Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 151

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  149  150  151  152   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 151

 

 

и зависит от локализации, размеров и формы аневриз­

мы. Легче распознаются веретенообразные аневриз­

мы, чем мешковидные, а также аневризмы восходя­

щей и нисходящей части аорты, чем аневризмы дуги. 

Ценным диагностическим признаком может служить 

выявление участков кальциноза стенки аорты в виде 

линейных теней по контуру патологического образова­

ния. Это позволяет отдифференцировать данную пато­

логию аорты от злокачественных новообразований 

средостения и легких. Следует, однако, помнить, что 

тератомы также могут подвергаться обызвествлению. 

Дополнительными признаками аневризмы аорты могут 

быть смещение трахеи и бронхов, их сужение с 

ателектазом легкого или его гиповентиляцией. Важ­

ные сведения рентгенологи могут получить при однов­

ременном контрастировании пищевода: изменения по­

ложения пищевода всегда наблюдаются при аневриз­

мах дуги и нисходящей части аорты. В тени смещен­

ного пищевода отмечается вдавление с сужением 

просвета (рис. 7.18). Локализация этого «дефекта на­

полнения» пищевода позволяет установить локализа­

цию и протяженность аневризмы. 

Опухоль, расположенная вблизи от аорты, может 

создавать видимость экстенсивной пульсации при рен­

тгеноскопии и этот симптом может стать фальш-

позитивным. При затруднительном дифференциальном 

диагнозе между аневризмой аорты и опухолью груд­

ной полости заключение рентгенолога может быть 

двояким: а) выявленное образование не есть опухоль 

или б) выявленное образование несомненно является 

аневризмой аорты. В тех случаях, когда диагноз 

затруднен, ни в коем случае не следует идти по пути 

назначения таким больным пункционной биопсии, ме-

диастиноскопии или бронхоскопии, так как эти проце­

дуры могут стать фатальными при аневризме дуги 

аорты. Единственно правильным будет проведение в 

подобных случаях ангиографии. Достаточно редким 

рентгенологическим признаком может быть узурация 

грудины при аневризмах восходящей части аорты и ее 

дуги, а также узурация тел грудных позвонков при 

аневризмах нисходящей части аорты. Этот признак 

обычно фиксируется во второй косой проекции. В тех 

случаях, когда аневризмы грудной части аорты явля­

ются следствием коарктации или врожденной дефор­

мации дуги аорты, рентгенологическая картина харак­

терна для указанных врожденных пороков развития 

аорты с учетом особенностей, характерных для анев­

ризм данной локализации. При рентгенокимографиче-

ском исследовании можно отличить активную сосуди­

стую пульсацию стенки аорты от пассивной (переда­

точной) пульсации опухолей средостения. Зубцы ки-

мограммы в подобных случаях в области экстенсивной 

пульсации аорты имеют вид «копья». Однако следует 

помнить, что при тромбозе мешка на рентгенокимог-

рамме может отмечаться значительное снижение ам­

плитуды зубцов по контуру аневризмы. 

В план рентгенологического обследования больных 

с аневризмами грудной и брюшной части аорты 

необходимо обязательно включить рентгеноскопию и 

рентгенографию желудка, пищевода и двенадцатипер­

стной кишки. Эти методы позволяют выявить смеще­

ние пищевода и кардии желудка вправо и кпереди. 

Нередко видны сдавление двенадцатиперстной кишки 

в силу ее фиксированности, а также картина дуодено-

7.18. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневризмой 

грудной части аорты (вторая косая проекция). 

Расширение тени нисходящей части аорты и отклонение 

контрастированного пищевода вперед. 

стаза, что может быть ошибочно расценено как 

опухоль головки поджелудочной железы. 

В настоящее время большое значение в распознава­

нии аневризм восходящей части аорты имеет эхокар-

диография. Метод позволяет определить диаметр аор­

ты, наличие расслоения, диаметр аортального кольца, 

а при аортальной недостаточности выявить несмыка­

ние створок в диастоле, дрожание передней створки 

митрального клапана. 

Компьютерная томография с внутривенным введе­

нием контрастного вещества позволяет достаточно 

наглядно выявить расширение просвета аорты, нали­

чие в ней тромботических масс, расслоения, парааор-

тальную гематому, очаги кальциноза. 

Диагностика аневризм грудной части аорты доста­

точно сложна. Об этом свидетельствует хотя бы тот 

факт, что

 2

/з больных, поступивших в ИССХ им. Ба­

кулева АМН СССР, уже перенесли ошибочную тора-

котомию по поводу опухолей средостения и легкого. 

Это происходит не только из-за трудностей диагности­

ки, но и отсутствия целенаправленной схемы обследо­

вания больных с заболеваниями аорты. 

Аортография. Методом выбора является трансфе-

моральная аортография по Сельдингеру. При пораже­

нии терминальной части аорты, когда катетер прове­

сти невозможно или опасно, целесообразно использо­

вать трансаксиллярный доступ. В первой серии иссле­

дования изучают состояние корня аорты, восходящей 

613 

7.19. Аортограмма больного с аневризмой восходящей час­

ти аорты и аортальной недостаточностью (переднезадняя 

проекция). Аневризма берет начало непосредственно от 

фиброзного кольца аортального клапана. Определяется од­

новременное контрастирование левого желудочка. 

7.20. Аортограмма больного с аневризмой восходящей час­

ти аорты и аортальной недостаточностью (боковая про­

екция). Аневризма переходит в нормальную аорту прокси-

мальнее плечеголовного ствола. Определяется аортальная 

регургитация с контрастированием полости левого желу­

дочка. 

7.21. Аортограмма больного с травматической аневризмой 

грудной части аорты в области перешейка. 

ее части и дуги с брахиоцефальными ветвями. Лучше 

производить аортографию в двух проекциях с тугим 

заполнением аорты контрастным веществом. Обычно 

аневризма восходящей части аорты, сочетающаяся с 

аортальной недостаточностью, начинается непостред-

ственно от фиброзного кольца аортального клапана 

(рис. 7.19). 

В боковой проекции, как правило, проксимальнее 

плечеголовного ствола виден переход аневриз­

мы в аорту нормального диаметра (рис. 7.20). За­

полнение контрастным веществом полости левого же­

лудочка свидетельствует о наличии аортальной недо­

статочности. 

Аневризмы дуги аорты лучше видны во второй косой 

проекции. При этом важным является изучение состо­

яния устьев ветвей дуги аорты. 

Для аневризмы нисходящей части грудной аорты 

наиболее характерной локализацией является сегмент 

аорты дистальнее левой подключичной артерии, рас­

положенной на расстоянии 2—3 см от ее устья 

(рис. 7.21). Чаще в этом сегменте выявляются мешко­

видные аневризмы, однако, встречаются и веретенооб­

разные, занимающие весь грудной отдел нисходящей 

части аорты. Нередко аневризмы данной локализации 

захватывают и дистальный отдел дуги аорты—между 

устьем левой сонной и подключичной артерий. Этот 

факт чрезвычайно важен, так как определяет хирурги­

ческую тактику. Если проксимальная граница аневриз­

мы начинается со среднего сегмента грудной части 

аорты, следует думать о наличии аневризмы грудной и 

брюшной части аорты. Поэтому в подобных случаях 

показано проведение брюшной аортографии в двух 

проекциях. 

Естественное течение и прогноз. По сводной стати­

стике Т. Shilberg и соавт. (1971), через 3 года после 

614 

установления диагноза аневризмы грудной аорты уми­

рают 37,5% больных. К 5-му году остаются живыми 

46% больных. Причины смерти различны, но 35—40% 

больных умирают от разрыва аневризмы, около '/з 

больных — от сердечной недостаточности, 14—20%— 

от легочных осложнений и пневмонии. Это относится 

в основном к аневризмам нисходящей части аорты. 

Аневризмы же восходящей части аорты, особенно у 

больных с синдромом Марфана, приводят к разрыву, 

расслоению или сердечной недостаточности в течение 

1—3 лет при современном лекарственном лечении. В 

прежние годы средняя продолжительность жизни при 

аневризмах грудной части аорты составляла лишь 

6,3—8,9 мес и 98% больных умирали от осложнений 

аневризмы в течение двух лет [Kampmeier R., 1938]. 

Хирургическое лечение.  П о к а з а н и я к  о п е р а ц и и . 

После установления диагноза аневризмы грудной ча­

сти аорты ввиду неблагоприятного прогноза жизни 

больного необходима плановая операция. Динамиче­

скому наблюдению подлежат лишь больные с изоли­

рованными истинными небольшими по размерам вере­

тенообразными аневризмами, развившимися на почве 

атеросклероза и аортита, не сопровождающиеся сим­

птомами мозговой недостаточности, хронической ише­

мии органов пищеварения и почек, а также кальцини­

рованные по всему периметру аневризмы. Такие анев­

ризмы обычно протекают асимптомно и выявляются 

случайно при профилактических осмотрах. Все меш­

ковидные аневризмы, даже небольших размеров, под­

лежат хирургическому лечению. Операции подлежат 

также все больные с аневризмами, протекающими с 

болевым синдромом, или с симптомами компрессии 

соседних органов и нарушениями системной и реги­

онарной гемодинамики. Особенному вниманию и обя­

зательному оперативному лечению подлежат больные 

с аневризмами врожденной и инфекционной этиоло­

гии, а также с послеоперационными аневризмами. 

Срочному оперативному вмешательству подлежат 

больные с аневризмами, осложнившимися эмболиза-

цией периферических артерий, кровохарканьем, меле­

ной, а также при увеличении тени аневризмы, по 

данным рентгенографии, и при усилении болевого 

синдрома. При кровотечении показана .экстренная 

операция по жизненным показаниям. 

Методы защиты внутренних органов во время опера­

ции. Условия, в которых проводятся операции, обыч­

но зависят от локализации аневризмы и вида опера­

ции. Паллиативные операции наружного окутывания 

аневризмы, а также резекция небольших мешковид­

ных аневризм аорты с четко выраженной шейкой 

аневризмы проводятся без каких-либо мер защиты 

жизненно важных органов. Не требуют проведения 

ИК различные варианты шунтирующих операций с 

последующим «выключением» аневризмы из кровото­

ка. 

Особое внимание необходимо уделять условиям 

операций у больных с аневризмами нисходящей части 

аорты. Основной задачей хирурга при этом является 

предупреждение: 1) кровотечения при выделении 

аневризматического мешка; 2) перегрузки левого же­

лудочка при пережатии аорты; 3) ишемии спинного 

мозга и почек; 4) развития «синдрома снятия зажима 

с аорты». Е. Crawford и соавт. (1973) считают, что 

основной причиной спинномозговых нарушений после 

операций по поводу аневризм нисходящей части аорты 

являются нестабильная гемодинамика и ишемия спин­

ного мозга во время пережатия аорты. Т. Schilberg и 

соавт. (1971), напротив, считают, что часто развитие 

параплегии зависит от величины резецированного сег­

мента аорты, количества перевязанных межреберных 

артерий и особенностей кровоснабжения спинного 

мозга и плохого развития коллатералей. Для защиты 

спинного мозга и почек при протезировании нисходя­

щей части аорты применяются различные методы. 

М. DeBakey и соавт. (1965) оперируют в условиях ИК, 

используя шунт «левое предсердие—бедренная арте­

рия». W. Кеоп и соавт. (1968) применяют внутренний 

шунт из силиконовой трубки, на которую «надевается 

протез». По окончании наложения анастомозов внут­

ренний аортальный шунт извлекают из аорты через 

поперечный разрез в протезе. В последние годы 

находят применение гепаринсодержащие наружные 

шунты, тромборезистентные и не требующие примене­

ния насосов. Проксимальную канюлю при этом можно 

ввести либо в левый желудочек, либо в восходящую 

часть аорты, либо в левую подключичную артерию. 

Дистальную канюлю шунта обычно ввводят в нисхо­

дящую часть аорты или подвздошную артерию. Гепа­

рин в таких случаях не вводят, чтобы избежать 

дополнительной кровопотери. I. May и соавт. (1977) 

вводят поливинил графитовую трубку через правую 

бедренную вену в правое предсердие, откуда с по­

мощью насоса, а также через аналогичную трубку 

кровь нагнетают в бедренную артерию. Одновременно 

осуществляют вентиляцию 100% кислородом. В 

ИСХХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР чаще исполь­

зовали метод общей умеренной гипотермии и лишь 

при предполагаемом коротком сроке пережатия аорты 

операции осуществляли при нормотермии. Е. Crawford 

и соавт. (1980), имеющие самый большой опыт опера­

ций на нисходящей части аорты и высокую хирургиче­

скую технику, проводят операции без каких-либо 

методов защиты спинного мозга при нормотермии. 

Полное ИК обычно применяется в тех случаях, когда 

необходимо пережатие аорты проксимальнее левой 

подключичной артерии. Этот метод позволяет прово­

дить адекватный контроль за кровообращением в 

органах и легко манипулировать на дуге аорты. 

Недостатком данного метода является необходимость 

системной гепаринизации, что увеличивает опасность 

большой кровопотери. Во время операции полые вены 

канюлируют через правое предсердие. Артериальную 

канюлю вводят в бедренную артерию. Обязательна 

защита миокарда методом фармакохолодовой карди-

оплегии, а также декомпрессия левого желудочка. 

Уровень гипотермии тела при ИК различен. При 

операциях полного замещения дуги аорты показана 

гипотермия 13—15° С в пищеводе, в результате чего 

возможна полная остановка кровообращения на 

45 мин. При операциях на восходящей части аорты, 

аортальном клапане и венечных артериях в ИССХ 

им. Бакулева АМН СССР применяют гипотермиче-

ское ИК, снижая температуру тела больного до 

20—22° С. Защита миокарда осуществляется путем 

наружного охлаждения сердца «ледяным» изотониче­

ским раствором хлорида натрия и периодического 

введения в обе венечные артерии кардиоплегического 

раствора. 

615 

При изолированных аневризмах восходящей части 

аорты в настоящее время применяют два типа опера­

ций. Первый тип операции заключается в резекции 

аневризмы восходящей части с протезированием. При 

выполнении второго типа операции применяют специ­

альные протезы на ригидных кольцах и не сшивают 

протез с аортой. Протез в этих случаях фиксируют с 

помощью наружных тесемок. Период пережатия аор­

ты в этих случаях значительно короче (рис. 7.22). 

Обычный метод протезирования восходящей части 

аорты проводится в настоящее время с применением 

внутримешкового наложения анастомоза без пересече­

ния задней стенки аорты. Протез обязательно изоли­

руется с помощью стенок аневризматического мешка 

(рис. 7.23). 

Операции, применяемые для коррекции аневризм 

восходящей части аорты с сопутствующей аортальной 

недостаточностью, подразделяются на две группы в 

зависимости от способа хирургической «обработки» 

устьев венечных артерий и синусов Вальсальвы. К 

первой группе относится метод раздельного протези­

рования аортального клапана и восходящей части 

аорты (рис. 7.24). Устья венечных артерий при этой 

операции остаются интактными. Такую операцию 

можно выполнять при атеросклеротических аневриз-

7.22. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции 

аневризмы восходящей части аорты с эндопротезированием 

эксплантатом на ригидных кольцах. 

Iпродольная аортотомия; IIвведение в расширенную 

аорту эндопротеза на кольцах; Шфиксация дистального 

кольца тесьмой; IVфиксация проксимального кольца 

тесьмой и ушивание стенки аорты вокруг протеза. 

7.23. Схематическое изображение этапов (I—IV) резекции 

изолированной супракоронарной аневризмы восходящей час­

ти аорты с протезированием. 
I
внешний вид сердца. Я— начальный этап наложения 

проксимального анастомоза с помощью трех П-образных 

швов на заднюю стенку; IIIзакончено наложение обоих 

анастомозов без пересечения задней стенки; IVушивание 

аневризматического мешка над протезом. 

I I 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  149  150  151  152   ..