Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 147

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  145  146  147  148   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 147

 

 

желудочка возрастает, стаблизируется на максималь­

ном уровне и медленно снижается. Таким образом, в 

денервированном сердце увеличение ударного выброса 

связано с механизмом Старлинга; увеличение частоты 

сердечных сокращений и усиление сократительной 

функции миокарда обусловлены эффектом действия 

катехоламинов. В нормальном сердце этот процесс 

происходит одновременно. Предполагают, что выяв­

ленная разница—следствие задержки адренергическо-

го эффекта денервированного сердца в связи с тем, 

что поступление катехоламинов в кровоток происхо­

дит несколько позже, чем в норме. 

После стабилизации кровообращения наиболее гроз­

ным осложнением у больного с трансплантированным 

сердцем является отторжение донорского сердца. В 

вопросе установления иммунологического баланса 

между сердцем донора и организмом реципиента 

нельзя полностью ориентироваться на данные, полу­

ченные при трансплантации других органов, в частно­

сти почек. Трансплантированное сердце иммунологи-

чески подавлено меньше, чем трансплантированная 

почка, поскольку последняя попадает в организм 

больного, длительно страдающего уремией, и, следо­

вательно, принимавшего более высокие дозы иммуно-

депрессивных срадств. Вплоть до внедрения в клини­

ческую практику циклоспорина А, практически у каж­

дого больного появлялась реакция отторжения. При­

менение этого препарата существенно изменило воз­

можности трансплантации сердца, уменьшив остроту 

реакции отторжения. Однако основные проявления 

внутриорганного конфликта сердца донора и организ­

ма реципиента до настоящего времени сохраняют свои 

черты, а поэтому требуют применения всего комплек­

са мер диагностики, профилактики и лечения. 

Выделяют несколько типов реакции отторжения. 

1.  М о л н и е н о с н о е  о т т о р ж е н и е проявляется в 

первые часы после операции, обусловлено гумораль­

ными факторами, вызывающими гибель транспланта­

та, и характеризуется массивным повреждением эндо-

телиальных клеток. 

2.  О с т р о е  о т т о р ж е н и е наблюдается в сроки от 

7 дней до 3 мес, клинически характеризуется «криза­

ми». Криз острого отторжения связан с ответом 

иммунекомпетентных клеток. 

3.  Х р о н и ч е с к о е  о т т о р ж е н и е возникает через 

12 мес после трансплантации или в более поздние 

сроки и обусловлено воздействием антител. Опыт 

последних лет позволяет установить временные зако­

номерности развития кризов отторжения. Оказалось, 

что один эпизод острого отторжения наблюдается 

примерно на 33-й день после трансплантации сердца. В 

последующем в течение первого года после пересадки 

сердца следующий эпизод возникает примерно на 90-й 

день после операции. Наконец, в группе больных, 

наблюдавшихся в течение 5 лет, такой наиболее гроз­

ный период наблюдается примерно на 465-й день после 

трансплантации сердца. Имеется достаточное количе­

ство косвенных признаков, указывающих на начина­

ющуюся реакцию отторжения. С внедрением метода 

эндомиокардиальной биопсии стало возможным очень 

точно ставить диагноз реакции отторжения и благода­

ря этому принимать своевременные меры, направлен­

ные на его профилактику. Одним из наиболее удоб­

ных и достаточно достоверных косвенных признаков 

начинающейся реакции отторжения может служить 

систематическая запись ЭКГ. Больному с трансплан­

тированным сердцем 2 раза в день записывают ЭКГ в 

12 стандартных отведениях. Один раз в день записы­

вают ФКГ. Проводят анализ ЭКГ. При этом суммиру­

ют вольтаж в первых трех стандартных отведениях и 

в I и VI грудных отведениях. Если суммарный показа­

тель вольтажа ЭКГ в названных отведениях уменьша­

ется на 10—20% и одновременно появляются аритмии 

или ритм галопа, то это может служить ранним 

признаком реакции отторжения. В этом случае следу­

ет немедленно выполнить эндомиокардиальную био­

псию. Если клинические признаки реакции отторже­

ния очевидны, то следует начать лечение, а затем уже 

сделать биопсию. Если признаки отторжения не оче­

видны, то следует сначала выполнить эндомиокарди­

альную биопсию и на основании полученных результа­

тов сделать заключение о необходимости усиления 

терапии, направленной на предотвращение реакции 

отторжения. В этот период, т. е. в период развива­

ющейся реакции отторжения, эндомиокардиальную 

биопсию выполняют каждые 5—7 дней. 

Гистологическая картина реакции отторжения в 

остром периоде типична и характеризуется периваску-

лярной, интерстициальной и подэндокардиальной кру­

говой клеточной инфильтрацией и отеком. Анализ 

состояния мелких сосудов выявляет повреждение эн-

дотелиальных клеток, а в некоторых случаях миоци-

тоз и миоцитонекроз. 

Лечение острой реакции отторжения: внутривенное 

введение 500—1000 мг метилпреднизолона и 200— 

500 мг актиномицина D, который вводят 1—2 раза в 

день. Эти препараты назначают до тех пор, пока не 

наступит отчетливого регресса реакции. При лечении 

наиболее острых форм отторжения следует вновь 

начать введение антилимфоцитарного глобулина или 

увеличить его дозу. Одновременно вводят гепарин, так 

как в остром периоде реакции отторжения отчетливо 

наблюдается повышение функции свертывающей си­

стемы крови и накопление субстратов, приводящих к 

тромбозу мелких сосудов. В остром периоде реакции 

отторжения или при несвоевременном распознавании 

этой реакции может наблюдаться значительное подав­

ление функции миокарда. Поэтому следует проводить 

активную инотропную поддержку деятельности 

сердца для улучшения функции миокарда. Целесооб­

разно вводить в этот период адреналин и дигоксин. 

Больному рекомендуется постельный режим, строго 

следят за температурой тела и при ее появлении 

начинают симптоматическое лечение. Современные 

средства позволяют эффективно бороться с реакцией 

отторжения. Однако необходимо подчеркнуть, что, 

если реакция отторжения не распознана или распозна­

на чрезвычайно поздно, когда у больного появились 

признаки острой сердечной недостаточности, обуслов­

ленные длительным низким сердечным выбросом, 

лечение может стать неэффективным, и больные 

умирают от сердечной недостаточности. Поэтому сво­

евременная диагностика и лечение реакции отторже­

ния имеют исключительно важное значение при пере­

садке сердца. 

Внедрение современных методов лечения позволило 

продлить жизнь больных с трансплантированным 

сердцем. Это поставило на очередь необходимость 

596 

выявления реакций хронического отторжения. Она 

характеризуется сужением просвета коронарных сосу­

дов в трансплантированном сердце. Таким образом, 

хроническое отторжение представляет собой не что 

иное, как артериосклероз трансплантата. Гистологиче­

ски отличают пролиферацию клеток внутренней обо­

лочки. У некоторых больных этот процесс осложняет­

ся увеличением количества жира и формированием 

атероматозных бляшек. Результатом хронической ре­

акции отторжения является ишемия миокарда, кото­

рая заканчивается смертью. Смерть больного наступа­

ет на фоне инфаркта миокарда или аритмии. Еще на 

начальном этапе разработки проблемы трапсплантации 

сердца было отмечено, что при хроническом отторже­

нии наблюдаются внутрисосудистые микротромбозы, 

а гиперлипидемия обусловливает формирование атеро­

матозных бляшек. В этой связи была разработана 

специфическая терапия, направленная на профилакти­

ку тромбоза (антикоагулянты). Определение содержа­

ния липидов и назначение специальной диеты под 

контролем массы тела позволили снизить частоту 

образования микротромбов. Назначение антикоагулян­

тов и специальной диеты снижает Частоту реакции 

отторжения до 4,5%. В контрольной группе артерио­

склероз в трансплантате развивался в 100% случаев. 

6.2. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 

РЕАКЦИИ ОТТОРЖЕНИЯ 

Несмотря на то что вопросы профилактики и лечения 

реакции отторжения обычно детально рассматривают­

ся в руководствах по иммунологии, мы тем не менее 

считаем необходимым привести краткую характери­

стику некоторых основных препаратов, применяемых 

при трансплантации сердца,. 

Приводим краткую характеристику препаратов, при­

меняемых при трансплантации сердца. 

А н а л о г и пурина. Азатиоприн (имуран) — 

пуриновыи аналог, наиболее широко используется в 

качестве иммунодепрессивного препарата при клини­

ческой трансплантации органов. Он обеспечивает «за­

щиту» лабильных сульфгидрильных групп.- Использу­

ется в комбинации с другими препаратами. 

А н т и б и о т и к и . К антибиотикам-иммунодеп-

рессантам относятся такие, которые обладают способ­

ностью подавлять внутриядерный синтез кислот либо 

взаимодействовать с синтезом клеточных белков. К 

сожалению, ни один из таких антибиотиков, включая 

актиномицин D и митомицин С, не имеет клинического 

значения, как иммунодепрессивный препарат при 

трансплантации. 

Ц и к л о с п о р и н ы. Циклоспорины — циклические 

пептиды, которые представляют принципиально новый 

класс важных иммунодепрессивных препаратов. На 

клеточном уровне их действие оказывается исключи­

тельно специфичным и направлено на субпопуляцию 

Т-лимфоцитов. В клинической практике циклоспорин 

А сыграл важную роль при трансплантации сердца, а 

также сердца и легких. В сочетании с умеренными 

дозами преднизолона его клиническое значение экви­

валентно сочетанному действию антилимфоцитарного 

глобулина, иммурана и преднизолона или превышает 

его. 

К о р т и к о с т е р о и д ы . Независимо от механизма 

действия стероиды необходимы для успешной 

трансплантации органов у человека. Известно множе­

ство механизмов действия стероидов. Один из важней­

ших—лизис клеток (цитолиз), в частности С-лимфо-

цитов. Антилимфоцитарное действие кортикостеро-

идов состоит в их способности разрушать лимфоциты, 

благодаря этому нарушается их активация антигенами. 

Стероиды самостоятельно не предотвращают оттор­

жения трансплантата, однако в сочетании с другими 

медикаментами они не только предотвращают разви­

тие реакции отторжения, но и приостанавливают ее. 

А н т и л и м ф о ц и т а р н ы й глобулин. Использо­

вание антилимфоцитарных антител для подавления 

иммунного ответа все еще остается противоречивым, 

несмотря на очевидные доказательства эффективно­

сти как для предотвращения, так и для лечения 

реакции отторжения. 

Действие антилимфоцитарного глобулина направле­

но преимущественно против Т-лимфицитов. Антилим­

фоцитарный глобулин усиливает действие имурана и 

кортикостероидов против быстро развивающейся ре­

акции отторжения; при этом суммарная токсичность 

препаратов не увеличивается. Лейкоциты, соединив­

шиеся с антилимфоцитарным глобулином, лизируются 

или удаляются из организма фагоцитирующими мак­

рофагами печени и селезенки. Более длительный 

прием этого препарата освобождает паракортикальные 

области лимфатических узлов, где находятся Т-лим-

фоциты, а при назначении больших доз уменьшается 

количество и В-лимфоцитов в мозговом слое и в 

фолликулах лимфатических узлов. Эти свойства анти­

лимфоцитарного глобулина послужили основанием 

для широкого применения его в клинической практике 

для профилактики и лечения реакции отторжения. 

Несмотря на то что опыт трансплантации сердца 

нельзя назвать недостаточным, единой схемы иммуно-

депрессивной терапии пока не разработано. Приводим 

наиболее типичную схему этой терапии. В операцион­

ной перед прекращением перфузии больному вводят 

125 мг преднизолона. Повторно препарат в той же 

дозе вводят через 4 ч, а затем в той же дозе еще 2 

раза каждые 8 ч. 

Важнейшим препаратом является циклоспорин А. 

Больному до операции вводят насыщающую дозу 

препарата, которая определяется по его концентрации 

в крови (до 1000 мкг/мл). После операции для поддер­

жания необходимой концентрации 6—14 мг/кг его 

вводят ежедневно. Необходимо исключить токсиче­

ское влияние препарата на печень и почки, поэтому 

определяют содержание билирубина, креатинина и 

контролируют диурез. К 5—7-му дню концентрацию 

препарата в крови снижают до 500—300 мкг/мл. В 

дальнейшем препарат принимают внутрь постоянно. 

Преднизолон назначают с первого послеоперацион­

ного дня в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день. Каждую 

неделю дозу уменьшают на 0,1 мг/кг, пока она не 

составит 0,2 мг/кг (примерно к 2-му месяцу после 

операции). Препарат принимают постоянно. Иммуран 

принимают в комбинации с преднизолоном и антилим­

фоцитарным кроличьим глобулином. Дозу иммурана 

регулируют по показателям лейкограммы. 

Иммунодепрессивная терапия требует большой 

осторожности. Поэтому подготовка больного начина-

597 

ется в дооперационном периоде с санации очагов 

инфекции и профилактического введения антибиоти­

ков. После операции обычно назначают цефазолин 

(цефамезин, кефзол), который вводят внутримышечно 

по 1 г каждые 6 ч. После удаления эндотрахеальной 

трубки и мочевого катетера следует сделать с них 

посев, определить чувствительность к флоре и прове­

сти дополнительную антибиотикотерапию. 

При развитии реакции отторжения в течение 3 дней 

внутривенно вводят по 1000 мг метилпреднизолона. 

Если реакция отторжения не останавливается, начина­

ют лечение антилимфоцитарным глобулином из расче­

та 2,5 мг/(кг-сут). Препарат вводят внутривенно 2 раза 

в сутки. Одновременно проводят активную симптома­

тическую терапию. При неэффективности комплекса 

перечисленных мер единственным выходом из кризиса 

становится повторная операция трансплантации 

сердца. 

Инфекция (37,8%), реакция отторжения (33,1%) и 

сердечная недостаточность (24,8%) являются наиболее 

частыми причинами смерти больных после операции 

трансплантации сердца. 

6.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ 

(СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОГО КОМПЛЕКСА) 

Показанием к одномоментной трансплантации сердца 

и легких является терминальная стадия болезни и 

возможность восстановления у реципиента функций 

кровообращения и дыхания после операции. Конкрет­

ная группа больных, которой предполагается выпол­

нить операцию трансплантации сердца, стоит перед 

угрозой несостоятельности донорского сердца из-за 

наличия у них высокой легочной гипертензии. Правый 

желудочек донорского сердца очень быстро теряет 

нагнетательную функцию в связи с препятствием току 

крови по малому кругу кровообращения. В другой 

группе больных, находящихся в терминальной стадии 

болезни, поражение легких может сочетаться с легоч­

ным сердцем. Лечение таких больных оказывается 

более успешным, если одновременно с легким лереса-

дить и сердце. Остаются неповрежденными коронар-

но-бронхиальные анастомозы, которые сразу же по 

окончании операции обеспечивают кровоснабжение 

трахеобронхиального дерева. Достоинством метода 

операции является и то, что облегчается диагностика 

реакции отторжения, поскольку возможна биопсия 

миокарда. 

Отбор донора и реципиента для трансплантации 

сердечно-легочного комплекса. Подбор донора для этой 

операции очень труден, так как искусственная венти­

ляция даже в течение нескольких часов при необрати­

мых изменениях мозга приводит к развитию инфекци­

онных осложнений в легких и другим нарушениям 

соотношения вентиляции—перфузия. Поэтому преж­

де всего необходимо осуществлять вентиляцию лег­

ких. Интубационная трубка должна быть предельно 

широкой, а содержание кислорода во вдыхаемой 

смеси не должно превышать 40%. При ИВЛ использу­

ют положительное давление в конце выдоха для 

профилактики коллапса легкого. Для профилактики 

нейрогенного отека легких центральное венозное дав­

ление должно быть очень низким (менее 100 мм 

вод. ст.), а среднее артериальное давление—в преде­

лах 70—80 мм рт. ст. 

При трансплантации сердечно-легочного комплекса 

резко сокращается допустимое время консервации 

легкого—оно не должно превышать 2 ч. 

Методы операции. Предложены два принципиально 

различных метода. Группа хирургов, руководимая 

N. Shumway, на операции полностью удаляют трахе-

обронхиальное дерево реципиента. При этом особое 

внимание уделяют сохранению целостностк диафраг-

мального и блуждающего нервов. Анастомозирование 

сердечно-легочного комплекса проводится в следу­

ющей последовательности: трахея, правое предсердие, 

аорта. 

В послеоперационном периоде у этих больных, если 

не превышены сроки ишемии (до 2 ч), не наблюдается 

острой сердечной недостаточности. Реакция отторже­

ния может иметь преимущественное проявление как 

со стороны сердца, так и со стороны легких. Эндоми-

окардиальная биопсия позволяет уточнить преимуще­

ственное поражение миокарда. Наиболее типичными 

послеоперационными осложнениями при этой опера­

ции являются: нарушение газообмена, уменьшение 

комплайенса легкого и выявляемое рентгенологически 

«затемнение» в легком. Последнее расценивается как 

реакция отторжения легкого. Лечение состоит в стро­

жайшем ограничении введения жидкости и приеме 

диуретиков. При реакции отторжения сердца лечение 

проводится по описанной выше методике. 

Р е з у л ь т а т ы трансплантации сердца большинство 

авторов анализируют до и после периода внедрения 

циклоспорина А. Так, до 1977 г. выживаемость боль­

ных в течение 1 года составляла 60%, а к 1987 г.— 

80,6% [Кауе М., 1987]. Среди больных, оперированных 

после внедрения в клиническую практику циклоспори­

на А, более 5 лет жили 78,3%, до применения этого 

препарата—только 27%. Опыт трансплантации сер­

дечно-легочного комплекса сравнительно невелик. 

Наибольшим опытом располагает группа хирургов из 

Стенфордского университета. В течение 1986— 

1988 гг. в мире выполнена 281 операция пересадки 

сердечно-легочного комплекса. Выживаемость в тече­

ние 2 лет повысилась с 52% в 1985 г. до 62% в 1987 г. 

Отдаленные результаты после операции пересадки 

сердца, а тем более сердечно-легочного комплекса, 

требуют серьезного изучения. Операция, несомненно, 

улучшает «качество» жизни больных, совершенно 

«прикованных» к постели до операции. Многие из них 

возвращаются к прежней работе. Из 75 больных, 

оперированных группой Шамвея, 89% отметили улуч­

шения «качества» жизни, а 82% выразили «высочай­

шее удовлетворение» нынешним статусом (по проше­

ствии 1 —14 лет после операции) [bought M. E., 1985]. 

Однако нам бы не хотелось, чтобы у читателя 

складывалось впечатление, что проблема пересадки 

сердца решена полностью. Скорее всего, именно 

нынешний уровень трансплантации сердца ставит ряд 

серьезных вопросов, решение которых будет зависеть 

и от накопления клинического опыта. 

Болезни сосудов 

А.А.Спиридонов 

Л.И.Клионер 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  145  146  147  148   ..