Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 152

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  150  151  152  153   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 152

 

 

7.24. Схематическое изображение этапов (IIV) раздельно­

го протезирования аортального клапана и супракоронарного 

протезирования восходящей части аорты. Объяснение в 

тексте. 

мах восходящей части аорты, особенно при нормаль­
ном взаиморасположении венечных артерий и фиброз­
ного кольца аортального клапана и при незначитель­
ном расширении синусов Вальсальвы. В оставшемся 

участке аорты при атеросклерозе не образуются 

послеоперационные ложные аневризмы и паравальву-

лярные фистулы. 

Т е х н и к а операции. После пережатия аорты и останов­

ки сердца аневризму вскрывают продольно. Створки аорталь­

ного клапана иссекают и с помощью П-образных швов на 

прокладках имплантируют аортальный протез. Аорту цирку-

лярно рассекают на 5—10 мм выше устьев венечных артерий 

и накладывают проксимальный анастомоз между сосудистым 

протезом и аортой. Затем выполняют дистальный анастомоз. 

Следует обращать внимание на то, чтобы в шов захватыва­

лись все слои стенки аорты. 

К преимуществам этой операции относится ее отно­

сительная простота. В то же время при дистрофиче­

ских изменениях стенки аорты раздельное протезиро­

вание не позволяет полностью резецировать поражен­
ную аорту, что может привести к рецидиву аневризмы 
ниже линии проксимально наложенных швов. Иллю­

страцией подобного осложнения является следующее 

клиническое наблюдение. 

Больному Н., 29 лет, в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН 

СССР по поводу аневризмы восходящей части аорты с 

аортальной недостаточностью была произведена операция 

раздельного протезирования аортального клапана и восходя­

щей части аорты. 

Гистологическое изучение удаленного участка аорты 

показало наличие кистозного медионекроза. В течение 

4 лет самочувствие было хорошим, однако затем появи­

лись жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в 

сердце, сердцебиение. Больной госпитализирован. При рен­

тгенологическом исследовании обнаружено увеличение раз­

меров сердечной тени. Аортография выявила рецидив анев­

ризмы восходящей части аорты (10x14 см) с вовлечением 

617 

7.25. Аортограмма и ее схема у больного через 4 года после 

раздельного протезирования восходящей части аорты и 

аортального клапана по поводу аневризмы восходящей 

части аорты с аортальной недостаточностью. Определя­

ется рецидив аневризмы восходящей части аорты с вовлече­

нием синусов Вальсалъвы (1). Функция аортального протеза 

(2) не нарушена. 

7.26. Клапансодержащий «кондуит» для протезирования 

восходящей части аорты и аортального клапана. 

синусов Вальсальвы (рис. 7.25). Функция аортального клапа­

на не нарушена. Во время повторной операции, которая 

проводилась в условиях ИК с глубокой гипотермией и 

фармакохолодовой кардиоплегией, обнаружено, что аневриз­

ма развилась из участка аорты между сосудистым протезом 

и фиброзным кольцом. Выполнено репротезирование аор­

тального клапана и восходящей части аорты с реимпланта-

цией устьев венечных артерий (операция Бентала). Послеопе­

рационный период протекал с явлениями умеренной сердеч­

ной недостаточности. Больной выздоровел. 

Операции второй группы основаны на применении 

клапансодержащего «кондуита» (рис. 7.26). «Кондуит» 

7.27. Схематическое изобра­

жение этапов (IIV) опера­

ции по методу Бентала при 

аневризмах восходящей части 

аорты с аортальной недо­

статочностью. Объяснение в 

тексте. 

7.28. Схематическое изображение этапов (IVI) операции 

по методу Каброля при аневризмах восходящей части 

аорты с аортальной недостаточностью. Объяснение в 

тексте. 

можно изготовить непосредственно перед операцией 

путем подшивания аортального механического или 

биологического клапана к сосудистому протезу либо 

использовать «кондуит» фабричного изготовления. 

Непосредственно перед имплантацией для уменьшения 

порозности сосудистого протеза его следует замачи­

вать в аутоплазме или крови, затем осуществляют 

автоклавирование. 

Если после вскрытия аневризматического мешка 

обнаруживается, что устья венечных артерий распола­

гаются на расстоянии 2 см и более от уровня фиброз­

ного кольца аортального клапана, целесообразно вы­

полнить операцию Бентала (рис. 7.27). После иссече­

ния створок аортального клапана П- образными швами 

на прокладках имплантируют «кондуит». Затем в 

сосудистом протезе с помощью электроножа создают 

два отверстия в проекции устьев венечных артерий. 

Не выделяя устья из стенки аорты, поочередно, 

начиная с левой венечной артерии, создают анастомо­

зы с отверстиями в сосудистом протезе. Накладывают 

дистальный анастомоз. Избытки стенки аневризмати­

ческого мешка иссекают и «кондуит» окутывают 

оставшимися тканями. При выполнении этой операции 

следует очень тщательно и правильно реимплантиро-

вать венечные артерии в «кондуит» во избежание 

кровотечения и образования псевдоаневризм. 

При низком отхождении венечных артерий, когда 

прямые анастомозы технически трудно выполнимы, 

можно сделать операцию Каброля, которая состоит из 

нескольких этапов (рис. 7.28): 1) наложение анастомо­

за между устьем левой венечной артерии с малым 

сосудистым протезом длиной 10 см и диаметром 8 мм; 

2) подшивание «кондуита» к фиброзному кольцу; 

3) наложения дистального анастомоза «кондуита» с 

аортой; 4) наложение анастомоза между устьем пра­

вой венечной артерии с сосудистым протезом; 5) нало-

619 

7.29. Схематическое изображение протезирования восходя­

щей части аорты с шунтированием венечных артерий с 

помощью аутовенозных трансплантатов (представлены 

три варианта наложения проксимальных анастомозов). 

жение анастомоза бок в бок между сосудистым 
протезом и «кондуитом»; 6) создание анастомоза меж­

ду ушком правого предсердия и полостью аневризмы 

и окутывание «кондуита» остатками аневризматиче-

ского мешка. 

Помимо описанных технических приемов реимплан-

тации венечных артерий, можно выкраивать их устья 
на площадке из аорты и имплантировать в протез или 
выполнять аутовенозное аортокоронарное шунтирова­

ние в тех случаях, когда имеется проксимальное 
поражение венечных артерий. При аортокоронарном 
шунтировании анастомозы аутовены можно наклады­
вать как «с кондуитом», так и со стенкой арты в 

дистальных ее отделах (рис. 7.29). 

С целью предупреждения кровоточения создается 

анастомоз между ушком правого предсердия и поло­
стью, образовавшейся после окутывания «кондуита» 
остатками стенки аневризматического мешка. По та­
кому анастомозу происходит сброс крови в правые 
отделы сердца. Как правило, анастомоз закрывается 
на 2—3-й день после операции. Описанный техниче­
ский прием широко применяется в ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР, он снижает опасность 
развития кровотечений и медиастинита. 

При аневризмах дуги аорты используют несколько 

типов операций. Наиболее простым методом, не тре­

бующим применения ИК, является метод, предложен­
ный М. DeBakey (1957). 

Доступ к сердцу путем срединной стернотомии. Путем 

пристеночного отжатия восходящей части аорты в созданное 

«окно» вшивается протез диаметром не менее 16 мм, после 

чего дистальный конец этого протеза вшивается в «окно», 

созданное в нисходящей части аорты после ее пристеночного 

отжатия. По аортоаортальному шунту пускается кровоток. 

От данного протеза поэтапно с помощью отдельных протезов 

диаметром 10—8 мм шунтируют ветви дуги аорты. Может 

быть использован и бифуркационный шунт с основной 

браншей 14 мм для реваскуляризации плечеголовного ствола 

и левой общей сонной артерии, от которого отдельным 

протезом 7—8 мм шунтируют левую подключичную арте­

рию. После пуска кровотока по шунтам операция заканчива­

ется последним этапом — выключением аневризмы дуги аор­

ты из кровотока (рис. 7.30). Второй вариант операции заклю­

чается в радикальном иссечении аневризмы дуги аорты с 

прямым протезированием дуги и ее ветвей под прикрытием 

описанных выше шунтов, которые, таким образом, являются 

временными и после окончания операции удаляются. В 

настоящее время этот метод резекции аневризмы дуги аорты 

применяется редко, но ряд хирургов его использует 

[Urschel H. et al., 1982]. 

В 60—70-х годах нашего столетия стал применяться 

метод радикального иссечения аневризм дуги аорты в 
условиях ИК, когда для профилактики ишемии голов­

ного мозга проводилась его селективная перфузия. С 

1975 г., начиная с работ R. Griepp и соав., большин­

ство подобных операций проводится в условиях глубо­
кой гипотермической перфузии (13—15° С) и останов­
ки кровообращения. 

После стереотомии используется стандартный метод ка-

нюляции полых вен и бедренной артерии. После снижения 

температуры тела больного путем перфузии до 13 —15° С 

восходящую часть аорты пережимают проксимальнее плече­

головного ствола, в корень аорты для защиты миокарда 

вводят холодный кардиоплегический раствор (рис. 7.31). Вос­

ходящую часть аорты пересекают циркулярно и накладыва­

ют проксимальный анастомоз с протезом, предварительно 

замоченным в крови. Останавливают ИК, продольно вскры­

вают аневризму дуги аорты и накладывают дистальный 

анастомоз протеза с нисходящей частью аорты (без пересе­

чения задней стенки аорты) дистальнее устья левой подклю­

чичной артерии. Если позволяет взаиморасположение анато­

мических структур, ветви дуги аорты имплантируют на 

единой площадке в созданное «окно»" в верхней стенке 

протеза, что в значительной степени укорачивает сроки 

данного этапа операции. В противном случае устья ветвей 

дуги аорты имплантируют раздельно. Далее производятся 

тщательное удаление воздуха из протеза, восстановление 

кровотока, согревание больного и восстановление сердечной 

деятельности. Для облегчения наложения дистального ана­

стомоза некоторые хирурги применяют два раздельных 

протеза, которые затем сшивают. После окончания протези­

рования дуги аорты и ее ветвей протез укутывают стенками 

аневризматического мешка. 

Если аневризма восходящей части аорты и ее дуги 

сочетается с аневризмой грудной части аорты, возмо­
жен вариант операции, предложенный Н. Borst 
(1983),—так называемый метод протезирования аорты 
подобно «хоботу слона». 

Первым этапом в условиях гипотермической перфузии и 

кардиоплегии одним протезом замещают восходящую часть 

аорты (рис. 7.32). Затем пережимают начальный отдел нис­

ходящей части аорты, останавливают ИК и аневризму дуги 

аорты рассекают вдоль. Для замещения дуги аорты применя­

ется сосудистый протез, дистальный отрезок которого инва-

гинирован в проксимальный. Дистальный конец инвагиниро-

ванного протеза анастомозируется с нисходящей частью 

аорты без пересечения задней стенки. После окончания 

анастомоза инвагинированный конец протеза выворачивается 

и проводится, как «хобот слона», свободно в грудную часть 

аорты. В верхней полуокружности протеза дуги выкраивает­

ся «окно», куда на единой площадке имплантируют все устья 

ветвей дуги аорты. Протез дуги аорты анастомозируется 

конец в конец с протезом восходящей части аорты, Тщатель­

но удаляют воздух из протеза, восстанавливают кровообра-

620 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  150  151  152  153   ..