Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 145

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  143  144  145  146   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 145

 

 

ние развития сердечной недостаточности с помощью 

лекарственной терапии, не исключающей замещение 

клапана в плановом порядке. 

Хирургическое лечение. Первая успешная операция 

была выполнена W. Austen и соавт, в 1965 г. 

Основными показаниями к операции являются тя­

желая недостаточность митрального клапана и стено-

зирующий атеросклероз коронарных артерий, а также 

сопутствующие механические поражения левого желу­

дочка—постинфарктный ДМЖП и постинфарктная 

аневризма сердца. 

Операция противопоказана в том случае, если нет 

условий для реваскуляризации пораженных коронар­

ных артерий и имеется значительное рубцовое заме­

щение массы миокарда левого желудочка. 

Техника операции. Замещение митрального клапана 

протезом проводится по принципам протезирования митраль­

ного клапана у больных с ревматическим пороком сердца. 

Отличие заключается в отсутствии выраженного фиброза 

митрального кольца и малых размерах левого предсердия, 

что обусловливает трудности в подшивании протеза. У ряда 

больных с наличием аневризмы сердца доступ к митральному 

клапану осуществляется через полость левого желудочка 

после иссечения аневризмы. 

Предпочтение отдается механическим протезам, а биоло­

гические клапаны используются редко. Ряд хирургов предпо­

читают выполнять пластические операции, которые дают 

меньший процент тромбоэмболии [Kay J. et al., 1980]. 

Послеоперационная летальность зависит от исход­

ного состояния больных и сроков, прошедших от 

начала острого инфаркта миокарда. При хронической 

постинфарктной недостаточности митрального клапа­

на летальность после операции достигает 8,5%, а при 

острой недостаточности, сопровождающейся деком­

пенсацией кровообращения,— 25% [Najafi H. et al., 

1980]. 

Летальность среди больных, оперированных на фо­

не кардиогенного шока, составляет 60% [Тере N., 

Edmunds L., 1985]. 

Процент выживаемости больных в отдаленные сро­

ки в значительной степени зависит от выполнения 

реваскуляризации миокарда, которая улучшает прог­

ноз. При пластических хирургических вмешательствах 

на клапане в сочетании с аортокоронарным шунтиро­

ванием показатель выживаемости к 7-му году состав­

ляет 81% [Kay J. et al., 1980]. При замещении клапана 

протезом отдаленные показатели выживаемости ока­

зались в 2 раза хуже. 

Необходимо отметить, что при естественном тече­

нии постинфарктной недостаточности митрального 

клапана летальность к 5-му году составляет 90%. Это 

позволяет считать хирургическое лечение постин­

фарктной недостаточности митрального клапана в 

сочетании с аортокоронарным шунтированием лучшим 

методом. 

5.9. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕНЕЧНЫХ 

И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (ВЫБОР 

ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ) 

Атеросклероз, являясь универсальным заболеванием 

сосудистой системы, часто поражает наряду с венеч­

ными артериями и другие сосуды. 

G. Backmann (1979) при использовании метода то­

тальной ангиографии у больных ИБС выявил также 

поражения других сосудистых бассейнов: брахиоце-

фальных сосудов —у 16,2%, брюшной аорты —у 39%, 

сосудов таза—у 36%, бедренных артерий—у 58,4% 

больных. 

У больных с сочетанными поражениями коронар­

ных и других артерий выбор тактики лечения и 

подход к выполнению реконструктивных операций на 

сосудах нескольких бассейнов сложны. 

Целесообразно выделить несколько групп больных, 

имеющих Сочетанное поражение ряда сосудистых 

бассейнов. 

Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефаль-

ных сосудов. Эту группу в свою очередь можно 

разделить на две подгруппы: 1) больные с клинически 

выраженными симптомами ишемии мозга (ТИА, пере­

несенный ишемический инсульт) и 2) больные с асим-

птомным поражением экстракраниальных отделов сон­

ных артерий. 

В 1978 г. J. Morris и Е. Crawford показали, что при 

каротиднои эндартерэктомии у больных ИБС леталь­

ность достигает 18%. Неблагоприятный исход обус­

ловлен развитием в послеоперационном периоде 

острой коронарной недостаточности и инфаркта ми­

окарда. 

Очевидно, что при сочетанной патологии операция 

на брахиоцефальных сосудах дает высокий процент 

летальности. Кроме того, аортокоронарное шунтиро­

вание часто сопровождается тяжелыми расстройства­

ми мозгового кровообращения. Современный подход к 

проблеме лечения больных должен включать ряд 

положений. 

I. Неинвазивный скрининг больных ИБС на пред­

мет выявления бессимптомных поражений брахиоце­

фальных сосудов, основными диагностическими кри­

териями которых являются шум на брахиоцефальных 

сосудах, данные доплерографии и окулярной пневмоп-

летизмографии. 

Частота выявления бессимптомных поражений бра­

хиоцефальных сосудов при проведении скрининга со­

ставляет 6,4% [Balderman S., 1983]. 

При положительных скрининговых тестах больным 

показана ангиография брахиоцефальных сосудов, поз­

воляющая решать вопрос о наличии гемодинамически 

значимых стенозов брахиоцефальных сосудов, чаще 

всего сонных артерий. 

И. При наличии симптомов мозговой сосудистой 

недостаточности у больных ИБС необходимы ангиог­

рафия брахиоцефальных сосудов и также выявление 

гемодинамически значимых стенозов. 

Определив степень тяжести ишемии головного моз­

га и миокарда, вопрос о хирургической такти­

ке решают в соответствии с установившимися прави­

лами. 

1. Каротидную эндартерэктомию выполняют в пер­

вую очередь, а затем (второй этап операции) произво­

дят реваскуляризацию миокарда [Moran J., 1981; 

Hertzer N., 1983]. 

2. В начале операции выполняют аортокоронарное 

шунтирование, а затем (второй этап) — операцию на 

сосудах, снабжающих кровью головной мозг. 

Эта тактика мотивирована тем, что риск коронар­

ных осложнений во время каротиднои эндартерэкто-

586 

мии выше, чем риск мозгового инсульта при операции 

аортокоронарного шунтирования. 

Несмотря на то что в большинстве случаев мозго­

вые нарушения после операций с использованием ИК 

обусловлены эмболиями и гипоксией, определенный 

процент их связан с гипоперфузией головного мозга в 

связи с наличием стенозов сонных артерий [Skinner J. 

et al., 1982]. 

3. Одномоментное выполнение каротидной эндарте-

рэктомии и аортокоронарного шунтирования. 

Например, такая операция целесообразна при нали­

чии у больного интраторакального расположения по­

ражений брахиоцефальных сосудов и ИБС, поскольку 

имеются все условия для ее осуществления. При этом 

в первую очередь устраняют поражение брахиоце­

фальных сосудов, а затем выполняют аортокоронар-

ное шунтирование. Наиболее типичной и часто исполь­

зуемой операцией у этой группы больных является 

эндартерэктомия из плечеголовного ствола или резек­

ция его с протезированием. 

У больных с поражением развилки общей сонной 

артерии одномоментная операция показана в тех слу­

чаях, когда степень поражения коронарных сосудов 

может обусловить вьгсокий риск развития инфаркта 

миокарда в послеоперационном периоде (поражение 

основного ствола левой коронарной артерии, патологи­

ческие изменения многих коронарных артерий, неста­

бильная стенокардия). У таких больных имеется выра­

женная клиника ИБС. 

У остальных больных целесообразно выполнять 

операцию в два этапа. Вначале каротидную эндарте-

рэктомию, а через 1—2 нед — аортокоронарное шун­

тирование. 

Сочетанные поражения коронарных артерий, брюш­

ной аорты и магистральных артерий нижних конечно­

стей. Все исследователи подчеркивают, что тяжесть 

ИБС является фактором, определяющим показатели 

летальности в ближайшем и отдаленном периоде после 

больших сосудистых операций. 

Исследования, проведенные во многих центрах сер­

дечно-сосудистой хирургии показали, что как в ран­

нем, так и в отдаленном периоде после сосудистых 

операций причиной смерти больных является ишеми-

ческая болезнь сердца (главным образом, острая 

коронарная недостаточность и инфаркт миокарда). 

В связи с этим всем больным, направляемым для 

выполнения операции на сосудах, брюшной аорте и ее 

ветвях, необходимо сделать коронарографию, а при 

выявлении резких сужений коронарных артерий — 

сначала аортокоронарное шунтирование, а затем опе­

рацию на сосудах [Hertzer N., 1983]. 

Такая тактика ведения больных с сочетанной пато­

логией позволила снизить частоту острого инфаркта 

миокарда в послеоперационном периоде и улучшить 

ближайшие и отдаленные результаты операций. 

Для этой группы больных одномоментная рекон­

структивная операция рекомендуется лишь при выра­

женной ишемии нижних конечностей. После выполне­

ния только аортокоронарного шунтирования у них 

быстро может прогрессировать ишемия и развиваться 

гангрена нижних конечностей. 

Как этап после операции аорто-коронарного шунти­

рования у таких больных может быть выполнена 

транслюминальная ангиопластика периферических ар­

терий, если она возможна. Однако, в большинстве 

случаев необходимо выполнять одномоментную опера­

цию на коронарных артериях и периферических 

сосудах. 

Для сокращения времени операции целесообразно, 

чтобы ее выполняли две бригады хирургов. 

У остальных больных необходимо выполнять аорто­

коронарное шунтирование, а затем, вторым этапом, 

через некоторое время реконструкцию пораженных 

сосудов нижних конечностей. 

Сочетание ишемической болезни сердца с вазореналь-

ной гипертензией. Ишемическая болезнь сердца встре­

чается у 65—75% больных с вазоренальной гипертен­

зией атеросклеротической этиологии. Развитию ише­

мической болезни сердца способствует резкое повы­

шение артериального давления (до 240—260/110— 

170 мм рт. ст.), создающее условия для прогрессиро-

вания коронарного атеросклероза. 

Объем оперативных или эндоваскулярных вмеша­

тельств на попечных артериях определяется степенью 

выраженности (стеноз, окклюзия), протяженностью и 

распространенностью (вовлечение в процесс стенки 

брюшной аорты), атеросклеротических поражений по­

печных артерий. Показания к выполнению аорто­

коронарного шунтирования определяют на основании 

данных селективной коронарографии и результатов 

оценки сократительной функции миокарда. Хирургчи-

ская тактика ведения этой группы больных разработа­

на недостаточно. Сложность выбора метода лечения 

определяется тремя факторами. 

I. Наличие стеноза почечной артерии и тяжелая 

артериальная гипертензия способствуют более тяже­

лому и быстрому течению атеросклеротического про­

цесса в венечных артериях. 

II. Устранение артериальной гипертензии оператив­

ным путем или с помощью транслюминальной ангиоп­

ластики приводит к снижению артериального давле­

ния, но при этом возможно ухудшение перфузии 

коронарных артерий. Для исключения риска развития 

ишемии или даже инфаркта миокарда после устране­

ния стеноза почечной артерии таким больным до 

операции проводят гипотензивные пробы под контр­

олем ЭКГ. 

III. Реваскуляризация миокарда при существовании 

стеноза почечной артерии может привести к развитию 

почечной недостаточности. 

Для исключения риска развития ишемии или даже 

инфаркта миокарда больным с ухудшением коронар­

ного кровотока в ответ на снижение артериального 

давления (данные «каптоприловой пробы») целесооб­

разно выполнять на первом этапе аортокоронарное 

шунтирование, а вторым этапом—устранение стеноза 

почечных артерий [Бузиашвили Ю. И., 1986]. В пред­

операционном периоде этим больным необходимо прой­

ти курс гипотензивной терапии для снижения АД на 

20—30% от исходного. 

У больных с отсутствием или улучшением показате­

лей ЭКГ в ответ на снижение АД после пробы с 

каптоприлом целесообразно выполнять в зависимости 

от показаний ангиопластику или реконструктивные 

операции на почечных артериях (I этап) и в последу­

ющем аортокоронарное шунтирование (II этап). 

Трансплантация 

сердца 

В.И.Бураковский 

Л.А.Бокерия 

Эта проблема рассматривается в отдельной главе в 

связи с большим интересом к ней. В 1987 г. в мире 
было выполнено 2200 трансплантаций сердца, а сум­

марный опыт (с 1967 г. по март 1988 г.) превысил 

6800 операций пересадки сердца, более 130 трансплан­

таций сердца и легких, более 50 операций импланта­
ции второго сердца, 124 имплантации искусственно­

го сердца. 

Определились показания к операции пересадки 

сердца, уточнены критерии отбора реципиентов и 

доноров, на качественно новый уровень поднялись 
диагностика, профилактика и лечение реакции оттор­

жения. 

Клиническое значение в связи с пересадкой сердца 

имеют операции аутотрансплантации, гетеротопиче-
ской ортотопической трансплантации, трансплантации 
сердца и легких (сердечно-легочного комплекса), пере­
садки второго сердца в грудную клетку. Наименьшее 
распространение имеют операции аутотрансплантации 
сердца и пересадки второго сердца, наиболее— 
ортотопическая трансплантация сердца. 

В 1905 г. A. Carrel и С. Gutrie провели первую гетеротопи-

ческую трансплантацию сердца в эксперименте на собаке. 

Они взяли донорское сердце собаки и переместили на шею 

более крупному животному. Через час после подключения 

донорского сердца к кровотоку реципиента оно спонтанно 

заработало и продолжало функционировать в течение 2 ч. 

Остановка пересаженного сердца наступила в результате 

развития внутриполостного тромбоза донорского сердца. 

Затем, вплоть до 1933 г., никаких специальных исследований 

по этому вопросу не проводилось. F. Mann и соавт, в 1933 г. 

начали систематическое изучение вопросов технического 

обеспечения гетеротопической трансплантации сердца к шей­

ным сосудам реципиента. Эти сердца работали от 1 до 

8 дней. При вскрытии было обнаружено, что донорское 

сердце отечно и имеется выраженная инфильтрация лимфо­

цитами, моноцитами и полиморфно-ядерными клетками. На 

этом основании сделано важное заключение, что наблюда­

емая реакция не является результатом технических ошибок, 

а имеет биологический характер. В дальнейшем внимание 

ученых было направлено на разработку техники операции, 

которая позволила бы привести к длительной выживаемости 

трансплантированного сердца, на изучение вопросов метабо­

лизма, физиологии, патологии и иммунологии. Были созданы 

технически простые модели, не требующие ИК. 

Заключения, сделанные на основании исследований с 

гетеротопической моделью, однако, не могут быть однознач­

но перенесены на модель ортотопической трансплантации, 

так как в первой из них часть кровотока принимает на себя 

второе сердце, находящееся в грудной клетке. Наиболее 

весомый вклад в разработку гетеротопической пересадки 

сердца внес советский исследователь В. П. Демихов. Он 

разработал несколько моделей, в одной из которых без 

прекращения кровотока создавался анастомоз конец в бок 

между полыми венами донора и реципиента, между легочны­

ми артериями и аортами. Анастомозировались также ушки 

левых предсердий. Затем, когда донорское ^сердце станови­

лось достаточно активным, сердце реципиента исключали из 

кровотока. Это достигалось перевязкой крупных сосудов 

реципиента проксимальней анастомоза и наложением сужа­

ющего шва вокруг митрального клапана. Эксперименты 

В. П. Демихова, выполненные в 1951 — 1952 гг., показали, 

что донорское сердце способно «взять на себя» все кровооб­

ращение реципиента. Так была доказана состоятельность 

насосной функции полностью денервированного сердца. 

Новая эра в проблеме трансплантации сердца начинается в 

конце 50-х годов, когда в клинической практике получило 

широкое распространение ИК. В 1960 г. R. Lower и 

N. Shumway описали первую успешную ортопедическую 

пересадку сердца в эксперименте. Восемь животных прожи­

ли от 6 до 21 дня после операции. На вскрытии в миокарде 

этих животных отмечались явления воспаления, характеризу­

ющиеся инфильтрацией круглыми клетками, кровоизлиянием 

и отеком. Новым в этой работе по сравнению с работами 

предшествующих авторов, выполнявших свои эксперименты 

в конце 50-х годов также с применеием ИК, было следу­

ющее. 

Во-первых, авторы для защиты миокарда использовали 

холод (в периоде, предшествующем трансплантации). Во-

вторых, чтобы сократить время операции, вместо анастомо­

зов полых вен для аностомозирования сердца донора и 

реципиента использовали части левого и правого предсердий 

с межпредсердной перегородкой. 

Ортотопическая трансплантация в эксперименте на соба­

ках не потеряла своего значения и в настоящее время. Она 

широко применяется для изучения физиологических и имму­

нологических аспектов трансплантации. В частности, с по­

мощью таких экспериментов было выявлено, что трансплати-

рованное сердце адекватно функционирует в покое, а также 

может обеспечить умеренные нагрузки. Кроме того, было 

выявлено, что применение иммунодепрессивной терапии в 

минимальных дозах позволяет удлинить сроки функциониро­

вания донорского сердца с 7 до 17 дней. Если же своевремен­

но диагностировать криз отторжения, то применение иммуно­

депрессивной терапии позволяет удлинить жизнь животного 

до 75 дней. Позже R. Lower и соавт, использовали у живот­

ных весь арсенал диагностических пособий и лекарств, 

применяемых в клинической практике, и добились выжива­

емости собак до 1 года. 

Первая клиническая операция пересадки сердца была 

выполнена в 1964 г. J. Hardy человеку, находящемуся в 

терминальной стадии кардиогенного шока. В связи с отсут­

ствием донорского сердца человека хирург предпринял по­

пытку пересадить больному сердце обезьяны шимпанзе. Как 

только был отключен АИК, оказалось, что венозный возврат 

превышает возможности этого небольшого сердца, появилась 

компенсаторная тахикардия, снизилось артериальное давле­

ние и, несмотря на всю проводимую терапию, через 1 ч 

после ИК сердце остановилось, и больной погиб. 

Первая успешная операция ортотопической транспланта­

ции сердца была выполнена в декабре 1967 г. С. Barnard. 

Кристиан Барнард — крупнейший кардиохирург и прогрессив­

ный ученый незадолго до выполнения своей исторической 

операции в течение нескольких месяцев стажировался в 

Москве, изучая опыт В. П. Демихова и других советских 

специалистов по трансплантации сердца. В нашей стране 

опубликованы его труды по трансплантологии, а также ряд 

мемуарных и художественных произведений. Первая опера­

ция была выполнена больному 54 лет с крайне выраженным 

атеросклеротическим поражением венечных артерий. Опера­

ция и послеоперационный период протекали гладко. Однако в 

ближайшие дни у больного развилась пневмония, приведшая 

к смерти на 17-й день. Второй больной, оперированный через 

1 мес, прожил 2 года. Последующие несколько лет характе­

ризуются исключительно высоким уровнем хирургической 

активности в разных странах мира. Этот период можно 

скорее назвать периодом освоения хирургической техники. 

Стало совершенно ясным, что основные достижения в 

области трансплантации сердца следует искать на пути 

преодоления иммунологического конфликта между донор­

ским сердцем и организмом реципиента. Одна из самых 

«эмоциональных» страниц кардиохирургии трансплантация 

сердца, конечно, пока еще не дописана. Вместе с тем 

необходимо отметить, что сейчас, в конце 80-х годов XX в., 

наступил благоприятный период, обещающий быстрый прог­

ресс трансплантации сердца. В большинстве стран мира 

разрешен этический вопрос о заборе сокращающегося сердца 

у пациента со смертностью мозга. Исключительно важное 

значение для развития проблемы имело внедрение в клиниче­

скую практику циклоспорина А — препарата, позволившего 

снизить актуальность проблемы иммунологического кон­

фликта. В связи с последними успехами трансплантации 

сердца следует упомянуть имя профессора N. Shumway из 

Стенфордского университета (США), где к 1985 г. выполнено 

более 1000 операций трансплантации сердца. Благодаря уси­

лиям этого хирурга и возглавляемого им коллектива 

трансплантация сердца в техническом, иммунологическом и 

социологических аспектах продвинулась вперед. К началу 

1988 г. в мире было выполнено 6800 пересадок сердца. 

Только за 1987 сделано 2200 таких операций. 

Дальнейшее развитие метода трансплантации сердца было 

сделано также группой врачей под руководством N. Shum-

591 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  143  144  145  146   ..