Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 146

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  144  145  146  147   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 146

 

 

way. Ими начато выполнение операций трансплантации ком­

плекса сердце — легкое больным, страдающим одновременно 

поражением сердца и легких [Reitz В. et al., 1983]. 

Однако необходимо отметить, что первые исследования по 

этой проблеме проведены в нашей стране. Еще в 1940 г. 

В. П. Демихов выполнил первую успешную пересадку сер­

дечно-легочного комплекса в эксперименте на собаках. Затем 

он обосновал и выполнил многочисленные модификации 

своей операции. Вскоре выяснилось, что тотальная денерва-

ция приводит к неадекватной вентиляции в послеоперацион­

ном периоде. И только в 1972 г. A. Castaneda и соавт., 

используя оригинальный метод трансплантации сердца и 

легких в едином комплексе, сумели доказать возможность 

«переживания» денервированного легкого. V. Reitz и соавт., 

используя в эксперименте на обезьянах современные методы 

иммунодепрессивной терапии с применением циклоспорина 

А, добились длительного выживания животных с пересажен­

ным сердечно-легочным комплексом. Первая успешная кли­

ническая операция была выполнена, как указывалось выше, 

группой врачей, руководимой N. Shumway [Reitz V. et al., 

1982]. В нашей стране первая успешная операция пересадки 

сердца выполнена В. И. Шумаковым в 1987 г. 

Показания и противопоказания к операции. Заключе­

ние о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, 

может быть сделано только в том случае, если 

имеются факторы, указывающие на то, что он по 

состоянию миокарда находится в терминальной стадии 

декомпенсации кровообращения. Обследование такого 

больного включает тщательный сбор анамнеза. При 

этом надо обязательно выявить факторы, приведшие к 

ускорению и утяжелению заболевания. Физикальное 

обследование, типичные лабораторные методы иссле­

дования, ЭКГ и рентгенологическое исследование 

позволят наметить план дальнейшего специального 

обследования. Важнейшим из них является внутрисер-

дечное исследование. Необходимо, чтобы больному 

было проведено исследование обеих половин сердца: 

зондирование и ангиокардиография правого и левого 

желудочков, а также селективная коронарография. У 

предполагаемого реципиента следует очень детально 

оценить проводившееся ему ранее консервативное 

лечение. Необходимо также доказать, что ни один 

метод хирургического лечения не способен излечить 

этого больного. По сводной статистике [Fragomeni S., 

Кауе Р., 1988] сердце пересаживают в 51,7% случаев 

при кардиомиопатиях, в 30,2% — при ИБС, а в 18% — 

при В ПС, клапанной патологии или отторжении 

трансплантата. 

Если окажется, что единственной альтернативой 

для больного является операция пересадки сердца, то 

следует очень скрупулезно разобраться в том, какие 

имеются противопоказания к этой операции. Абсолют­

ным противопоказанием к трансплантации сердца яв­

ляются выраженная легочная гипертензия, инфекци­

онное заболевание или другие болезни, представля­

ющие угрозу для жизни (например, новообразования). 

У больных с высокой легочной гипертензией, когда 

давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст, 

а общее легочное сопротивление превышает 6 ед., 

ранний послеоперационный период характеризуется 

развитием острой правожелудочковой недостаточно­

сти, возникающей вслед за трансплантацией сердца. 

Это происходит потому, что нормально развитый 

правый желудочек не в состоянии выполнять свою 

нагнетательную функцию в условиях повышенного 

общелегочного сопротивления; его функция прекраща­

ется обычно в первые 72 ч после операции. Сходная 

ситуащия наблюдается у больных, которым 

трансплантацию сердца производят на фоне активно 

протекающего инфекционного процесса: при этом 

наблюдается активизация процесса и неизбежна ги­

бель больного в течение нескольких дней и недель 

после трансплантации. 

Противопоказанием к трансплантации сердца явля­

ется возраст больного. Большинство авторов считают 

допустимым возраст реципиента 50 лет. В последнее 

время в клиниках, накопивших большой опыт 

трансплантации сердца, этот возраст увеличен до 

60 лет. Сейчас уже совершено ясно, что пожилые 

больные, особенно страдавшие заболеванием сердца в 

течение нескольких лет, очень плохо переносят не 

саму операцию, а иммунодепрессивную терапию, нес­

мотря на то что в этой группе больных реакция 

отторжения развивается не чаще, чем в более молодой 

группе. Однако у пожилых больных на фоне снижен­

ных иммунных защитных сил легче развиваются 

инфекционные осложнения. Смерть у них наступает в 

первые 3 мес после операции. 

Противопоказанием к операции трансплантации 

сердца являются повторные инфаркты легкого. Как 

показывает опыт многих центров, у больных с инфар­

ктом легкого, предшествующим трансплантации 

сердца, очень часто развиваются инфекционные ос­

ложнения, не совместимые с жизнью больного. При 

этом инфекция «гнездится» в инфарцированном уча­

стке легкого. Неблагоприятными кандидатами на 

трансплантацию сердца являются также больные с 

инсулинзависимым диабетом. С одной стороны, это 

обусловлено трудностями подбора терапии диабета в 

период, когда больные вынуждены получать кортико-

стероиды. С другой стороны, у таких больных обычно 

выражена хроническая ишемия нижних конечностей. 

Д о н о р ы . Потенциальными донорами на пересадку 

сердца являются сравнительно молодые пациенты, 

страдающие необратимым повреждением головного 

мозга, но у которых сердце продолжает сокращаться. 

По мнению большинства клиницистов, имеющих зна­

чительный опыт трансплантации, возраст доноров-

женщин не должен превышать 35 лет, доноров-

мужчин—40 лет. Потенциальные доноры на 

трансплантацию сердца могут быть в одной из четы­

рех диагностических категорий: тупая травма головы, 

огнестрельное повреждение головы, внутричерепное 

кровотечение и опухоль головного мозга. 

Заключение о смерти делает группа врачей, не 

зависимых от центра трансплантации. Неврологиче­

ское исследование основывается на истории болезни, 

физикальном обследовании, ангиографии головного 

мозга, оперативных находках и электроэнцефалогра­

фии. Основное, что следует соблюдать при установле­

нии изменений головного мозга, это то, что все врачи, 

принимающие участие в консилиуме, должны быть 

единодушны в том, что смерть мозга необратима. 

Естественно, что это заключение делается в соответ­

ствии с существующей инструкцией, утвержденной 

правительством. 

Решающим для констатации смерти мозга являются 

следующие признаки: 1) отсутствие сознания и реак­

тивности на внешние раздражители; 2) полное отсут­

ствие рефлексов и дыхания, мышечная атония; 3) пря­

мая линия на электроэнцефалограмме (отсутствие 

биоэлектрической активности в течение 2 ч); 4) при 

ангиографии сосудистой системы мозга контрастное 

вещество не проникает далее основания мозга, 

т. е. контрастируется лишь экстракраниальный уча­

сток артерий, снабжающих мозг. 

Следующий вопрос, который необходимо решить,— 

необходимость исключить какой-либо патологический 

процесс в донорском сердце. С этой целью необходи­

мо очень внимательно собрать анамнез и расспросить 

врача, который наблюдал больного. Затем проводят 

физикальное обследование сердца, включая электро­

кардиографию, фонокардиографию, рентгенологиче­

ское исследование. Если имеется подозрение на пато­

логические изменения в сердце потенциального доно­

ра, то следует выполнить катетеризацию сердца и 

ангиографию. Кроме того, в настоящее время призна­

но целесообразным всем потенциальным донорам 

мужского пола старше 30 лет и женского пола старше 

35 лет сделать селективную коронарографию. Это 

позволяет исключить атеросклеротические изменения 

венечных артерий и предотвратить плохой прогноз 

операции. Следует также отметить, что функция 

трансплантированного сердца в послеоперационном 

периоде не зависит от продолжительности госпитали­

зации, длительности искусственной вентиляции легких 

и лекарственной «поддержки» сердца, максимального 

систолического давления и изменений сегмента ST на 

ЭКГ. 

Одним из важных обстоятельств сохранения донор­

ского сердца является улавливание момента, при 

котором полностью выключается функция регуляции 

кровообращения со стороны всех отделов мозга. Если 

это происходит незамеченным, то внезапно наступает 

глубокая вазодилатация и падает венозный приток, 

что приводит к остановке сердца. Но даже эту 

ситуацию нельзя считать безнадежной. В таких случа­

ях можно быстро ввести большие объемы жидкости 

(от 2 до 10 л коллоидного раствора) с небольшими 

дозами а-адренергических веществ, чтобы восстано­

вить сосудистый тонус и кровообращение. Гипотер­

мию использовать не следует. 

У потенциального донора может наблюдаться ди­

абетический статус, который достаточно легко подда­

ется лечению внутримышечным введением антидиуре­

тического гормона. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Техника операции близка к той, 

которая подробно разработана в эксперименте. Реципиента 

готовят к операции по принятой методике операций с 

использованием  И К . Доступ к сердцу осуществляется из 

срединной стернотомии. Полые вены канюлируют через 

правое предсердие несколько выше межкавального проме­

жутка, а аорту — максимально отступя от ее корня. После 

начала ИК последовательно пережимают полые вены, аорту 

и иссекают пораженное сердце. Этот этап операции имеет 

некоторые особенности. Целесообразно оба предсердия отре­

зать максимально близко к предсердно-желудочковой бороз­

де и оставить часть межпредсердной перегородки. Аорту и 

легочную артерию пересекают как можно ближе к полулун­

ным клапанам. Достаточный участок ткани предсердий необ­

ходим для облегчения наложения анастомоза и сохранения 

афферентной иннервации предсердий, что играет существен­

ную роль в поддержании гомеостаза в послеоперационном 

периоде. Кровоснабжение резецированных стенок предсер­

дия обеспечивается бронхиальными артериями. Это, однако, 

не значит, что при выкраивании остаточных отделов стенок 

предсердий и межпредсердной перегородки следует остав­

лять излишки. Обязательным условием операции является 

удаление ушек обоих предсердий. Замечено, что оставление 

излишков предсердий и особенно их ушек может привести к 

ишемии, стазу и тромбозу. В процессе операции большое 

значение имеет мобильность магистральных сосудов. Поэто­

му после иссечения сердца следует разделить на достаточном 

расстоянии (не менее 1,5 см) восходящую часть аорты и 

легочную артерию реципиента, прокоагулировать жировой 

слой и очень ровно сформировать края сосудов для последу­

ющего формирования анастомозов. 

Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургиче­

ская бригада. Доступ к сердцу выполняют из срединной 

стернотомии. Вскрывают перикард и берут его на держалки. 

Внимательно осматривают сердце, чтобы исключить наличие 

травматического повреждения, врожденного или приобретен­

ного порока сердца. Аорту выделяют на широком протяже­

нии, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем 

протяжении вьщеляют верхнюю полую вену. Под нижнюю 

полую вену подводят турникет или толстую лигатуру. На 

восходящей части аорты накладывают кисетный шов для 

проведения кардиоплегии. Вводят гепарин из расчета 

200 ЕД/кг массы тела донора. Пунктируют аорты для 

выполнения кардиоплегии. Перевязывают верхнюю полую 

вену и пережимают ее зажимом. Пережимают аорту у 

основания плечеголовного ствола. Вскрывают частично ниж­

нюю полую и верхнюю (правую) легочную вены и сразу же 

начинают кардиоплегию (при температуре 4 °С вводят ра­

створ, содержащий 10 мэкв/л  К

+

) . Вводят около 1000 мл 

кардиоплегического раствора, одновременно орошая наруж­

ную поверхность сердца и промывая полость перикарда 

холодным изотоническим раствором хлорида натрия. Все это 

занимает примерно 2 мин. Отрезают верхнюю и нижнюю 

полые вены. Проксимальнее зажима отсекают аорту. Сердце 

поднимают за верхушку и отсекают легочные вены. Послед­

ним пересекают легочный ствол на уровне правой и левой 

легочной артерии. Сердце освобождают от остатков перикар­

да и вынимают из грудной клетки. Иссеченное сердце 

немедленно помещают в изотонический раствор хлорида 

натрия при температуре +4 "С, чтобы обеспечить холодовую 

защиту на периоды транспортировки и трансплантации. К 

трансплантации донорское сердце готовят в условиях его 

нахождения в специальной холодовой ванне. После подготов­

ки аорты и легочного ствола готовят левое и правое 

предсердия (рис. 6.1). Подготовка левого предсердия проста: 

она состоит в том, что ровно соединяют отверстия всех 

легочных вен и края. При подготовке правого предсердия к 

наложению анастомоза необходимо быть очень аккуратным 

при выполнении разрезов на нем. Уже при выполнении 

первых операций было замечено, что если разрез провести 

от нижней полой вены к верхней полой вене по задней 

границе предсердия, то в послеоперационном периоде синусо­

вый ритм не восстанавливается, а наблюдается узловой ритм 

или ритм коронарного синуса. Поэтому правильным является 

разрез, проводимый по переднебоковой поверхности. Таким 

образом исключается повреждение межузловых путей. Кро­

ме того, при таком разрезе синусно-предсердный узел 

оказывается очень далеко (несколько сантиметров) от линии 

шва, что уменьшает его натяжение. При соблюдении этих 

условий синусовый ритм восстанавливается сразу же после 

восстановления деятельности сердца. 

Защита миокарда трансплантируемого сердца за истекшие 

20 лет значительно улучшилась. На начальных этапах разви­

тия трансплантации сердца одинаково часто использовалась 

антеградная аортальная или ретроградная коронарная перфу­

зия кардиоплегического раствора. В настоящее время, одна­

ко, большинство специалистов предпочитают использовать 

перфузию в условиях глубокой гипотермии с одновременным 

орошением сердца холодным изотоническим раствором хло­

рида натрия при температуре +4° С. Так как время 

трансплантации составляет 35—75 мин, то для защиты ми­

окарда на этот период обычно достаточно наружного ороше­

ния сердца холодным раствором или однократного введения 

кардиоплегического раствора после пришивания предсердий. 

Операция пришивания донорского сердца выполняется в 

следующей последовательности: пришивают левое предсер­

дие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, ле­

гочную артерию и аорту (рис. 6.2). После имплантации 

донорского сердца перед пуском кровотока следует внима­

тельно осмотреть все швы и провести очень тщательную 

профилактику воздушной эмболии. После снятия зажима с 

аорты и согревания больного ритм сердца, как правило, 

восстанавливается спонтанно, однако в ряде случаев прихо-

593 

6.1. Подготовка донорского сердца к 
трансплантации. 
а
 — в правом предсердии разрез от нижней 

полой вены на ушко правого предсердия 

проводят параллельно предсердно-

желудочковой борозде, избегая поврежде­

ния заднего межузлового пути и синусно-

предсердного узла; б — в левом предсердии 

острым путем соединяют отверстия ле­

гочных вен и формируют одно отверстие. 

Ао — аорта; ЛСлегочный ствол; ВПВ и 

НПВ — верхняя и нижняя полые вены; 

СПУсинусно-предсердный узел; ПП и 

ЛПправое и левое предсердия. 

6.2. Последовательность этапов 

 — д) трансплантации сердца. 

а — топография средостения после 

кардиоэктомии; б, в — первым эта­

пом выполняется левопредсердный 

анастомоз, он начинается от сво­

бодной стенки левого предсердия; 

г — сшивание перегородок предсер­

дий; д — анастомоз правых предсер­

дий и межаортальный и межлегоч­

ный анастомозы; ЛП и ППлевое 

и правое предсердия; СПУ— 

синусно-предсердный узел. 

дится дефибриллировать сердце. Операцию заканчивают по 

принятой методике с оставлением дренажей в полости 

перикарда и переднего средостения. 

Хирург, трансплантирующий сердце, должен быть 

знаком с некоторыми особенностями, обусловленными 

патофизиологическим состоянием малого круга крово­

обращения реципиента, а также особенностями кон­

сервации и техники самой операции. 

Во-первых, следует иметь в виду, что у большин­

ства больных, которым произведена трансплантация 

сердца, повышено общелегочное сосудистое сопротив­

ление. Высокое общелегочное сопротивление у этих 

больных имеет вторичное происхождение и обусловле­

но длительно существующей левожелудочковой недо­

статочностью. 

Во-вторых, следует очень внимательно ревизовать 

межпредсердную перегородку донорского сердца и 

исключить наличие овального окна или другого меж­

пред сердного сообщения, поскольку это может приве­

сти к развитию выраженной гипоксемии в раннем 

послеоперационном периоде. 

В-третьих, вследствие повышенного общелегочного 

сопротивления из-за длительного периода консервации 

сердца в ближайшее время после трансплантации 

может появиться необходимость проведения вспомога­

тельного кровообращения. В этих случаях исключи­

тельно эффективной оказывается контрпульсация. 

В-четвертых, кроме основного назначения, которое 

направлено на профилактику воздушной эмболии со­

судов головного мозга, профилактика и удаление 

оставшегося воздуха преследуют цель исключить его 

попадание в правую коронарную артерию. Такие 

случаи в литературе описаны. Попадание воздуха 

после снятия зажима с аорты в правую коронарную 

артерию, питающую правый желудочек, который в 

раннем послеоперационном периоде испытывает до­

полнительные нагрузки, крайне не желательно. Нако­

нец, следует уделить особое внимание периоду «вхож­

дения» реципиента в ИК. Этот этап исключительно 

важен — он определяет исход операции; анестезиолог 

должен сделать все, чтобы гемодинамика в этот 

период была стабильной, не допускать ее падения до 

уровня, требующего проведения массажа сердца. Из­

вестно достаточно много случаев, когда во время 

торакотомии у реципиента наступала остановка сердца 

и ведение больного до начала ИК осуществлялось с 

помощью прямого массажа сердца. Это в последу­

ющем приводило к неоднократным случаям операции 

тромбэктомии периферических сосудов. Причиной 

тромбозов периферических артериальных сосудов яв­

ляются тромбы в левых камерах сердца примерно у 

60% реципиентов. Если операция выполняется с уче­

том перечисленных рекомендаций, то сердечная де­

ятельность восстанавливается быстро и при неболь­

шой инотропной поддержке хорошо стабилизируется. 

6.1. ГЕМОДИНАМИКА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 

ТРАНСПЛАНТИРОВАННОГО СЕРДЦА 

Гемодинамика у больного, которому произведена 

трансплантация сердца, в раннем послеоперационном 

периоде имеет некоторые особенности. В 1-е сутки 

после операции сердечный индекс обычно снижен и не 

превышает 1,6—2 л/Смин-м

2

). Затем в течение недели 

этот показатель повышается и обычно к 7-му дню 

после операции он достигает 3 лДмин-м

2

), что соответ­

ствует практически нормальным значениям. Характер­

но, что некоторые общепринятые способы увеличения 

сердечного выброса не дают эффекта на донорском 

сердце. Например, замечено, что увеличение частоты 

сердечных сокращений электрической стимуляцией 

желудочков не приводит к увеличению сердечного 

выброса, если число сердечных сокращений в покое 

менее 60 в минуту. Стимуляция предсердий увеличива­

ет сердечный выброс в том случае, если исходное 

«ритмовождение» началось при частоте более 80 в 

минуту. При предсердной стимуляции с частотой 

120—130 в минуту сердечный индекс возрастает при­

мерно на 20%. Наиболее эффективной оказалась 

лекарственная терапия. Так, небольшие дозы андрена-

лина увеличивают сердечный выброс в 3 раза. Оказа­

лось также, что реципиент очень хорошо приспосабли­

вается к этому препарату и для улучшения состояния 

больного в раннем послеоперационном периоде его 

следует вводить в течение нескольких дней в неболь­

ших дозах. Это позволяет снять возможные осложне­

ния, которые характерны для синдрома низкого сер­

дечного выброса. В отдаленные сроки внутрисердеч-

ная гемодинамика нормализуется. Сердечный выброс, 

как правило, бывает не ниже 2,5 л/мин, достигая у 

большинства больных 5 л/мин при небольшой физиче­

ской нагрузке. 

Особый интерес представляет изучение реакции 

денервированного сердца на физичекую нагрузку и 

введение препаратов. Детально этот вопрос был изу­

чен на материале W. Mason и D. Harrison (1979). 

Исследования проведены на 145 больных, которым 

произведена 151 трансплантация сердца. В правое 

предсердие вводили электрод, что позволяло прово­

дить подробные электрофизиологические исследова­

ния трансплантированного сердца. Для определения 

автономной функции трансплантированного сердца 

осуществляли массаж каротидного синуса, пробу 

Вальсальвы, ингаляцию амилнитритов и внутривенное 

введение атропина. Оказалось, что у всех больных, 

оперированных в сроки от 1 года до 5 лет, отмечают­

ся отчетливая реакция остаточных отделов предсер­

дий реципиента и полное отсутствие реакции на эти 

тесты в донорской части сердца. Эти данные позволя­

ют говорить о том, что, несмотря на довольно 

длительный срок, прошедший после пересадки сердца, 

иннервация его не восстанавливается. 

Каким же образом денервированное сердце отвеча­

ет на повышенные запросы организма при физической 

нагрузке? Таких механизмов два. В первые 3 мин 

нагрузки частота сердечных сокращений изменяется 

очень умеренно. Однако сердечный выброс увеличива­

ется значительнее, что достигается благодаря увели­

чению ударного объема сердца в ответ на повышение 

конечно-диастолического давления в левом желудоч­

ке. В последующие несколько минут соотношение 

названных показателей изменяется: отмечается даль­

нейшее увеличение частоты сердечных сокращений, 

однако не меняется ударный выброс. Затем, по мере 

того как возрастает сократительная способность же­

лудочков, конечно-диастолическое давление левого 

595 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  144  145  146  147   ..