Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 142

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  140  141  142  143   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 142

 

 

Козлов И. 3., 1965; Davis A., et al., 1971]. В клинике 

после обширного трансмурального инфаркта аневриз­

ма формируется в среднем у каждого пятого больного 

[Успенский Ю. Н. и др., 1974]. 

У мужчин аневризма сердца встречается в 5—7 раз 

чаще, чем у женщин. Среди лиц, перенесших инфаркт 

миокарда в возрасте до 40 лет, аневризма встречается 

у 13%, а старше 60 лет—у 5,5% [Аронов Д. М., 1974]. 

Это объясняется тем, что в молодом возрасте разви­

ваются более обширные трансмуральные инфаркты. 

Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобре­

тенные аневризмы сердца. При врожденных аневризмах, 

по-видимому, формируются дивертикулы правого и левого 

желудочков, о чем свидетельствуют описания единичных 

наблюдений. 

Приобретенные аневризмы сердца делят на посттравмати­

ческие и постинфарктные. Посттравматические аневризмы 

встречаются редко — после ранения сердца холодным или 

огнестрельным оружием в области поврежденной стенки 

левого желудочка, а также при тупой травме сердца. 

Формирование постинфарктной аневризмы возможно как в 

остром периоде инфаркта миокарда, так и в отдаленном — 

через несколько месяцев. 

Предрасполагающими факторами в формировании анев­

ризмы являются: артериальная гипертензия в остром пери­

оде инфаркта, несоблюдение постельного режима, примене­

ние кортикостероидов [Schlichter J. et al., 1954; Bulkley В. et 

al., 1974]. 

Патологическая анатомия. Выделяют три формы 

аневризмы сердца: диффузную, мешковидную и рас­

слаивающую. 

Диффузная аневризма представлена участком руб-

цовой ткани, постепенно переходящим в зону нормаль­

ного миокарда. Мешковидная аневризма характеризу­

ется наличием «шейки», которая, расширяясь, образу­

ет мешковидную полость. Расслаивающая аневризма 

образуется вследствие разрыва эндокарда и формиру­

ется мешок в толще миокарда под эпикардом. Неред­

ко наблюдаются множественные аневризмы или до­

черние аневризмы из стенки аневризматического 

мешка. 

Локализация аневризмы. В 85% случаев аневризма 

располагается по передней, переднебоковой стенке 

левого желудочка или в области его верхушки. Такая 

доминирующая локализация аневризмы соответствует 

частоте атеросклеротического поражения и тромбоза 

передней межжелудочковой ветви ЛВА. Тромбоз по­

лости аневризматического мешка наблюдается у 40% 

больных [Davis R. et al., 1971], но мелкие пристеноч­

ные тромбы встречаются гораздо чаще. Степень 

организации тромба неодинакова. Его поверхностные 

пласты часто представлены свежими красными тром­

бами. 

Структура аневризматического мешка. Различают 

мышечные, фиброзно-мышечные и фиброзные анев­

ризмы сердца. В стенке мешка, как правило, выявля­

ются воспалительные изменения — тромбоэндокардит. 

При длительно существующих аневризмах нередко 

встречаются очаги кальциноза. Фиброзные аневризмы 

плотно сращены с перикардом, нередко полость пери­

карда заращена. Структура сохранившегося миокарда 

левого желудочка отражает функциональные перег­

рузки— он гипертрофирован, утолщен. При длитель­

ном течении аневризмы развиваются дистрофические 

изменения в мышечных волокнах [Горнак К. А., 

Копьева Т. Н., 1971]. 

Гемодинамика. При аневризме вследствие замеще­

ния миокарда рубцовой тканью нарушается нормаль­

ный механизм сокращения левого желудочка. Для 

характеристики нарушения сокращения стенок желу­

дочка был предложен термин «асинергия» [Gorlin R. et 

al., 1967; Klein M. et al., 1967]. Для аневризмы сердца 

характерны две формы асинергии — акинезия и диски-

незия. Основными факторами, нарушающими гемоди­

намику при наличии постинфарктной аневризмы, слу­

жат: а) снижение систолической функции; б) наруше­

ние диастолической функции; в) митральная регурги-

тация. 

Снижение систолической функции левого желудоч­

ка наступает вследствие выключения из процесса 

сокращения большого участка миокарда, превыша­

ющего 20—22% площади левого желудочка в период 

диастолы. При этом кривая Франка — Старлинга сме­

щается вниз и вправо. В результате снижаются 

напряжение и сила сокращения левого желудочка во 

время систолы [Gauzet R. et al., 1978]. 

Нарушение диастолической функции обусловлено 

нарушением взаимоотношения «давление — объем», 

что ведет к непропорциональному увеличению ко-

нечно-диастолического давления. 

Митральная регургитация обусловлена чаще всего 

дилатацией митрального кольца, повреждением сосоч-

ковых мышц, что является причиной дальнейшего 

увеличения объема левого желудочка, снижения вы­

броса крови [Cheng Т., 1971]. 

Дополнительными факторами, нарушающими внут-

рисердечную гемодинамику, являются флотация кро­

ви из полости левого желудочка в аневризму и 

обратно, рубцовое поражение и нарушение функции 

межжелудочковой перегородки, ухудшение контрак-

тильной способности сокращающейся части левого 

желудочка. 

Компенсаторные механизмы, связанные с гипертро­

фией сохранившегося миокарда и дилатацией полости 

левого желудочка, по мере увеличения размеров 

аневризмы также нарушаются. Причины нарушения 

компенсаторных механизмов заключаются в наруше­

нии доставки кислорода к гипертрофированному ми­

окарду при множественном поражении коронарных 

артерий, а также в нарушении субэндокардиальной 

перфузии из-за увеличения напряжения стенки левого 

желудочка и высокого конечно-диастолического дав­

ления [Рабкин И. X и др., 1985; Шабалкин Б. В. и др., 

1985]. 

Клиника. У всех больных с аневризмой сердца, как 

правило, в анамнезе отмечается инфаркт миокарда. 

Характер течения перенесенного инфаркта миокарда 

указывает на возможность развития постинфарктной 

аневризмы по следующим признакам: наличие сердеч­

ной недостаточности, синдрома Дресслера, несоблю­

дение постельного режима в первые дни инфаркта, 

высокое артериальное давление, эпизоды артериаль­

ной тромбоэмболии. 

Ж а л о б ы больных разнообразны. При развитии 

сердечной недостаточности появляется одышка. 

Позднее к ней присоединяются отеки, увеличение 

печени, приступы удушья. Больных постоянно беспо­

коят тупые боли в области сердца. Типичная стено­

кардия покоя и напряжения отмечается у 60% боль­

ных, различного рода аритмии—у 30% больных. 

574 

При осмотре отмечаются усиленная пульсация 

верхушки сердца и слабый пульс на лучевой артерии. 

Парадоксальная пульсация в прекордиальной области 

является патогномоничным симптомом аневризмы 

сердца, но только при ее локализации в области 

верхушки сердца или передней стенки левого желу­

дочка. Аневризмы задней стенки не вызывают фено­

мена парадоксальной пульсации. Следует определять 

парадоксальную пульсацию в положении больного на 

спине и на левом боку. При повороте больного на 

левый бок сердце несколько приближается к грудной 

стенке и пульсация становится более ощутимой. При 

небольших размерах аневризмы эти симптомы могут 

отсутствовать. 

Систолический шум у больных с аневризмой 

сердца, хотя и обнаруживается довольно часто, явля­

ется результатом относительной недостаточности мит­

рального клапана или дисфункции клапанов в связи с 

поражением сосочковых мышц и дилатацией фиброз­

ного кольца митрального клапана. 

С т е н о к а р д и я может развиваться в результате 

атеросклеротического поражения коронарных арте­

рий, увеличения диастолической «жесткости» левого 

желудочка и нарушения перфузии субэндокардиаль-

ных слоев миокарда. По мере нарастания сердечной 

недостаточности и дилатации левого желудочка интен­

сивность ангинозных приступов уменьшается [Буслен-

ко Н. С, 1974; Cabin M. et al., 1980]. Причины этого 

явления неясны. 

Сердечная недостаточность наблюдается у 58—76% 

больных [Cosgrove D. et al., 1978; Harlan В. et al., 

1981]. У одних больных она выражена отчетливо, у 

других ее форма скрытая, выявляется при пробах с 

физической нагрузкой. 

Основными причинами сердечной недостаточности 

являются снижение фракции .выброса сокращающейся 

части миокарда левого желудочка, повышение конеч-

но-диастолического объема и давления, дилатация 

полости левого желудочка. 

У ряда больных наблюдаются приступы кардиаль-

ной астмы с картиной отека легких, что обусловлено 

увеличением постнагрузки и ишемической дисфун­

кцией функционирующей части миокарда левого же­

лудочка. 

Н а р у ш е н и я ритма встречаются в виде желудоч­

ковой экстрасистолии, приступов пароксизмальной 

желудочковой тахикардии и фибрилляции желудоч­

ков. В основе пароксизмальной желудочковой тахи­

кардии, которая затем может перейти в фибрилляцию 

желудочков, лежит механизм риентри. Зона риентри, 

по данным катетеризации и интраоперационного кар­

тирования, находится в субэндокардиальной части на 

границе рубца и жизнеспособного миокарда [Harlan В. 

et al., 1981; Josephson M. et al., 1983]. 

Фибрилляция желудочков связана как с нарушением 

коронарного кровообращения, так и с наличием желу­

дочковых экстрасистол. 

Тромбоэмболия встречается у 2—5% больных. Ос­

новным источником эмболии является" тромб в поло­

сти аневризмы. Наиболее часто тромбоэмболия проис­

ходит в бедренно-подколенный или подвздошный сег­

мент, реже—в плечеголовной ствол. 

Причиной относительно редкой тромбоэмболии при 

частом тромбозе являются характер тромба и его 

5.39. Электрокардиограмма больного с хронической постин­

фарктной аневризмой переднеперегородочно-верхушечной об­

ласти левого желудочка с переходом на боковую стенку. 

фиксация. При аневризме тромб имеет широкую 

площадку прикрепления и не выступает в полость 

левого желудочка. 

Диагностика. Патогномоничных признаков аневриз­

мы сердца при электрокардиографии не выявляется. 

Все изменения на ЭКГ отражают картину перенесен­

ного инфаркта миокарда. Для аневризмы сердца наи­

более характерна стабильная картина: отсутствует 

зубец R, глубокие зубцы Q в трех грудных отведе­

ниях или более; это выражено особенно отчетливо, 

когда дугообразные сегменты ST переходят в глубо­

кий зубец Т (рис. 5.39). Подобное можно обнару­

жить у больных с диффузной гипокинезией без раз­

вития аневризмы. 

Велоэргометрия повышает возможность диагности­

ки аневризмы. Особую ценность метод приобретает 

для выявления скрытых гемодинамических нарушений 

и определения порога толерантности к нагрузке как 

критерия коронарного резерва. 

Одномерная эхокардиография имеет ограниченное 

значение в диагностике аневризмы сердца, но позволя­

ет оценить конфигурацию и объем левого желудочка. 

Двухмерная эхокардиография позволяет визуализиро­

вать весь левый желудочек, оценить его объем, 

фракцию изгнания, диагностировать внутриполостной 

575 

5.40. Вентрикулограмма больного с постинфарктной анев­
ризмой левого желудочка. 

а — систола; бдиастола. 

тромбоз, изучить показатели контрактильной 

функции. Результаты двухмерной эхокардиографии 

имеют высокую степень корреляции с рентгеноконтра-

стной вентрикулографией. 

Увеличение размеров сердца и изменение контуров 

левого желудочка при рентгеноскопии грудной клетки 

в прямой проекции дают представление о размерах 

левого желудочка. Кардиомегалия не является приз­

наком аневризмы, но может служить косвенным дока­

зательством ее существования. При рентгеноскопии 

сердца в нескольких проекциях можно выявить пара­

доксальную пульсацию. Для мешковидной аневризмы 

сердца характерна деформация левого контура, по­

явление «горба» или удлинение дуги левого желу­

дочка. 

Рентгенокимография выявляет «немые» зоны по 

контуру левого желудочка и смещение фаз кимогра-

фических зубцов. При электрокимографии видна па­

радоксальная пульсация. Функциональное состояние 

миокарда оценивают по анализу фазы изометрическо­

го напряжения, времени изгнания крови из левого 

желудочка и времени заполнения аорты [Коган Б. М., 

1969]. При недостаточности кровообращения рентгено­

логически обнаруживаются признаки застоя в легких 

и увеличение левого предсердия. 

Радионуклидные методы исследования. Изотопная 

вентрикулография позволяет судить о локализации, 

протяженности аневризмы в покое и при нагрузке и 

определить основные параметры контрактильной 

функции левого желудочка. 

Для определения локализации размеров аневризмы 

левого желудочка, тромбоза ее полости и оценки 

сократительной функции миокарда вентрикулография 

имеет решающее значение (рис. 5.40). Основные приз­

наки аневризмы обусловлены нарушением подвижно­

сти стенки левого желудочка в виде парадоксальной 

систолической экспансии или акинезии. Размеры анев­

ризмы имеют прямую корреляцию со степенью нару­

шения сократительной функции миокарда левого же­

лудочка: конечно-диастолический объем и диастоличе-

ское давление увеличиваются, а фракция изгнания 

снижается. 

При анализе данных вентрикулографии решающее 

значение имеет площадь аневризмы и сокращающейся 

части левого желудочка, поскольку общая фракция 

изгнания не отражает степени нарушения функции. 

Площадь аневризмы наиболее удобно рассчитать по 

методу центрального угла, используя формулу, пред­

ложенную М. Klein и соавт. (1967), или метод графи­

ческой интеграции D. Crawford (1971). Значение рас­

считанной площади аневризмы относят к величине 

внутренней поверхности сердца в конце диастолы и 

выражают в процентах (рис. 5.41). 

Снижение фракции изгнания сокращающейся части 

левого желудочка менее 40% является плохим прогно­

стическим признаком. 

При коронарографии локализация аневризмы четко 

коррелирует с атеросклеротическим поражением коро­

нарных артерий. Аневризмы передней и верхушечной 

областей левого желудочка формируются при окклю­

зии передней межжелудочковой артерии и ее диаго­

нальной ветви. Аневризма боковой и передней боковой 

стенок левого желудочка обусловлена поражением 

передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви 

ЛВА. 

Аневризма задней стенки левого желудочка образу­

ется при поражении правой венечной артерии или 

огибающей ветви ЛВА. 

Степень атеросклеротического поражения коронар­

ной артерии, в бассейне которой образовалась анев­

ризма, может быть различной. Чаще всего наблюда­

ются окклюзия и диффузное поражение всей артерии. 

В 2% случаев наблюдается удовлетворительная прохо­

димость артерии, в зоне которой образовалась анев­

ризма, что позволяет думать о реканализации тромба 

в коронарной артерии [Roberts W., 1976]. Частота 

поражения одного сосуда составляет 6—12,5%, пора­

жение двух сосудов—13—43%, трех артерий—44— 

80% [Шахов Б. Е., 1979; Gerbode F et al., 1974; Ritten-

hause E. et al., 1982]. Коллатеральное кровообращение 

в зоне аневризмы обычно отсутствует. 

Течение постинфарктной аневризмы. При лекар­

ственном лечении за 5-летний период наблюдения 

показатель выживаемости составил примерно 20% 

576 

5.41. Определение площади аневризмы левого желудочка и 

расчет фракции изгнания, 

а — по методу центрального угла [Klein M. et al., 1967]; 

Sплощадь аневризмы; градиус круга, дуга которого 

соответствует кривизне несокращающегося сегмента; 

a— угол между радиусами, проведенными к границам зоны 

акинезии; ir 3,14; fкоррекционный коэффициент увеличе­

ния; бпо методу графической интеграции [Crawford D. et 

al., 1971]; Wдлина и гвысота усеченных конусов, на 

которые разделена вся площадь аневризмы; врасчет 

фракции изгнания левого желудочка и его сокращающейся 

части; Vобъем; А — площадь в сантиметрах; Lмакси­

мальный перпендикуляр к разделительной линии; остальные 

обозначения те же, что на рис. 5.41а. 

[Schlichter J. et al., 1954; Dubnov M. et al., 1965; 

Roberts W. et al., 1980]. Основными факторами, опре­

деляющими показатель выживаемости, являются вы­
раженность сердечной недостаточности, размеры 

аневризмы, фракция выброса, конечно-

диастолическое давление и желудочковые -аритмии. 

Хирургическое лечение. Первая операция при анев­

ризме левого желудочка была выполнена в 1944 г. 

Веек. Однако больной умер. С. Bailey в 1955 г. сделал 

первую операцию по закрытому методу. 

В 1958 г. D. Cooley впервые выполнил резекцию 

аневризмы в условиях ИК. В настоящее время ИК 
стало основным методом, применяемым при таких 

операциях, что позволяет осуществить операцию ра­
дикальнее, обеспечить реваскуляризацию миокарда и 
резко снизить частоту тромбоэмболических осложне­
ний. 

П о к а з а н и я к  х и р у р г и ч е с к о м у  л е ч е н и ю по­

стинфарктной аневризмы обоснованы теоретически: 

1) иссечение рубцового поля увеличивает направлен­

ный внутрь желудочка вектор сокращения за счет 

иссечения несокращающейся части левого желудочка; 

2) нормализация объема левого желудочка снижает 
напряжение его стенок, необходимое для развития 
нужного внутрижелудочкового давления, которое по 

закону Лапласа тем выше, чем больше объем; 3) сни­

жение напряжения стенок при уменьшении объема 

способствует увеличению степени и скорости сокра­
щения мышечных волокон. 

Операция показана при больших аневризмах, превы­

шающих 22% площади левого желудочка, и при 
недостаточности кровообращения I—ПА стадии по 
Стражеско-Василенко. При недостаточности кровооб­

ращения III стадии операция не ликвидирует гемоди-
намических расстройств и не улучшает контрактиль-
ной функции миокарда. 

Основная задача хирургического лечения заключа­

ется не только в иссечении аневризмы, но и в 
реваскуляризации миокарда, поэтому показания к 
операции аортокоронарного шунтирования при постин­
фарктной аневризме совпадают с таковыми при хрони­
ческой ИБС. 

При сердечной недостаточности и стенокардии не­

обходима комбинированная операция—иссечение 

аневризмы и аортокоронарное шунтирование. 

Т е х н и к а операции. Доступ к сердцу осуществляется 

путем срединной стернотомии. У ряда больных имеются 

массивные сращения между перикардом и сердцем, особенно 

в области аневризмы. Поэтому для подключения АИК 

освобождают только восходящую часть аорты и участок 

правого предсердия. Выделение аневризмы и полную моби­

лизацию сердца не производят, пока не будет начато ИК, 

таким образом фактически исключается опасность тромбоэм­

болии из аневризмы. 

В условиях гипотермической перфузии (28 °С) пережима­

ют аорту и вводят кардиоплегический раствор. Затем выде­

ляют из сращений сердце и область аневризмы. Сердце 

выводят в рану. Аневризму вскрывают линейным разрезом 

по передней стенке. После тщательного удаления тромбов 

осуществляют ревизию сердца со стороны полости левого 

желудочка (рис. 5.42). Чтобы избежать попадания тромбов в 

полость левого предсердия или аорту, в левый желудочек 

ниже тромба вводят влажную салфетуУ- При осмотре поло­

сти левого желудочка выявляют границу между миокардом и 

рубцовой тканью. Аневризму иссекают с оставлением рубцо-

вой ткани до 1,5 см с каждой стороны. Более полное 

иссечение аневризмы в пределах здорового миокарда опасно 

из-за повреждения сосочковых мышц и уменьшения полости 

левого желудочка. При уменьшении полости левого желу­

дочка резко ухудшается его функция и может развиться 

сердечная недостаточность. 

577 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  140  141  142  143   ..