягушки» инфраренальной 

локализации. 

ность разрыва аневризмы большого диаметра увеличи­

вается. 

Патологическая анатомия. Форма аневризмы (ме-

шотчатая или веретенообразная) зависит от степени и 

распространенности изменений стенки аорты. Мешот-

чатые аневризмы возникают при локализованном из­

менении одной из стенок аорты. При этом образуется 

добавочная полость—мешок, стенки которого состав­

ляют измененные стенки аорты. Веретенообразная 

аневризма — это диффузное расширение брюшной ча­

сти аорты по всему периметру в связи с более 

обширным циркулярным поражением всех слоев стен­

ки аорты. Макроскопически внутренняя поверхность 

аневризмы представлена атероматозными бляшками, 

нередко изъязвленными и кальцинированными. Внут­

ри полости аневризмы пристеночно располагаются 

уплотненные массы фибрина, тромботические и атеро-

матозные массы. Они составляют «тромботическую 

чашку». Последняя обычно легко отделяется от внут­

ренней поверхности аорты, так как происходит некро­

тическое расплавление как тромботических масс, так 

и самой стенки аневризмы. 

Микроскопически внутренняя оболочка выглядит в 

виде утолщенного слоя за счет атероматозных масс и 

атеросклеротических бляшек. Средний слой истончен, 

в нем отмечаются фиброз, гиалиноз, очаговые скопле­

ния гистиоцитарных инфильтратов. Последние чаще 

выражены по ходу vasa vasorum. Обе эластические 

мембраны резко изменены, фрагментированы. Изме­

нения среднего слоя могут быть настолько выражены, 

что местами полностью исчезает средняя оболочка. 

Наружная оболочка также изменена и истончена. 

Аневризматический мешок может быть тесно спаян с 

соседними органами, развивается асептическое воспа­

ление. 

Патологическая физиология кровообращения. При 

аневризме брюшной части аорты отмечаются резкое 

замедление линейной скорости кровотока в мешке, его 

турбулентность. Это хорошо видно на рентгенокине-

матограмме, а также подтверждается данными элек­

тромагнитной флоуметрии, кривая которой приближа­

ется к кривой, характерной для полной окклюзии 

аорты. Площадь положительной волны "становится 

равной площади отрицательной волны. В дистальное 

русло артерий нижних конечностей поступает лишь 

45% объема крови, находящейся в аневризме. Такой 

застой крови подтверждается и данными среднего 

времени циркуляции, что обнаруживается при ради-

онуклидной ангиографии. Механизм замедления 

кровотока в аневризматическом мешке обусловлен 

тем, что основной поток крови, проходя по аневризма-

тической полости, устремляется вдоль стенок. Цен­

тральный поток при этом замедляется вследствие 

возврата крови, что обусловлено турбулентностью 

кровотока, наличием тромботических масс в аневриз­

ме и близким расположением бифуркации аорты. 

Клиника неосложненных форм аневризм брюшной 

части аорты. В 24% случаев [Berstein E. et al., 1978] 

аневризмы брюшной части аорты протекают бессим­

птомно и выявляются случайно при пальпации живота 

на профилактических осмотрах, при рентгенографии 

органов брюшной полости (при условии кальцифика-

ции стенок аневризмы) либо при лапаротомии, произ­

водимой по другому поводу. Нередко аневризмы 

выявляются посмертно как случайная находка, не 

являясь причиной смерти. В последние годы аневриз­

мы брюшной части аорты часто выявляются при 

ангиографии брюшной части аорты и ее ветвей. В 

связи с внедрением в клиническую практику 

(3-сканирования, компьютерной томографии бессим­

птомные формы аневризм стали выявляться чаще. 

Выделяют характерные (типичные) и косвенные 

клинические признаки болезни. Типичные симптомы, 

выявляющиеся в среднем у 76% больных,— 

пульсирующее образование и боли в области живота. 

Боли носят тупой, ноющий характер, локализуются 

обычно в мезогастрии или слева от пупка. Они могут 

иррадиировать в спину, поясницу, крестец. Характер 

болей разнообразен — от интенсивных мучительных, 

острых, требующих применения наркотиков и аналге-

тиков, до постоянных и слабо выраженных. Очень 

часто эти жалобы в первую очередь побуждают врача 

ошибочно диагностировать более распространенные и 

известные ему болезни органов брюшной полости. 

Косвенные клинические признаки аневризмы брюш­

ной части аорты складываются из ряда синдромов. 

1. Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка, 

рвота, запоры) развивается в результате вовлечения в 

стенотический процесс висцеральных ветвей брюшной 

части аорты, а также механической компрессии две­

надцатиперстной кишки и желудка с ложной картиной 

опухоли головки поджелудочной железы. 

2. Урологический синдром обычно обусловлен сме­

щением почки, сдавлением лоханки, мочеточника, 

нарушенным пассажем мочи и проявляется тупыми 

болями в поясничной области, ощущением тяжести в 

ней, дизурическими расстройствами, гематурией, при­

ступами, напоминающими почечную колику. Компрес­

сия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает 

болевой симптомокомплекс в яичках, а также разви­

тие варикоцеле. Это нередко приводит к ошибочному 

диагнозу орхоэпидидимита. 

3. Ишиорадикулярный синдром связан с компрес­

сией позвоночника, нервных корешков поясничного 

отдела спинного мозга и проявляется болями в пояс­

нице с характерной иррадиацией, чувствительными и 

двигательными расстройствами в нижних конечностях. 

4. Синдром хронической ишемии нижних конечнос­

тей обусловлен стагнацией крови в аневризматиче­

ском мешке или вовлечением в окклюзионныи процесс 

артерий нижних конечностей. Проявляется типичной 

картиной перемежающейся хромоты и нарушениями 

трофики нижних конечностей. 

Диагностика. Пульсирующее образование в животе 

пальпируется обычно в мезо- или эпигастрии по 

срединной линии или слева от нее. Если не удается 

определить верхнюю границу мешка, можно думать о 

супраренальной локализации аневризмы. Если между 

реберной дугой и аневризматическим мешком удается 

расположить ребро ладони, следует предполагать ин-

фраренальную локализацию аневризмы. Пульсация 

обычно носит экстенсивный характер. Образование 

имеет эластическую консистенцию, овальную форму, 

чаще бывает неподвижным, в редких случаях легко 

смещается вправо и влево от срединной линии; у 

женщин его можно принять за кисту брыжейки или 

гениталий. Пальпация образования достаточно непри­

ятна для больного и даже болезненна. Редко у худых 

630 

больных и у детей можно выявить дочерние аневриз-

матические выпячивания. После обнаружения пульси­

рующего образования в животе следует произвести 

его поэтапную аускультацию (эпигастрии, мезога-

стрий, гипогастрий, подвздошные и бедренные арте­

рии), а затем стандартный ангиологический осмотр 

всех магистральных артерий. 

Систолический шум над аневризмой брюшной части 

аорты выслушивается в 50—60% случаев [Шалимов 

А. А. и др., 1979]. Он может быть обусловлен турбу­

лентным потоком крови, стенозированием ветвей 

брюшной части аорты, отклонением аорты резко 

кпереди, сразу же дистальнее почечных артерий. У 

худых больных не следует прижимать фонендоскоп 

плотно к передней брюшной стенке, так как компрес­

сия самого мешка или ветвей брюшной части аорты 

может вызвать артефактный шум. Необходимо обяза­

тельно обратить внимание на наличие «язвенного 

анамнеза» у больного, так как, по данным P. Kester и 

соавт. (1981), почти в 20% случаев аневризмы брюш­

ной части аорты сочетаются с язвенной болезнью 

двенадцатиперстной кишки, что является отягоща­

ющим моментом в ближайшем послеоперационном 

периоде с возможной активизацией процесса и кишеч­

ным кровотечением. 

Кроме осмотра, необходимо провести рентгенологи­

ческое обследование больного. 

1. Рентгенография органов брюшной полости и за-

брюшинного пространства в прямой и боковой проек­

циях осуществляется для выявления кальциноза или 

тени самого мешка обычно слева от позвоночника. 

Важным симптомом является «раздвинутость» кишеч­

ника в стороны от центра брюшной полости. Редким 

признаком аневризмы брюшной части аорты может 

быть узурация передней поверхности тел поясничных 

позвонков (II—V) в боковое проекции. 

2. Томография органов забрюшинного пространства 

на фоне пневморетроперитоиеума позволяет отдиффе­

ренцировать аневризму брюшной части аорты от 

опухолей забрюшинного пространства, информирует о 

размерах, положении и форме почек. 

3. Внутривенная урография выявляет пиелоэкта-

зию, компрессию мочеточников, а также необычный 

ход мочеточников, что косвенно свидетельствует об 

аневризмах подвздошных артерий. Благодаря этому 

методу можно диагностировать подковообразную поч­

ку, опухоль или кисту почек. 

В предварительный диагностический комплекс ис­

следований включают радиоизотопные методы иссле­

дования. 

1. Сцинтиграфия почек позволяет отдифференциро­

вать подковообразную почку от аневризмы, выявляет 

функциональное состояние почек. 

2. Радионуклидная ангиография с 99 "Тс помогает 

выявить расположение аневризмы, ее размеры, нали­

чие тромботических масс. 

При компьютерной томографии видны структура 

аневризмы, ее наружный и внутренний контуры, 

тромботические массы, участки расслоения. Опреде­

ляются продольные и поперечные размеры аневриз­

мы, вовлечение в процесс ветвей брюшной части 

аорты. С целью изучения кровотока по аорте компь­

ютерная томография сочетается с внутривенным вве­

дением контрастного вещества. 

Непрерывное ультразвуковое ^-сканирование поз­

воляет отдифференцировать девиацию аорты от ее 

расширения, отличить опухоль, тесно прилежащую к 

стенке аорты, выявить расслоение стенки аорты, ее 

разрыв, состояние подвздошных артерий, точно уста­

новить размеры аневризматического мешка, зафикси­

ровать пристеночный тромбоз, а также толщину аор­

тальной стенки, состояние парааортальной клетчатки, 

что важно для диагностики аневризм, возникших в 

результате аортоартериита. Точность определения 

размеров аневризмы составляет 3 мм. 

Современный комплекс диагностических неинвазив-

ных методов исследования позволяет не проводить 

ангиографию. Следует, однако, помнить, что только 

ангиографическое исследование дает полную и досто­

верную информацию, а значит, обеспечивает выбор 

оптимального хирургического доступа, объема опера­

ции, ее радикализм и минимальную травматичность. 

Методом выбора следует считать трансфеморальную 

ангиографию по Селдингеру в двух проекциях. Однако 

необходимо помнить о неудачах и опасности данного 

метода при извитости и поражении подвздошных 

артерий и возможных осложнениях (перфорации стен­

ки, тромбозы и тромбоэмболии и расслоения). 

Если известно расположение проксимального уров­

ня аневризмы, возможно проведение высокой тран-

слюмбальной ангиографии. При супраренальной лока­

лизации аневризмы показан метод ангиографии через 

подмышечную артерию. 

Трактовка ангиограмм должна быть направлена на 

установление размеров аневризмы, ее точной локали­

зации, определение состояния проксимального сегмен­

та аорты и путей оттока, а также ветвей брюшной 

части аорты и степени их вовлечения в процесс. 

Малыми следует считать аневризмы диаметром до 

3—5 см, средними—до 5—7 см. Все аневризмы, ди­

аметр которых превышает 7 'см, расценивают как 

аневризмы большого диаметра и крайне опасными в 

плане разрыва. По данным Е. Bernstein (1978), 76% 

подобных аневризм подвергаются разрыву. Существу­

ют и «гигантские» размеры аневризм, превышающие 

нормальный диаметр инфраренального сегмента аорты 

в 8—10 раз. 

Предоперационная оценка состояния каждого кон­

кретного больного с аневризмой брюшной части аор­

ты важна не только в связи с возрастом, но и 

наличием у большинства из них сопутствующих забо­

леваний. К. Scobie и соавт. (1977) установили, что 73% 

больных имеют по два сопутствующих заболевания— 

коронарная недостаточность, артериальная гипертен-

зия, мозговая сосудистая недостаточность, ишемия 

органов пищеварения, хроническая ишемия верхних и 

нижних конечностей, болезни почек, желудочно-

кишечного тракта, легких). 

Показания к операции. Если установлен диагноз 

«аневризма брюшной части аорты», то это уже явля­

ется показанием к операции, которую можно осуще­

ствлять в любом возрасте. Противопоказания к опера­

ции: острые расстройства коронарного, мозгового 

кровообращения с выраженным неврологическим де­

фицитом и недостаточность кровообращения  П Б — 

III стадии. Перенесенный 3 мес назад инфаркт ми­

окарда при стабильных показателях ЭКГ, а также 

6 нед назад инсульт при отсутствии выраженного 

631 

неврологического дефицита не являются противопока­
занием к операции. Необходимо детально оценить 

состояние дыхательной функции легких и исключить 

«скрытую почечную недостаточность». Обязательно 

выясняют состояние дистального русла артерий ниж­
них конечностей, так как невозможность адекватной 

реваскуляризации хотя бы глубоких артерий бедра 

является противопоказанием к операции. При наличии 
выраженной коронарной недостаточности проводят 
коронарографию и определяют функцию миокарда 

для решения вопроса о первоочередном выполнении 

аортокоронарного шунтирования. В ряде случаев дли­

тельная интенсивная лекарственная терапия позволяет 

подготовить больных к операции. 

За 24 ч до операции больным начинают терапию 

антибиотиками, к которым чувствительны стафило­
кокки и кишечная палочка. Всем больным необходимо 

интраоперационное мониторирование артериального 

давления, центрального венозного давления, газового 
состава крови, а также некоторым из них—введение 

катетера Свана—Ганза с поэтапной фиксацией сер­
дечного выброса крови, определением давления в 
легочной артерии и давления «заклинивания». 

Метод  р е з е к ц и и  а н е в р и з м ы  и н ф р а р е н а л ь н о г о 

о т д е л а брюшной части  а о р т ы . Полная срединная 

лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины 

пересекают связку Трейтца, затем тонкую и двенадцатипер­

стную кишку отводят вправо и вверх. Может оказаться 

необходимой мобилизация левой почечной вены, распластан­

ной на аневризматическом мешке. При тесном спаянии 

двенадцатиперстной кишки почечной вены с аневризматиче-

ским мешком их не выделяют. Необходимо выделить лишь 

переднюю и боковые стенки аорты выше аневризмы и общие 

подвздошные артерии. Ревизией бифуркации аорты опреде­

ляют возможность прямого протезирования аорты. После 

внутривенного введения 5000 ЕД гепарина прямым мощным 

зажимом постепенно, медленно под контролем артериального 

давления пережимают аорту выше аневризматического меш­

ка и общие подвздошные артерии. Дневризму вскрывают 

продольно электроножом, из мешка удаляют тромботические 

массы (рис. 7.43): Устья функционирующих поясничных ар­

терий прошивают Z-образными или кисетными швами, благо­

даря чему достигается полный гемостаз. Если функциониру­

ет нижняя брыжеечная артерия, ее имплантируют в протез, 

поэтому временно пережимают зажимом типа «бульдог». Для 

удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стен­

ку аневризмы рассекают поперек, кроме задней поверхности. 

Протез анастомозируют с аортой непрерывным швом проле-

новой нитью 3/0. Диаметр протеза обычно должен быть 

равен 20—22 мм. После окончания проксимального анасто­

моза проверяют его герметичность и замачивают протез 

кровью. Для предотвращения избыточной длины протеза 

последний пережимают в дистальном отделе и заполняют 

кровью. Намечают точную линию пересечения протеза. 

Вновь пережимают аорту или протез сразу же дистальнее 

7.43. Схематическое изображение этапов (IIV) резекции 

аневризмы брюшной части аорты инфраренальной локали­

зации. 

Пережата аорта, продольно вскрыт аневризматический 

мешок, ушиты устья функционирующих поясничных арте­

рий с дальнейшим протезированием брюшной части аорты 

внутримешковым методом. I, II, бинтраоперационный 

снимок — вскрыт продольно аневризматический мешок. 

Видны тромботические массы внутри просвета мешка; 

III, IV, в — интраоперационный снимокисходный этап 

операции резекции инфраренальной аневризмы брюшной час­

ти аорты с протезированием бифуркационным протезом, 

видны протез и стенки аневризматического мешка, которым 

«укрывают» протез. 

632 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  153  154  155  156   ..