Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 154

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  152  153  154  155   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 154

 

 

I l l 

7.36. Схематическое изображение операционных доступов 

(IIV), применяемых Крауфорд при аневризмах грудной и 

брюшной частей аорты. 

Iлевосторонняя торакофренолапаротомия в шестом 

межреберье при локализации аневризмы преимущественно в 

грудной и брюшной частях аорты; IIкосой торакоабдо-

минальный доступ при супраренальных аневризмах брюшной 

части аорты; IIIположение больного на операционном 

столе — на боку под углом 60"; IVобщий вид операцион­

ной раны при аневризме грудной и брюшной частей аорты; 

легкое колабировано, диафрагма рассечена вплоть до аор­

тального кольца, все внутренние органы отведены медиаль­

но. 1 — доступ в шестом межреберье; 2доступ в восьмом 

межреберье; 3 внутренние органы; 4аневризма; 5ди­

афрагма; 6легкое. 

пенно, чтобы избежать резких колебаний артериаль­
ного давления и давления «заклинивания» в малом 
круге кровообращения. По мере введения натрия 
нитропруссида вводят дополнительные объемы крови 
и жидкости. Когда протезирование аорты закончено, 
перед снятием зажима с аорты прекращают введение 

вазодилататоров. По мере постепенного снятия зажи­
ма с аорты увеличивается скорость введения крови и 
электролитов. 

Операцию проводят в положении больного на боку под 

углом в 60° к поверхности стола (рис. 7.36). Разрез торакоаб-

доминальный, но его направление и уровень зависят от 

локализации и протяженности аневризмы. Если аневризма 

занимает всю нисходящую часть аорты вплоть до подвздош­

ных артерий, разрез начинают, как широкую срединную 

лапаротомию с последующим пересечением реберной дуги и 

с переходом разреза в шестое — седьмое межреберье. Если 

поражены дистальный отдел грудной и проксимальный сег­

мент брюшной части аорты, возможен разрез в восьмом 

межреберье с переходом его выше пупка на правую перед­

нюю поверхность передней брюшной стенки (см. рис. 7.36). 

Если аневризма захватывает в основном брюшную часть 

аорты, делают разрез в девятом межреберье, а косой 

абдоминальный разрез — на 3 см ниже пупка. Диафрагму 

рассекают непосредственно по направлению к аортальному 

кольцу. Левое легкое колабируют с помощью раздельной 

интубации бронхов. Брюшную часть аорты мобилизуют 

после предварительной мобилизации толстой кишки, селезен­

ки, желудка, поджелудочной железы и левой почки, которые 

отводят вправо. Для выделения правой общей подвздошной 

артерии в ряде случаев применяют отдельный трансперитоне-

альный доступ. После медленного пережатия аорты выше и 

ниже аневризмы ее стенку вскрывают продольно на всем 

протяжении электроножом, что предотвращает кровотечение 

из стенок. Тремя — четырьмя швами держалками стенки 

аневризмы отводят в стороны (рис. 7.37). Ретроградный 

кровоток из ветвей брюшной части аорты останавливают с 

помощью баллонных катетеров Фогерти № 4. Функциониру­

ющие межреберные и верхние поясничные артерии окклюзи-

руют баллонными катетерами Фогерти № 3. Протез вшивают 

625 

7.37. Схематическое изображение этапов (IIII) одномо­

ментной резекции аневризмы грудной и брюшной частей 

аорты с имплантацией всех ветвей, включая спинномозго­

вые на площадках по методу Крауфорда. Объяснение в 

тексте. 

в аорту методом внутримешкового протезирования (без 

пересечения задней стенки аорты) проленовой нитью 2/0— 

3/0. После проверки герметичности анастомоза частичным 

снятием зажима аорту вновь пережимают, протез натягивают 

и против основных межреберных артерий по задней повер­

хности в нем создают «окно», куда единым блоком вшивают 

всю площадку задней стенки аорты с устьями межреберных 

артерий. Протез вновь натягивают и против висцеральных 

ветвей и почечных артерий в нем создают «окно» в передней 

стенке, куда вшивают все указанные ветви, если их устья 

расположены концентрированно. Если устья расположены 

далеко друг от друга, их также на площадках отдельно 

имплантируют в протез. Из ветвей брюшной части аорты 

удаляют катетеры Фогерти. Опускают головной конец опера­

ционного стола, протез пережимают дистальнее почечных 

артерий и восстанавливают кровоток во все ветви брюшной 

части аорты. Еще раз подчеркиваем, что снятие зажима с 

аорты следует производить медленно, в соответствии с 

показателями центральной гемодинамики. В дальнейшем, 

если это необходимо, в протез имплантируют верхнюю пару 

поясничных артерий на площадке и нижнюю брыжеечную 

артерию. Затем накладывают дистальный анастомоз с аортой 

или с общими подвздошными артериями. Этот вопрос до­

лжен быть решен заранее для выбора моно- или бифуркаци­

онного протеза. После пуска кровотока столу придают 

горизонтальное положение. Стенки аневризмы ушивают над 

протезом, предотвращая кровотечение и изолируя протез от 

близлежащих органов. 

В ряде случаев при умеренном диффузном расшире­

нии дистального отдела восходящей части аорты, дуги 
и нисходящей части аорты без симптомов компрессии 
соседних анатомических образований и ишемии голов­

ного мозга для предотвращения дальнейшего увеличе­

ния аневризм аорты и ее разрывов не исключается 
вариант паллиативной операции «окутывания грудной 

аорты протезом» [Robicsek F., 1984]. Показанием для 
подобных паллиативных операций служит также от­
сутствие тромбов в аневризме и изъязвлений стенки 
аорты по данным ангиографии. Эти операции не 

требуют применения ИК и гипотермии. Однако, с 

нашей точки зрения, кажущаяся простота подобных 

операций в действительности требует высокого хирур­
гического мастерства при выделении аневризмы по 
всему ее периметру. 

Результаты операций. По данным И. Н. Гришина и 

соавт. (1981), летальность после операций по поводу 

аневризм грудной части аорты составляет 7—30% и 

зависит от локализации аневризмы. Летальность после 

операций по поводу аневризм восходящей части аорты 
и ее дуги достаточно высока—20—75% [Кома­

ров Б. Д., 1967; М. DeBakey, 1968]. После операций по 

поводу аневризм грудной части аорты, по сводным 

626 

данным Т. Schilberg и соавт. (1971), общая летальность 
составила 17%. После операций по поводу травматиче­

ских аневризм летальность равна 7%, а по поводу 
аневризм другой этиологии — 20%. Е. Crawford и со­

авт. (1973) сообщили, что после операций резекции 

аневризм нисходящей части аорты с применением ИК 
умерли 25% больных. С 1974 г. они проводят серию 

операций без каких-либо мер защиты спинного мозга 

и почек. К 1980 г. опыт этих авторов составил 

145 операций с послеоперационной летальностью 8%. 

Ch. Cabrol и соавт. (1981), наблюдая за больными, 

оперированными по его методу по поводу аневризм 
восходящей части аорты с аортальной недостаточно­
стью в течение 6 лет после операции, не отметили 

летальных исходов. У всех больных отсутствовали 

признаки коронарной недостаточности. Коронарогра-
фия показала хорошую проходимость реимплантиро-

ванных венечных артерий. По данным большинства 

хирургов, пятилетняя выживаемость превышает 70%. 
По данным ВНЦХ АМН СССР, пятилетняя выжива­
емость оперированных больных, рассчитанная по ак­

туарному методу, составляет 89%. По данным 
Т. Schilberg и соавт. (1971), в сроки до 13 лет живы 
74% больных, оперированных по поводу аневризм 

нисходящей части аорты. 

7.3. АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ 

Под аневризмой брюшной части аорты понимают 
локальное или диффузное расширение ее диаметра 
более 3 см. 

Первые случаи патологоанатомических наблюдений и кли­

нических описаний аневризм брюшной части аорты относят­

ся к XVI в. В 1817 г. A. Cooper первым произвел перевязку 

брюшной части аорты по поводу аневризмы. Первую успеш­

ную резекцию аневризмы брюшной части аорты с протезиро­

ванием гомотрансплантатом сделали С. Dubost и соавт, в 

1952 г. Общепринятую в настоящее время резекцию аневриз­

мы с внутримешковым протезированием выполнили Н. Javid 

и соавт, в 1962 г. В нашей стране первую операцию сделал 

Б. В. Петровский (1959). 

Частота. На основании анализа 12 различных серий 

вскрытий (145 000 случаев) Gore и соавт. (1973) выяви­

ли аневризмы брюшной части аорты в 1,2% случаев. 

Соотношение числа мужчин и женщин составило при 

этом 5:1. С увеличением возраста частота заболевания 

резко возрастала—для мужчин, умерших в возрасте 

до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты 

составила 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет— 

12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной 

части аорты составляют большинство—80%. 

Этиология. Болезнь в основном носит приобретенный 

характер и обусловлена атеросклерозом, неспецифическим 

аортоартериитом, специфическими артериитом (туберкулез, 

сифилис, ревматизм, сальмонеллез). В последние годы увели­

чилось число травматических аневризм, в том числе ятроген-

ных — после реконструктивных операций на брюшной части 

аорты, ангиографии и баллонной дилатации. Среди врожден­

ных причин образования аневризм брюшной части аорты 

выделяют фиброзно-мышечную дисплазию. 

Приводим одно из таких наблюдений. 

Девочка 1 года 4 мес в 3-месячном возрасте перенесла 

краснуху, с 5 мес стала беспокойной, перестала лежать на 

животе. При осмотре выявлено опухолевидное образование в 

области живота. Обследована в онкологическом отделении, 

поставлен диагноз — неорганная забрюшинная опухоль. 

Больная поступила в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР. 

При осмотре живот обычной формы, на 2 см ниже реберной 

дуги пальпируется образование тугоэластической консистен­

ции, пульсирующее, умеренно болезненное, с неровными 

контурами, размером 6x8 см. Над образованием выслушива­

ется систолический шум. 

На эхограмме на 3 см дистальнее левой почечной артерии 

видно расширение аорты, доходящее до бифуркации. При 

компьютерной томографии (рис. 7.38) отчетливо фиксируется 

большая аневризма брюшной части аорты с кальцинозом 

стенок и ротацией левой почки. На ангиограмме видна 

аневризма инфраренального отдела брюшной части аорты 

размером 6,5x5,5 см. Слева дистальнее левой почечной 

артерии и над бифуркацией брюшной части аорты видны две 

ложные дочерние аневризмы. Стеноз правой почечной 

артерии. 

Диагноз: фибромускулярная дисплазия брюшной части 

аорты, аневризма брюшной части аорты инфраренальной 

локализации, стеноз правой почечной артерии. 

На операции после срединной лапаротомии выявлено, что 

диаметр аорты выше образования равен 8 мм. Пережаты 

аорта и обе общие подвздошные артерии, аневризма вскрыта 

продольно. В верхнем отделе аневризмы виден разрыв ее 

стенки диаметром 2,5 см с образованием ложной аневризмы. 

В нижнем отделе имеется аналогичный разрыв диаметром 

1,5 см. Произведена резекция аневризмы с протезированием 

брюшной части аорты протезом Гортекс диаметром 8 мм. 

Анастомозы накладывались без пересечения задней стенки 

аорты. Послеоперационный период протекал гладко. Швы 

сняты на 12-й день, заживление первичным натяжением. 

Выписана в удовлетворительном состоянии. Девочка осмот­

рена через год: жалоб нет, развивается нормально. 

Х и р у р г и ч е с к а я  к л а с с и ф и к а ц и я аневризм 

брюшной части аорты представлена с учетом основ­
ных критериев, определяющих оперативную тактику 
проксимального уровня аневризмы и ее распростране­

ния на бифуркацию брюшной части аорты. В связи с 
этим различают: 1) супрареналъные аневризмы изоли­

рованные (рис. 7.39), диффузные без вовлечения в 

процесс бифуркации брюшной части аорты (рис. 7.40) 
и диффузные с вовлечением в процесс бифуркации 

брюшной аорты, а также 2) инфрареналъные аневриз­

мы без вовлечения в процесс бифуркации и с вовлече­
нием бифуркации брюшной части аорты (рис. 7.41). 

Супраренальные аневризмы достаточно редки, они 

могут возникать в результате аортита, атеросклероза, 

ангиографии, баллонной дилатации и операции. Ин-
фраренальные аневризмы, как правило, носят атеро-
склеротический характер и встречаются в 95—96% 
случаев всех аневризм брюшной части аорты. 

Патогенез. Развитие аневризм брюшной части аорты, по 

мнению большинства исследователей, обусловлено в первую 

очередь дегенеративными или воспалительными изменениями 

стенки аорты. Наиболее частое поражение инфраренального 

сегмента аорты зависит от следующих факторов: 1) резкого 

уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее 

почечных артерий, поскольку около 23% от минутного 

объема крови поступает к внутренним органам, а 22% — к 

почкам; 2) нарушение кровотока но vasa vasorum, вызыва­

ющего дегенеративные и некротические изменения в стенке 

аорты с замещением ее рубцовой тканью; 3) постоянной 

травматизации области бифуркации брюшной части аорты о 

близлежащие костные образования (промонториум); 4) би­

фуркация брюшной части аорты — практически первое непос­

редственное препятствие на пути кровотока, где впервые 

возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамиче-

скую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным 

периферическим сопротивлением в артериях нижних конеч­

ностей приводит к увеличенному боковому давлению в 

инфраренальной части аорты. 

627 

Клинически хорошо известны факты дистального 

смещения бифуркации брюшной части аорты, возни­

кающей в связи с этим девиации подвздошных арте­

рий и развития аневризмы брюшной части аорты в 

форме лягушки (рис. 7.42). Все эти факторы приводят 

к дегенерации и фрагментации эластического каркаса 

стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основ­

ную роль каркаса аорты начинает выполнять наруж­

ная оболочка, которая не может адекватно предотвра­

тить постепенное расширение просвета аорты. Отме­

чено также, что стенка аневризмы содержит меньше 

7.38. Результаты диагностических исследований и этапы 

операции у больной с аневризмой брюшной части аорты, 

а — на компьютерной томограмме брюшной части аорты 

представлен поперечный срез через аневризматический ме­

шок. Видны кальциноз стенок аневризматического мешка, 

ротация и пиелоэктазия левой почки (указано стрелками); 

баортограмма брюшной части аорты с истинной анев­

ризмой инфраренального сегмента брюшной части аорты, 

надрывом ее стенки и образованием ложной дочерней 

аневризмы (указано стрелкой); стеноз правой почечной 

артерии (указан стрелкой); в — интраоперационный сни­

мок выделены аневризма брюшной части аорты, супраре-

нальный сегмент брюшной части аорты и обшае подвздош­

ные артерии; г — интраоперационный снимок — произведена 

резекция аневризмы брюшной части аорты с прямым проте­

зированием протезом. 

коллагена и эластина, нежели нормальная стенка 

аорты. Выявляется значительная фрагментация эла­

стина. D. Summer (1970) выявил, что передняя стенка 

аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и 

эластических волокон, чем и обусловлена ее большая 

прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат 

меньше эластических структур и поэтому менее проч­

ны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи 

с этим происходят в основном в забрюшинное про­

странство. Напряжение стенки сосуда зависит, по 

закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возмож-

628 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  152  153  154  155   ..