Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 149

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  147  148  149  150   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 149

 

 

7.8. Ангиограмма нисходящей части аор­

ты (а, б) и схема поражения нисходящей 

части аорты и операции (в) у больной, 

оперированной по поводу неспецифического 

стенозирующего аортоартериита с син­

дромом атипичной коарктации нисходя­

щей части орты: 

а — в грудной части аорты четка виден 

пролонгированный стенозирующий учас­

ток; бв брюшной части аорты в перед-

незадней проекции четко видно пролонги­

рованное сужение всего абдоминального 

сегмента со стенозом двух правых и левой 

почечных артерий. Имеются косвенные 

признаки стенозирования чревного ствола 

и верхней брыжеечной артерии; в — схема­

тическое изображение успешно произве­

денной оригинальной операции шунтирова­

ния грудной и брюшной частей аорты с 

реваскуляризацией висцеральных ветвей и 

почечных артерий за счет тромбоэндар-

терэктомии и создания специального 

единого приводящего коллектора к брюш­

ной части аорты. 

ных органов. Не следует оперировать больных аорти­

том в стадии острого воспаления или при подостром 
течении процесса. 

Хирургическое лечение. Оперативные доступы зави­

сят от локализации стеноза, его протяженности и 

сопутствующих процессов. При изолированном пора­

жении среднегрудного отдела аорты показана левосто­
ронняя боковая торакотомия в пятом—шестом меж-
реберье. При диафрагмальной локализации процесса 
показана заднебоковая торакотомия в восьмом межре-
берье. При сужении верхнего сегмента брюшной части 

аорты показана левосторонняя торакофренолюмбото-
мия в девятом межреберье. Этот же доступ целесооб­
разно использовать при интерренальном поражении 
аорты. При инфраренальной локализации поражения 

можно сделать операцию, используя метод полной 

срединной лапаротомии или косой забрюшинный до­

ступ. При диффузном поражении всей нисходящей 

части аорты в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 

разработан и применяется единый доступ— 
левосторонняя торакотомия в пятом—седьмом меж­
реберье с пересечением реберной дуги и переходом 
разреза в параректальный вплоть до лобковой области 
(рис. 7.7). Приводим краткое описание клинического 
наблюдения. 

Больная Т., 17 лет, поступила в институт с жалобами на 

общую слабость, субфебрильную температуру, дисменорею, 

головные боли, одышку. Больна в течение 2 лет со времени 

выявления повышенного АД до 180/100 мм рт. ст. При 

поступлении пульсация на брахиоцефальных сосудах отчет­

ливая, шумов над ними нет. С уровня брюшной части аорты 

и дистальнее пульсация не определяется. Выслушивается 

605 

систолический шум в межлопаточной области, проводящийся 

паравертебрально до поясничной области, а также в эпига­

стрии. На нижних конечностях АД не определяется. Допле-

рографически выявлен градиент давления на верхних и 

нижних конечностях 60 мм рт. ст. На ангиограмме (рис. 7.8) 

грудная и брюшная части аорты резко сужены. Правая 

почка снабжается кровью двумя почечными артериями. 

7.9. Этапы (IIV) операции шунтирования. 

Iвыделены брюшная часть аорты и ее ветви; II— 

произведены торакоабдоминальное шунтировние аорты (в 

шунт вшит приводящий коллектор для реваскуляризации 

ветвей брюшной части аорты), заднебоковая аортотомия и 

тромбоэндартерэктомия из среднего сегмента аорты и усть­

ев чревного ствола, верхней брыжеечной, двух правых и левой 

почечной артерий; IIIпрепарат удаленной внутренней обо­

лочки из аорты и устьев висцеральных и почечных артерий; 

IVЗаключительная картина произведенной операции, пред­

ставленной на рис. 7.8 в. 

левая — одной. Во всех почечных артериях имеются участки 

резкого сужения в области устьев. Иммунологическое иссле­

дование позволило выявить наличие процесса аутоиммунной 

природы. Клинический диагноз: неспецифический аортоарте-

риит; пролонгированный стеноз нисходящей части аорты; 

синдром антипичной коарктации нисходящей части аорты; 

вазоренальная гипертензия. Операция произведена в услови­

ях общей гипотермии (28° С). Левосторонняя торакофрено-

люмботомия по седьмому межреберью. Пульсация аорты 

сохранена до седьмого грудного позвонка, далее резко 

ослаблена. Выделен участок аорты на уровне тела пятого 

грудного позвонка. При ревизии брюшной части аорты 

выявлены участки резкого стеноза чревного ствола, верхней 

брыжеечной артерии, двух правых и левой почечной артерий. 

Нижняя брыжеечная артерия и дистальнее нее аорта имеют 

мягкие стенки, признаков воспаления нет. После пережатия 

грудной части аорты проксимальнее стеноза в ее стенке по 

левой полуокружности выкроено овальное окно диаметром 

по длиннику 30 мм, в которое вшит протез диаметром 16 мм. 

Протез пережат, восстановлен кровоток в аорте. В передней 

стенке протеза на уровне висцеральных ветвей в созданное 

«окно» вшит дополнительный коллектор из протеза диамет­

ром 22 мм, длиной 35 мм (рис. 7.8, 7.9). Брюшная часть 

аорты пережата выше бифуркации, в боковой стенке ее 

проксимальнее нижней брыжеечной артерии выкроено окно, 

в которое вшит дистальный конец основного протеза. Пере­

жат ранее вшитый общий коллектор и после «замачивания» 

протеза по шунту пущен кровоток. Отмечена отчетливая 

пульсация общих позвздошных артерий (рис. 7.9). Брюшная 

часть аорты пережата выше чревного ствола и нижней левой 

почечной артерии, пережаты все указанные ветви брюшной 

части аорты. Произведена задняя аортотомия и удалена 

резко утолщенная склерозированная внутренняя оболочка 

как из просвета аорты, так и из устьев чревного ствола, 

верхней брыжеечной, двух правых почечных и левой почеч­

ной артерий. Получен хороший ретроградный кровоток из 

всех ветвей. В дистальном участке аорты внутренняя оболоч­

ка фиксирована. Ушит протез в аорте от чревного ствола до 

уровня верхней брыжеечной артерии, а в оставшийся участок 

аортотомического разреза вшит в косом направлении общий 

коллектор. Длина анастомоза коллектора с аортой 40 мм. 

После пуска кровотока получена отчетливая пульсация всех 

606 

7.10. Схематическое изобра­

жение этапов (1—Ш) опера­

ции при стенозирующем аор­

тите интервисцерального, 

интерренального сегментов 

брюшной части аорты с ок­

клюзией инфраренального сег­

мента вплоть до бифурка­

ции. 

Iсхема патологического 

окклюзионного поражения 

аорты; IIмодификация 

аортотомического разреза 

по типу «люка»; IIIпосле 

тромбэндартерэктомии аор-

тотомическое отверстие 

ушивается и производится 

протезирование брюшной 

части аорты бифуркацион­

ным протезом с импланта­

цией по методу Карреля 

устья нижней брыжеечной 

артерии в основную браншу 

протеза. НБАнижняя бры­

жеечная артерия. 

реконструированных ветвей брюшной части аорты. Симптом 

дрожания над ними не определяется. Послеоперационный 

период протекал гладко, восстановился пульс на артериях 

стоп, градиента давления на верхних и нижних конечностях 

нет. Артериальное давление стабильное (ПО—120/60 мм 

рт. ст.) без гипотензивной терапии. Выписана домой через 3 

нед после операции с рекомендациями проводить противовос­

палительную терапию. 

Для ликвидации стеноза аорты и устранения коар-

ктационного синдрома возможны следующие виды 
пластических операций: 1) резекция стенозированного 
участка аорты с замещением его синтетическим проте­

зом; 2) шунтирование аорты в обход стенозированно­

го сегмента; 3) боковая пластика аорты с помощью 

«заплаты» из синтетической ткани. При аортите сле­

дует предпочесть радикальное иссечение измененного 

участка аорты в пределах здоровых тканей, с его 
протезированием. При одновременном поражении вет­

вей брюшной части аорты (склеротическая стадия 

аортита) показаны тромбоэндартерэктомия из аорты и 
ее ветвей или реплантация ветвей в протез, или их 
резекция с протезированием. Учитывая опасность 

выключения функционирующих нижнегрудных и 

верхних поясничных артерий из кровотока, для про­
филактики ишемии спинного мозга следует стремить­
ся к их сохранению путем наложения проксимального 
и дистального анастомозов по типу длинных, косых 

«заплат» либо использовать метод, аналогичный мето­

ду реваскуляризации спинальных артерий при опера­
циях по поводу торакоабдоминальных аневризм. Пере­
вязка нижнегрудных межреберных артерий может 

производиться только в случае отсутствия по ним 
ретроградного кровотока, выявляемого при аортото-
мии. При врожденной гипоплазии аорты операция 

интимэктомии не производится. Если имеется стеноз 

верхнебрюшного отдела аорты без вовлечения в прос­
вет устьев ветвей аорты, возможна боковая пластика 
аорты «заплатой». Если ветви аорты вовлечены в 

процесс, необходима их имплантация в протез. При 
этом удобнее сначала имплантировать из левосторон­

него доступа правую почечную артерию, затем чрев­
ный ствол и верхнюю брыжеечную артерию и лишь 

затем левую почечную артерию. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и при стенозирующем аортите интер­

висцерального и интерренального сегментов аорты с вовлече­

нием в процесс устьев ветвей при окклюзии инфраренального 

сегмента аорты, вплоть до бифуркации, заключается в 

следующем. Производится левосторонняя торакофренолюм-

ботомия по девятому межреберью, переходящая в парарек-

тальный разрез, вплоть до лобковой области. Рассекают 

диафрагму до аортального кольца. Брюшину и левую почку 

отводят медиально. Аорту выделяют выше чревного ствола 

вместе со всеми ветвями (рис. 7.10). При окклюзии аорты 

дистальнее почечных артерий аорту пересекают и дисталь-

ный ее отрезок ушивают. Ретроаортально выделяют правую 

почечную артерию. Выше чревного ствола аорту пережима­

ют. От инфраренального сегмента аорту рассекают по 

заднебоковой поверхности в краниальном направлении. Зон­

дами останавливают ретроградный кровоток из межреберных 

и поясничных артерий. Утолщенная склерозированная внут­

ренняя оболочка отслаивается лопаточкой и единым блоком 

производится тромбоэндартерэктомия из аорты и ее ветвей. 

Проксимальный край внутренней оболочки отсекают. Аорто-

томический разрез ушивают проленовой нитью 3/0—4/0. 

Если сужения наружного диаметра аорты нет, то разрез 

ушивают полностью. Если сужение наружного диаметра 

имеется, то анастомоз аорты с протезом лучше создавать по 

типу косой «заплаты». Дистальный отрезок протеза анасто-

мозируют по показаниям. Пластику устья нижней брыжееч­

ной артерии производят в случае необходимости по методу 

Карреля. 

Результаты операций. Летальность при реконструк­

ции нисходящей части аорты при врожденной гипопла­

зии в настоящее время равна нулю [Graham L. et al., 

1979]. По данным А. А. Спиридонова и соавт. (1985), 

все 26 оперированных больных перенесли операцию. В 

отдаленные сроки у 88,9% больных сохранялся хоро­
ший гипотензивный эффект операции. Операции по 

поводу неспецифического аортоартериита длительное 

607 

время сопровождались высокой летальностью. Лишь в 

последние годы, по данным А. В. Покровского и 
соавт. (1984), летальность снизилась до 8,9%. Положи­

тельный эффект операции в отдаленные сроки наблю­
дения зафиксирован у 72,9% больных. 

7.2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ 

Под аневризмами грудной части аорты понимают 
локальное или диффузное расширение ее просвета, 

превышающего нормальный диаметр аорты в 2 раза и 
более. Хирургическое лечение аневризм артериально­

го русла составляет 10% всей оперативной деятельно­
сти наиболее активных хирургов [Rutherford R., 1984]. 

Первые сообщения относительно аневризм грудной части 

аорты появились в XVI веке. В 1557 г. Везалий сообщил о 

мешковидной, по-видимому, травматической аневризме груд­

ной части аорты [цит. по L. Parmley et al., 1958]. Описание 

сифилитической диффузной аневризмы грудной части аорты 

встречено у Фернеля в 1581 г. [цит. по R. Reemtsma, 1978]. 

Реконструктивная хирургия аневризмы грудной части аорты 

получила свое начало, однако, лишь в 40-х годах нашего 

столетия, когда в 1944 г. J. Alexander, F. Byron первыми 

произвели резекцию мешковидной аневризмы грудной части 

аорты. Их начинание продолжили в 1948 г. Н. Shumacker и 

соавт., которые первыми резецировали аневризму при коар-

ктации аорты с анастомозом аорты конец в конец. О первой 

успешной резекции аневризмы грудной части аорты с заме­

щением трансплантатом сообщили в 1953 г. М. DeBakey, 

D. Cooley. 1955 год ознаменовался двумя новыми победами в 

хирургическом лечении аневризм [рудной части аорты — 

D. Cooley и соавт, сообщили о полном замещении аневризмы 

дуги аорты, a F. Ellis и соавт, и независимо от них 

S. Etteredge осуществили успешные операции по поводу 

торакоабдоминальных аневризм. Первую успешную опера­

цию раздельного протезирования аортального клапана и 

восходящей части аорты осуществил в 1964 г. R. Wheat. В 

дальнейшем М. Bentall (1968), J. Edwards (1974) и С. Cabrol 

(1981), учитывая вовлечение в патологический процесс фиб­

розного кольца, синусов Вальсальвы и устьев венечных 

артерий, предложили различные модификации одновременно­

го протезирования аортального клапана и восходящей части 

аорты клапансодержащим «кондуитом» с реимплантацией 

венечных артерий. 

В СССР первую успешную операцию резекции посттрав­

матической аневризмы грудной части аорты в условиях И К 

выполнил 17 апреля 1962 г. М. Н. Аничков. 28 декабря того 

же года успешную резекцию мешковидной аневризмы восхо­

дящей части аорты с наложением краевого шва аорты в 

условиях ИК выполнил А. В. Покровский. Первые успеш­

ные операции супракоронарной резекции аневризмы восходя­

щей части аорты с раздельным протезированием аорты и 

аортального клапана, а также вмешательства по методике 

Бентала и Каброля при синдроме Марфана выполнил 

Г. И. Цукерман соответственно в 1973, 1978 и 1983 гг. 

Частота. По данным P. Parsche и соавт. (1980), на 

материале более чем 67 000 аутопсий аневризмы аорты 
были выявлены в 516 случаях (0,7%), причем только в 
70 случаях аневризмы были диагностированы прижиз­

ненно. Соотношение аневризм аорты разной локализа­
ции было следующим: аневризмы восходящей части 
аорты — 22,9%, дуги аорты—18,9%, нисходящей части 
аорты—19,5%, брюшной части аорты—37,2%. Таким 

образом, аневризмы грудной части аорты составляют 

почти

 2

/з всех случаев аневризм аорты. По данным 

ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР, аневризмы 

восходящей части аорты с аортальной недостаточно­

стью встречаются у 1,7% больных с аортальными 

пороками сердца и в 44% всех аневризм грудной части 

аорты. 

Классификация. Классификация аневризм грудной 

части аорты достаточно сложна, поскольку требуют 
своей оценки не только локализация аневризмы по 
сегментам аорты, но и ее этиология, форма, структура 
стенки аневризмы, клиническое течение самого забо­
левания (бессимптомное, неосложненное и осложнен­
ное). 

Сегментарная классификация аневризм грудной ча­

сти аорты представляется наиболее целесообразной, 
так как во многом позволяет дифференцировать кли­

нические симптомы и тактику оперативного лечения. 

Выделяют аневризмы: 1) синуса Вальсальвы (см. гл. 

2.34); 2) восходящей части аорты; 3) дуги аорты; 

4) нисходящей части аорты; 5) грудной и брюшной 

частей аорты; 6) комбинированные аневризмы (по 
локализации) (рис. 7.11). 

Этиология. Классификация аневризм грудной аорты по 

этиологии может быть представлена в настоящее время 

следующим образом: I) врожденные заболевания стенки 

аорты (болезнь Марфана, синдром Элерса — Данлоса, фиб­

розная дисплазия); 2) приобретенные заболевания: а) воспа­

лительные— специфические и неспецифические аортиты, ми-

котические аневризмы, послеоперационные (обусловленные 

инфекцией); б) невоспалительные, дегенеративные (атеро­

склероз, аневризмы трансплантатов, послеоперационные, 

обусловленные дегенеративными изменениями стенки аорты, 

дефектами протезов и шовного материала); в) механические 

(гемодинамические-постстенотические, в том числе после 

наложенных анастомозов, и травматические); г) идиопатиче-

ские (медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беремен­

ности). В зависимости рт локализации аневризм соотношение 

их по этиологии носит различный характер. В более ранних 

сообщениях доказано, что сифилитический аортит, поража­

ющий аорту на всем протяжении, клинически чаще проявля­

ется в виде аневризм восходящей части аорты и ее дуги. 

Однако R. Campmeier (1.938) показал, что среди 596 случаев 

сифилитических аневризм их локализация была практически 

одинаковой как в восходящей части аорты, так и в дуге и в 

нисходящей части (соответственно в 36, 34 и в 30% случаев). 

По данным М. DeBakey (1958), среди 50 аневризм дуги аорты 

70% были сифилитической этиологии и лишь 20% — 

атеросклеротической. Аневризмы нисходящей части аорты 

(73 наблюдения) распределялись по этиологии несколько 

иначе: 47% составили атеросклеротические аневризмы, 

32% — сифилитические, 12% — посттравматические. В пос­

ледние годы, однако, среди аневризм нисходящей части 

аорты первое место по своей частоте занимают травматиче­

ские аневризмы (42%), затем атеросклеротические (25%), 

реже встречаются сифилитические (12%), коарктационные 

(8%). С увеличением частоты операций на грудной части 

аорты увеличилось количество и послеоперационных анев­

ризм [Shilberg Т. et al., 1971]. 

Патогенез. Развитие аневризм грудной части аорты, поми­

мо самого фактора заболевания стенки аорты, определяется 

и двумя другими факторами — гемодинамическим и механиче­

ским. Гемодинамические факторы (скорость кровотока, кру­

тизна пульсовой волны и форма ее) особенно выражены в 

восходящей части аорты и тотчас дистальнее левой подклю­

чичной артерии, где дуга аорты делает значительный изгиб. 

Кроме того, грудная часть аорты имеет 3 наиболее функци­

онально напряженных и подвергающихся хронической, а 

нередко и острой травматизации сегмента — корень, переше­

ек и диафрагма (рис. 7.12). При внезапной остановке челове­

ка слабо фиксированные участки аорты продолжают инерци­

онное движение вперед, в то время как более фиксированные 

участки аорты препятствуют этому смещению аорты. При 

большой скорости движения, в острой ситуации (авто, мото-, 

авиакатастрофы, падение с высоты, спортивные игры) этот 

механизм травмы стенки аорты приводит к ее разрыву 

(рис. 7.13) или чаще надрыву внутренней оболочки с образо­

ванием субинтимальной гематомы, а в последующем — 

посттравматической аневризмы. При хронической травмати­

зации аорты могут возникать в ее стенке своеобразные 

морфологические изменения, которые аналогичны изменени­

ям выявляемым при медионекрозе Эрдгейма. Травма vasa 

608 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  147  148  149  150   ..