Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 141

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  139  140  141  142   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 141

 

 

аритмии. В отличие от адреналина допамин не угнета­

ет, а даже несколько улучшает почечный кровоток, 

что при кардиогенном шоке имеет большое значение. 

У 15% больных гемодинамические параметры при 

лечении адреномиметиками не меняются, отмечается 

лишь увеличение общего периферического сопротив­

ления, а еще у 35% больных вообще отсутствует 

реакция или наступает ухудшение гемодинамики на 

фоне их введения [Аронов А. Е., 1981]. 

Так как отрицательное действие адреномиметиков 

связано в значительной степени с увеличением потреб­

ления кислорода миокардом, в последнее время пред­

приняты попытки комбинированного использования 

адреномиметиков и препаратов, снижающих потребле­

ние миокардом кислорода, прежде всего  п е р и ф е р и ­

ч е с к и х  в а з о д и л а т а т о р о в и небольших доз 

р-б  л о к а т о р о в . 

Наиболее разработана в настоящее время комбини­

рованная терапия адреномиметиками и перифериче­

скими вазодилататорами — натрия нитропруссидом, 

нитроглицери ном. 

Дозы нитроглицерина и натрия нитропруссида опре­

деляются методом титрования, т. е. нужная доза 

подбирается постепенно. Сначала назначают мини­

мальную дозу 1 мкг/(кгмин) натрия нитропруссида и 

0,8 мкг/(кг-мин) нитроглицерина. Затем, если эффекта 

не наблюдается, дозу медленно увеличивают до 

максимальной—6—7 мкг/(кг-мин) натрия нитропрус­

сида и 5—6 мкг/(кгмин) нитроглицерина и добивают­

ся сбалансированной реакции, с одной стороны, на 

адреналин, а с другой — на вазодилататоры. 

Основными критериями эффекта при такой терапии 

является снижение общего периферического сопро­

тивления, повышение артериального давления, сердеч­

ного выброса и индекса ударной работы левого 

желудочка и снижение повышенного давления «закли­

нивания» в легочной артерии.' 

Необходимыми препаратами при лечении кардиоген-

ного шока являются  а н т и а р и т м и ч е с к и е сред­

ства. 

Д и у р е т и ч е с к и е  п р е п а р а т ы в комбинации с 

препаратами калия назначают при отеке легких. Тера­

пия диуретиками способствует снижению токсинемии. 

Кроме перечисленных лекарственных средств, для 

лечения кардиогенного шока применяют такие ино-

т р о п н ы е  с т и м у л я т о р ы , как хлорид кальция и 

глюкагон. В ряде работ сообщалось о применении в 

лечении кардиогенного шока преднизолона, простаг-

ландинов, однако полной оценки эффективности их 

применения в настоящее время еще нет. 

Вопрос об использовании сердечных гликозидов при 

кардиогенном шоке решается отрицательно, посколь­

ку гликозиды нецелесообразно применять при наруше­

ниях внутрижелудочковой проводимости, экстрасисто-

лии, гипокалиемии, кроме того, они повышают пот­

ребление кислорода миокардом. 

В то же время гликозиды необходимо назначать в 

период реконвалесценции после кардиогенного шока в 

связи с сердечной недостаточностью. 

Все больные с кардиогенным шоком должны полу­

чать кислород через маску или носовой катетер. 

Искусственная вентилляция легких показана при 

одышке и снижении Ро

г

 артериальной крови ниже 

60 мм рт. ст. при дыхании кислородом. 

Токсинемия является важным фактором в патогене­

зе шока. В связи с этим  д е т о к с и к а ц и ю следует 

широко проводить при этом состоянии [Бердичев-

ский М. С, 1985]. 

Значение хирургических методов лечения кардиоген­

ного шока. Несмотря на разработку ряда новых 

методов терапии кардиогенного шока, летальность при 

этом состоянии, даже при использовании контрпульса­

ции, составляет 80%. Поэтому были разработаны 

методы хирургического лечения кардиогенного шока. 

В клинической практике при кардиогенном шоке была 

применена ранняя инфарктэктомия, однако результа­

ты ее были неутешительными [Mulder D., Kattus A., 

1973]. Тем не менее ранняя инфарктэктомия в сочета­

нии с аортокоронарным шунтированием артерий, снаб­

жающих кровью неинфарцированный миокард, позво­

лила добиться снижения летальности при кардиоген­

ном шоке [Mundth E., 1975; Johnson S., 1977]. 

Первое хирургическое вмешательство при карди­

огенном шоке — аортокоронарное шунтирование — 

выполнил канадский хирург W. Кеоп в 1971 г. 

Теоретическое обоснование операции аортокоронар-

ного шунтирования при кардиогенном шоке заключа­

ется в возможности обратного развития инфарктных 

изменений, если операция выполняется в первые 6 ч 

от начала инфаркта миокарда, и в улучшении перфу­

зии периинфарктной зоны в более поздние сроки. При 

развитии механических осложнений острого инфаркта 

миокарда (ДМЖП недостаточности митрального кла­

пана) операция направлена на устранение этих ослож­

нений и нормализацию внутрисердечной гемодинами­

ки. 

По сводной статистике к 1984 г. в мире оперирова­

ны 230 больных с кардиогенным шоком, 178 из них 

одновременно проводилась контрпульсация. Средняя 

послеоперационная летальность составила 48,7%, что 

значительно ниже среднестатистической летальности 

при лекарственном лечении этого синдрома. 

Реваскуляризация миокарда при кардиогенном шоке 

не приводит к немедленному восстановлению сократи­

тельной функции. Она восстанавливается в течение 

2—3 сут, иногда 5 сут «под прикрытием» вспомога­

тельного кровообращения. 

Таким образом, результаты хирургического лечения 

кардиогенного шока в настоящее время следует счи­

тать обнадеживающими. При тщательном отборе 

больных хирургическое лечение, проводимое в ранние 

сроки, особенно с использованием вспомогательного 

кровообращения, может давать лучшие результаты, 

чем лекарственное. 

Основными методами лечения кардиогенного шока 

являются контрпульсация внутриаортальным балло­

ном и другие методы вспомогательного кровообраще­

ния. 

5.5. ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ 
КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ 
И КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 

Одним из наиболее распространенных методов вспо­

могательного кровообращения является контрпульса­

ция внутриаортальным баллоном. 

570 

Метод артериальной контрпульсации был разработан 

D. Harken в 1958 г. и R. Clauss в 1961 г. Принцип метода 

заключается в удалении определенного объема крови из 

артериального русла и возвращении этого объема в артери­

альное русло в фазу диастолы. 

В 1962 г. S. Moulopoulos предложил использовать специ­

альный внутриаортальный баллон, который в фазу диастолы 

быстро раздувался и спадался в фазу систолы сердца 

(рис. 5.37). 

В 1968 г. A. Kantrowitz сообщил о применении контрпуль­

сации внутриаортальным баллоном у больных с кардиоген-

ным шоком с достоверным улучшением показателей выжива­

емости благодаря улучшению гемодинамики. 

D. Bregman и соавт, в 1971 г. разработали двухкамерный 

внутриаортальный баллон. Были предложены также трехка-

мерные внутриаортальные баллоны, которые увеличивали 

эффективность контрпульсации. 

В нашей стране метод контрпульсации внутриаортальным 

баллоном разработали и применили В. И. Бураковский, 

В. Г. Барвынь, В. И. Шумаков и В. Е. Толпекин, М. Я. Руда 

в 1968—1971 гг. 

Гемодинамический эффект контрпульсации. Контр­

пульсация у больных с сердечной недостаточностью 

вследствие ишемического поражения миокарда, обус­

ловленного коронарной недостаточностью, приводит к 

следующим изменениям показателей гемодинамики: 

систолическое артериальное давление снижается, диа-

столическое повышается; сердечный индекс увеличи­

вается с 15 до 40%; давление «заклинивания» в 

легочных капиллярах уменьшается в среднем на 18%; 

увеличивается индекс ударной работы левого же­

лудочка; снижается потребность миокарда в кисло­

роде. 

Основная роль контрпульсации заключается в раз­

грузке левого желудочка, улучшении коронарной пер­

фузии и оксигенации миокарда (схема 5.2). 

Показания. Внутриаортальная контрпульсация при­

меняется для лечения сердечной недостаточности, 

вызванной острым нарушением коронарного кровооб­

ращения, или для механической поддержки сердца, 

если его сократительная функция нарушена в резуль­

тате операции или других причин. Выделяют абсолют­

ные, относительные и возможные показания для 

использования этого метода [Носов Ю. В., 1979, 1981, 

1983; Bregman D., 1979] (табл. 5.8). 

Таким образом, контрпульсация может быть ис­

пользована для профилактики расстройств коронарно­

го кровообращения и лечения острой сердечной недо­

статочности. 

У больных с кардиогенным шоком или с рецидиви­

рующим ангинозным статусом, а также при моделиро­

вании острой коронарной недостаточности (или лево-

желудочковой недостаточности), т. е. на фоне выра­

женных метаболических нарушений в миокарде, 

контрпульсация заметно увеличивает коронарный 

кровоток [Руда М. Я., 1971; Шумаков В. И. и др., 

1971; Jacobey J., 1971; Vogel J., 1971]. 

Отсутствие эффекта при применении контрпульса­

ции внутриаортальным баллоном свидетельствует не 

об отсутствии положительного действия этого метода 

вспомогательного ИК, а о тех ограничениях, которые 

он имеет. Эти ограничения целиком обусловлены 

тяжестью поражения миокарда и неспособностью его 

обеспечить минимальный сердечный выброс. 

Ниже представлены гемодинамические и другие 

показатели при острой сердечной недостаточности, 

при которых показана контрпульсация. 

5.37. Схема работы внутриаортального баллона. 

Iсистола; IIдиастола. 

Артериальное давление 

Давление «заклинивания» в легоч­

ных капиллярах 

Диастолическое давление в легоч­

ной артерии 

Сердечный индекс 

Ударный индекс 
Индекс ударной работы левого 

желудочка 
Адреналин 

Дофамин 
Мочевыделение 

Кожные покровы 

Менее 90 мм рт. ст. 

Более 20 мм рт. ст. 

Более 20 мм рт. ст. 
Менее 2 л/(мин-м

2

Менее 40 мл/м

Менее 10 гм/м

Более 0,5 мкг/(кг-мин) 
Более 5 мкг/(кг-мин) 

Менее 50 мл/ч 
Выраженный перифери­

ческий спазм 

Дополнительными факторами служат нарастание 

ишемии миокарда, нарушение ритма сердца, необходи­

мость увеличения дозы адреномиметиков при восста­

новленных показателях объема циркулирующей 

крови. 

Предоперационная контрпульсация. При реваскуля-

ризации миокарда у больных с высокой степенью 

операционного риска и у больных с исходно резко 

нарушенной контрактильной функцией миокарда при­

менение контрпульсации перед операцией направлено 

на снижение частоты развития ишемии миокарда, 

тяжелых нарушений ритма и гемодинамики в период 

индукции в наркоз и до подключения АИК. 

Клинические и гемодинамические параметры, опре­

деляющие показания к контрпульсации в предперфу-

зионном периоде: а) стеноз ствола левой коронарной 

артерии более 75% в сочетании с окклюзией правой 

коронарной артерии; б) нестабильная стенокардия; 

в) снижение показателей сердечного выброса (менее 

2,5 л/(мин-м

2

), фракции изгнания левого желудочка 

(менее 40%) и конечно-диастолического давления лево­

го желудочка более 18 мм рт. ст. Эффективность пре­

доперационной контрпульсации определяют по индек­

су жизнеспособности эндокарда. При эффективной 

контрпульсации он возрастает почти в 2 раза. 

Послеоперационная контрпульсация. Сердечная 

недостаточность после операций на сердце—наиболее 

571 

частое показание для использования метода контр­

пульсации. 

Время начала контрпульсации имеет большое значе­

ние, так как от ее своевременного проведения зависят 

конечные результаты. 

Если при отключении АИК выявляется сердечная 

недостаточность и необходимо использовать адрена­

лин в дозе более 0,5 мкг/(кг-мин), следует попытаться 

восстановить контрактильную функцию миокарда. 

Для этого при пережатых полых венах дренируют 

левый желудочек и проводят перфузию в течение 

30 мин. При отсутствии эффекта необходимо продол­

жить ИК, ввести внутриаортальный баллон, начать 

контрпульсацию и, постепенно снижая производитель­

ность аппарата, закончить перфузию. В лечении таких 

больных используют инотропные стимуляторы в соче­

тании с вазодилататорами, что на фоне контрпульса­

ции улучшает показатели гемодинамики. По нашим 

данным, сердечный индекс возрастает на 20%, удар­

ный индекс — на 18%, а ОПС снижается на 15%. 

К о н т р п у л ь с а ц и я при синдроме  н е с т а б и л ь ­

ной  с т е н о к а р д и и используется у больных непос­

редственно перед операцией аортокоронарного шунти­

рования или у больных с постинфарктной нестабиль­

ной стенокардией для стабилизации коронарного 

кровообращения. 

Контрпульсация при остром инфаркте миокарда, 

осложненном кардиогенным шоком. На протяжении 

ряда лет большинство исследователей пришли к выво­

ду, что после того, как поставлен диагноз кардиоген-

ного шока, необходимо начинать как лекарственное 

лечение, так и контрпульсацию [Аронов А. Е., 1981]. 

В ряде работ была показана зависимость показате­

лей выживаемости больных от срока применения 

контрпульсации при кардиогенном шоке. Они оказа­

лись гораздо выше в группе больных, которым контр­

пульсация была начата немедленно. 

Физиологические и гемодинамические эффекты 

контрпульсации имеют совершенно противоположную 

направленность по сравнению с эффектом от примене­

ния адреномиметиков. 

При лечении кардиогенного шока контрпульсация 

оказывает гемодинамический эффект, который прояв­

ляется во времени. Это позволило выделить понятие 

«первичный гемодинамический эффект», который ха­

рактеризуется увеличением сердечного индекса, сни­

жением общего периферического сопротивления и 

давления «заклинивания» в легочной артерии, повыше-

572 

нием артериального давления и в целом уменьшением 

работы левого желудочка приблизительно на 10%. 

Положительный первичный гемодинамический эф­

фект— это улучшение или нормализация кровообра­

щения у 45% больных через 12—23 ч после начала 

вспомогательного кровообращения; если это улучше­

ние наступает, то его можно расценивать как положи­

тельный вторичный гемодинамический эффект. Одна­

ко у 55% больных вторичный гемодинамический эф­

фект отрицательный. Его выявляют методом пробного 

отключения контрпульсации на 20—30 мин. 

Если показатели гемодинамики остаются стабиль­

ными или уменьшаются незначительно, можно судить 

о положительном вторичном гемодинамическом эф­

фекте; если же после отключения контрпульсации они 

вновь резко снижаются, то это свидетельствует об 

отрицательном вторичном гемодинамическом эффек­

те. Отсутствие положительного вторичного гемодина-

мического эффекта в течение 3 сут указывает то, что 

возможности контрпульсации как средства борьбы с 

кардиогенным шоком практически исчерпаны. 

При положительном вторичном гемодинамическом 

эффекте отключение контрпульсации у больного с 

кардиогенным шоком следует производить постепен­

но. Вначале контрпульсация переводится на режим 

1:2, затем 1:4, после этого вспомогательное кровооб­

ращение прекращают. Если гемодинамические показа­

тели остаются стабильными, то внутриаортальный 

баллон удаляют через 6—8 ч после отключения вспо­

могательного кровообращения. 

При отрицательном вторичном гемодинамическом 

эффекте больной становится полностью зависимым от 

контрпульсации. Возникновение «баллонозависимо-

сти» объясняется отсутствием резервов контрактиль-

ной функции миокарда, и в этих случаях может встать 

вопрос о других более эффективных методах вспомо­

гательного кровообращения (обход левого желудочка 

сердца) или о замене сердца как насоса. 

У больных, выведенных из шока, в последующем 

наблюдается ряд осложнений: левожелуд очковая 

недостаточность, пневмония, почечная и печеночная 

недостаточность, осложнения контрпульсации. 

Хотя с помощью внутриаортальной баллонной 

контрпульсации из шока можно вывести около 50% 

больных, 30% из них погибают от осложнений име­

ющегося инфаркта миокарда, последствий кардиоген-

ного шока, нарушения функций жизненно важных 

органов вследствие изменений органной перфузии. 

По данным различных авторов, летальность от 

кардиогенного шока после применения контрпульса­

ции составляет 70—85%. Таким образом, контрпульса­

ция позволяет снизить летальность на 15—20%. 

Другие методы вспомогательного кровообращения. В 

тех случаях, когда насосную функцию желудочков 

сердца нельзя восстановить с помощью контрпульса­

ции, используют механические системы, которые 

практически полностью заменяют их функцию. 

Эти системы можно условно разделить по принци­

пам их работы: 1) внутрижелудочковый баллон; 2) ме­

ханический прямой кардиомассаж; 3) подсадка второ­

го сердца в качестве вспомогательного насоса; 4) ме­

ханические устройства обхода желудочков сердца. 

Все эти системы пока находятся в стадии экспери­

ментально-клинической апробации. 

5.6. ПОСТИНФАРКТАНАЯ АНЕВРИЗМА 
СЕРДЦА 

Аневризма сердца впервые описана в конце XVIII в. [Hun­

ter J., 1757; Galeati D., 1757]. 

В 1914 г. М. Sternberg отметил связь между развитием 

аневризмы сердца, поражением коронарных артерий и ин­

фарктом миокарда. 

Анатомически аневризму сердца определяют как 

участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием 

стенки желудочка в этой области. Функциональная 

аневризма представляет собой зону миокарда, поте­

рявшую сократительную способность и выбухающую 

при систолических сокращениях. Функциональная 

аневризма представлена фиброзно-мышечной или ис­

тонченной мышечной тканью. Ложная аневризма же­

лудочка образуется при разрыве инфарцированного 

миокарда и формировании полости, ограниченной сра­

щениями в перикарде (рис. 5.38). 

Частота. По патологоанатомическим данным, часто­

та выявления постинфарктной аневризмы составляет 

8,5—34% [Колобутина О. М., 1961; Петровский Б. В., 

5.38. Различные виды постинфарктной аневризмы левого 
желудочка. 
а
 — истинная аневризма; б — функциональная аневризма; в — 

ложная аневризма. 

В период систолы (I) и диастолы (II) истинная аневризма 

совершает парадоксальные движения. 

573 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  139  140  141  142   ..