Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 138

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  136  137  138  139   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 138

 

 

ставляют собой больные с ангиографически доказан­

ным субкритическим стенозом крупной коронарной 

артерии, кровоснабжающей значительную массу ми­

окарда. Полная окклюзия артерии в этом случае 

приводит к развитию массивного некроза миокарда, 

который может оказаться фатальным. Наиболее опас­

но проксимальное сужение передней межжелудочко­

вой ветви левой коронарной артерии. Таким больным 

также показано срочное хирургическое лечение для 

предупреждения осложнений. 

Поражение многих коронарных артерий у больного 

с нестабильной стенокардией также является прогно­

стически неблагоприятным. При обнаружении значи­

тельного поражения трех коронарных артерий и бо­

лее, ухудшающего гемодинамику, показано хирурги­

ческое лечение в течение первых 7 дней, несмотря на 

полное исчезновение болей на фоне массивной лекар­

ственной терапии. 

Коронарография позволяет выделить две дополни­

тельные группы среди больных с нестабильной стено­

кардией, не подлежащих хирургическому лечению. 

Одна из них — это больные, у которых при ангиогра-

фическом исследовании не выявляется выраженных 

изменений коронарных артерий (около 5% среди всех 

больных с нестабильной стенокардией). Клиническая 

картина болезни обусловлена спазмом коронарной 

артерии, что можно подтвердить эргоновиновой про­

бой во время коронарографии. 

К другой группе больных, не подлежащих хирурги­

ческому лечению, относятся больные с распростра­

ненным дистальным поражением коронарных артерий; 

операция невозможна (10—25%) [Alison H. et al., 

1978]. 

Ряд специальных исследований позволил устано­

вить, что прогноз болезни при лекарственном лечении 

во многом зависит от клинической формы нестабиль­

ной стенокардии, а отдельные формы различаются 

между собой по частоте развития инфарктов миокар­

да, госпитальной летальности, отдаленному прогнозу 

и др. 

В связи с этим целесообразно дифференцированно 

рассмотреть показания к хирургическому лечению при 

различных клинических формах нестабильной стено­

кардии. 

1.  В п е р в ы е  в о з н и к ш а я  с т е н о к а р д и я . У 

больных с этой формой болезни стенокардия возника­

ет не ранее чем в течение трех предшествующих 

месяцев. Среди них целесообразно выделить больных 

с резко сниженной физической активностью или 

с относительно сохраненной физической активно­

стью: прогноз болезни бывает разным [Favalo-

ro R., 1979]. 

На ангиограммах в первой группе обычно выявляет­

ся множественное поражение коронарных артерий; 

госпитальная летальность при лекарственном лечении 

составляет 19%, тогда как во второй группе—13%. В 

связи с этим больные с впервые возникшей стенокар­

дией и резким снижением физической активности 

должны рассматриваться как «кандидаты» на хирурги­

ческое лечение после стабилизации их состояния. 

2.  П р о г р е с с и р у ю щ а я  с т е н о к а р д и я . Боль­

ным с этой формой болезни показано хирургическое 

лечение при рецидивах стенокардии на фоне проводи­

мой лекарственной терапии или при наличии «острой 

персистирующей ишемии» миокарда, по определению 

R. Favaloro. 

3.  П о с т и н ф а р к т н а я  с т е н о к а р д и я . В эту 

группу входят больные, у которых стенокардия возни­

кает или рецидивирует в течение 30 дней после остро­

го инфаркта миокарда. Особенностями этой группы 

является наличие некроза со значительной зоной 

периинфарктной ишемии, перфузируемой критически 

суженной коронарной артерией. Около 60% больных с 

постинфарктной нестабильной стенокардией являются 

«кандидатами» на операцию реваскуляризации миокар­

да по состоянию периферического коронарного русла. 

Больные с постинфарктной нестабильной стенокар­

дией обычно плохо поддаются лекарственному лече­

нию, и у них наблюдается высокий процент госпиталь­

ной летальности и отдаленных осложнений [Кга-

uss К., 1972; Hammermeister К., 1983]. 

Так, например, Т. Bianchi и соавт. (1984) приводят 

следующие сравнительные данные о результатах ле­

карственного и хирургического лечения этой группы 

больных (табл. 5.5). 

Т а б л и ц а 5.5. Результаты лечения больных с постин­

фарктной нестабильной стенокардией 

Лечение 

Лекарствен­

ное 

Хирургичес-

ское 

Число 

боль­

ных. 

абс. 

41 

38 

Леталь­

ность, 

9,8 

2,6 

Исчезно­

вение 

симпто­

мов бо­

лезни, % 

26,8 

94,7 

Сердеч­

ная не­

доста­

точность, 

7,3 

Рецидив 

острого 

инфаркта. 

7,3 

У больных с постинфарктной нестабильной стено­

кардией операция позволяет предупредить рецидивы 

инфаркта миокарда и стенокардию в отдаленном 

периоде наблюдения. 

Хирургическое лечение не показано больным при 

эффективности лекарственного лечения, быстром ис­

чезновении симптомов болезни и нерезко выраженном 

поражении коронарных сосудов. 

Количество пораженных сосудов у больных с не­

стабильной стенокардией не является критерием для 

определения показаний к оперативному лечению. 

Необходимо отметить, что при впервые возникшей 

стенокардии практически отсутствует коллатеральное 

кровообращение в миокарде при наличии резких суже­

ний коронарных артерий, тогда как при прогрессиру­

ющей стенокардии коллатерали бывают хорошо раз­

виты почти у половины больных. Эти факторы также 

следует учитывать при определении показаний к хи­

рургическому лечению. 

Суммируя показания к хирургическому лечению 

больных с нестабильной стенокардией, необходимо 

еще раз отметить, что аортокоронарное шунтирование 

необходимо при отсутствии эффекта от интенсивной 

лекарственной терапии и при наличии операбельного 

поражения коронарных артерий. 

Факторы операционного риска. При определении 

показаний к хирургическому лечению больных с 

нестабильной стенокардией необходимо также учиты­

вать факторы операционного риска. 

558 

Предложена специальная формула, разработанная 

на основе мультивариантного анализа и математиче­

ской модели [Weifel R. et al., 1979]. 

В эту формулу включены факторы, которые могут 

влиять на частоту развития инфаркта миокарда как 

при лекарственном, так и при хирургическом лечении: 

1) клиническая форма нестабильной стенокардии; 

2) функциональный класс- по классификации Нью-

йоркской ассоциации кардиологов; 3) индекс пораже­

ния коронарного русла; 4) индекс поражения сократи­

тельной функции миокарда левого желудочка; 5) вре­

мя ИК. 

Эта формула выглядит следующим образом: 

1§(р)-степени ишемии миокарда+0,23 (индекс пора­

жения венечных артерий—индекс снижения функции 

левого желудочка)+функциональный класс по 

NYHA+0,02 (время ИК). 

Для примера автор приводит следующий расчет: у 

больного с острой ишемией миокарда индекс пораже­

ния венечных артерий 9, IV степень нарушения сокра­

тительной функции левого желудочка, IV функци­

ональный класс по классификации NYHA. Для такого 

больного может потребоваться во время операции 

140 мин ИК. При подсчете по формуле риск развития 

инфаркта миокарда для данного больного составит 

76%. Поэтому в связи с высокой степенью операцион­

ного риска не следует рекомендовать больному хирур­

гическое лечение. 

Результаты хирургического лечения. Хирургические 

вмешательства при нестабильной стенокардии принци­

пиально не отличаются от таковых при стабильной 

стенокардии. Однако существует ряд факторов, кото­

рые определяют особенности течения нестабильной 

стенокардии. 

К числу этих факторов относятся: характер предо­

перационной лекарственной терапии, заключающейся 

в применении больших доз В-блокаторов и нитроглице­

рина; выраженная ишемия миокарда или инфаркт 

миокарда (при постинфарктной нестабильной стено­

кардии) у значительной части больных к моменту 

операции; применение предоперационной контрпульса­

ции внутриаортальным баллоном. 

Интра- и послеоперационный инфаркт миокарда 

является основным и наиболее тяжелым осложнением 

операций при нестабильной стенокардии. Развитие 

интра- и послеоперационного инфаркта миокарда свя­

зано с исходной ишемией миокарда и трансформацией 

ее в некроз. 

В первых опубликованных сериях операций интра-

операционный инфаркт миокарда встречался с часто­

той до 45%. За последнее пятилетие частота послеопе­

рационного инфаркта миокарда у больных с неста­

бильной стенокардией снизилась до 6%, а по некото­

рым данным—до 4% [Burton J., 1981]. Выявлена 

зависимость частоты развития инфаркта миокарда от 

времени операции и предшествовавшей лекарственной 

терапии. 

Так, в группе больных без предшествовавшего 

лекарственного лечения частота инфаркта миокарда 

составила 7,5%, а при лекарственной терапии—около 

4% [Cohn P., Conn L., 1979]. Интра- и послеоперацион­

ный инфаркт миокарда с развитием острой сердечной 

недостаточности служил причиной летальных исходов 

у 6,9% больных [Cohn P., Cohn L., 1979]. 

5.30. Актуарные кривые выживаемости больных с неста­

бильной стенокардией при лекарственном (1) и хирургиче­

ском (2) лечении. 

По оси абсцисс — годы наблюдения; по оси ординат — 

выживаемость в процентах. 

Применение больших доз (3-блокаторов ранее рас­

сматривалось как одна из возможных причин депрес­

сии функции левого желудочка в послеоперационном 

периоде, поэтому клиницисты рекомендовали отме­

нять или снижать дозу препарата за 24—48 ч до 

операции. В настоящее время нет оснований для 

отмены Э-блокаторов, так как послеоперационное при­

менение допамина и контрпульсации внутриаорталь­

ным баллоном снижает риск развития тяжелой сер­

дечной недостаточности, обусловленной депрессией 

функции миокарда на фоне (3-блокаторов. 

Оценка результатов хирургического лечения неста­

бильной стенокардии проводилась в ряде центров в 

различные периоды изучения этой проблемы 

(рис. 5.30). Для правильной оценки результатов необ­

ходимо точно знать в первую очередь критерии отбора 

в группу больных с нестабильной стенокардией, а 

также сроки выполнения операции. 

В настоящее время летальность при экстренных 

операциях, по данным CASS, составляет при неотлож­

ных операциях 10,9%, а при экстренных вмешатель­

ствах у больных с выраженным поражением основно­

го ствола левой венечной артерии—40%, тогда как 

операционная летальность у больных с поражением 

основного ствола левой венечной артерии при операци­

ях, выполненных в плановом порядке, составляет 

4,4%. 

Высокий процент летальности при экстренной опе­

рации обусловлен резкой ишемией миокарда, возмож­

ностью быстрой трансформации ее в инфаркт во 

время операции до начала ИК, а также неадекватной 

кардиоплегией в связи с недостаточной перфузией 

миокарда кардиоплегическим раствором в результа­

те резкого поражения коронарных сосудов у боль­

ных. 

Следует отметить, что хотя, по данным большин­

ства рандомизированных исследований, процент опе­

рационной и госпитальной летальности при хирургиче­

ском и лекарственном лечении нестабильной стенокар­

дии приблизительно одинаковый, отдаленные показа­

тели выживаемости и осложнений значительно ниже в 

группе оперированных больных (рис. 5.31). 

В настоящее время можно сделать определенные 

выводы о хирургическом лечении больных с неста­

бильной стенокардией. 

559 

Лекарственное лечение 

Хирургическое лечение 

5.31. Госпитальная (I) и отдаленная (II) летальность при 

лекарственном и хирургическом лечении больных с неста­

бильной стенокардией (данные кооперативного исследования 

по коронарной хирургии в США — CASS) [Russet R. et al., 

1978]. 

Поражение: а — одного сосуда; бдвух сосудов; в — трех 

сосудов. По оси ординатлетальность в процентах. 

1. Операции, выполненные в течение первых 24 ч 

после поступления больных, сопровождаются более 

высоким процентом летальности и развитием периопе-

рационного инфаркта миокарда, чем операции, вы­

полненные в более отдаленные сроки [Scanlon P., 

1981]. 

2. Показатели госпитальной летальности больных, 

оперированных в ранние сроки после поступления (в 

течение 1—2 нед), соответствуют таковым при лече­

нии лекарственными средствами. 

3. После хирургического лечения отдаленный прог­

ноз лучше (исчезают симптомы болезни, выше пока­

затели выживаемости), чем в результате только лекар­

ственной терапии. 

4. У большинства больных, получавших лекарствен­

ную терапию, в дальнейшем возникает необходимость 

в хирургическом лечении из-за развития повторных 

приступов нестабильной стенокардии [Cohn P., Braun-

wald E., 1981]. 

5.3. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА 

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический 

некроз определенного участка мышцы сердца. По 

р а с п р о с т р а н е н н о с т и процесса выделяют два ти­

па инфаркта миокарда: 1) трансмуральный и 2) субэн­

докард иальный, или интрамуральный. 

По  к л и н и ч е с к о м у  т е ч е н и ю различают неос-

ложненный и осложненный инфаркт миокарда. Под 

неосложненным подразумевают «гладкое» течение бо­

лезни— отсутствие рецидивирующих приступов стено­

кардии, тяжелых нарушений ритма, выраженных 

признаков сердечной недостаточности. 

Основными факторами, определяющими клиниче­

скую картину острого инфаркта миокарда, являются 

степень и характер окклюзирующего поражения ве­

нечных артерий и выраженность коллатерального 

кровообращения, от чего во многом зависят обшир­

ность и локализация повреждения мышцы сердца. По 

локализации острого инфаркта миокарда различают 

передний, перегородочный, боковой и задний. 

Изменения гемодинамики. На основании наблюдения 

за внутрисердечной гемодинамикой W. Rodgers и со­

авт. (1982) выделяют три группы больных с различ­

ным течением заболевания и прогнозом. 

Первая группа: конечно-диастолическое давление в 

легочной артерии 12 мм рт. ст., небольшой участок 

инфаркта миокарда (по данным определения содержа­

ния креатинкиназы в крови), функция сердца не 

нарушена. Госпитальная летальность 5%. 

Вторая группа: конечно-диастолическое давление в 

легочной артерии 12—20 мм рт. ст., слегка снижены 

сердечный индекс и индекс ударной работы левого 

желудочка; средних размеров инфаркт миокарда. Гос­

питальная летальность 21%. 

Третья группа: конечно-диастолическое давление в 

легочной артерии 20 мм рт. ст., значительно снижены 

показатели сердечного индекса и индекса ударной 

работы левого желудочка; обширный инфаркт ми­

окарда. Госпитальная летальность 60%. 

Диагностика. Диагноз острого инфаркта миокарда 

основывается на совокупности данных анамнеза и 

клинико-лабораторных исследований. Электрокардиог­

рафия является незаменимым методом диагностики 

острого инфаркта миокарда. В зависимости от продол­

жительности, локализации и обширности повреждения 

миокарда на ЭКГ выявляются разнообразные измене­

ния комплексов QRS и STТ. 

При трансмуральном инфаркте на ЭКГ появляются 

патологический зубец Q и соответствующие измене­

ния комплекса STТ (рис. 5.32). Патологический 

(инфарктный) зубец Q в отличие от непатологическо­

го имеет продолжительность 0,04 с или более и 

соответствует по глубине 25% величины зубца R в 

этом же отведении. 

Патологическим можно считать Зубец Q в отведени­

ях: 1) V, или V

f

 и V

2

; 2) V

3

 — V

6

; 3) aVL. 

Важным электрокардиографическим признаком 

острого инфаркта миокарда является реципрокность 

изменения сегмента ST в разных отведениях. При 

инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка 

наряду с повышением сегмента ST выше изоэлектри-

ческой линии в отведениях I, aVL, Vi—Уб имеется 

депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF. 

Наоборот, при остром инфаркте миокарда задней 

стенки левого желудочка, когда в отведениях II, III и 

aVL имеется повышение сегмента ST выше изоэлек-

трической линии, отмечается реципрокная депрессия 

сегмента ST в отведениях I, aVL и Vi — Ve. 

Если подъем сегмента ST выше изоэлектрической 

линии наблюдается длительное время (несколько не­

дель и более), можно предполагать развитие постин­

фарктной аневризмы левого желудочка. 

Интрамуральный, или субэндокард иальный, ин­

фаркт миокарда, не влияя на процессы деполяриза­

ции, нарушает реполяризацию миокарда, что на ЭКГ 

отражается в виде депрессии сегмента и глубокой 

инверсии зубца Т. 

Ферментная диагностика. При некрозе мышцы 

сердца миокардиальные ферменты высвобождаются и 

попадают в кровеносное русло. Количественный ана­

лиз этих ферментов в сыворотке крови позволяет 

поставить диагноз и определить степень повреждения 

560 

мышцы сердца. Наиболее часто определяют содержа­

ние креатинкиназы (КФК), аспартатаминотрансфера-

зы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). 

В диагностических целях определяют в сыворотке 

крови миокардиальную функцию изофермента КФК, 

который является высокоспецифичным для миокарди-

альной клетки. В норме его активность в сыворотке 

составляет 2—3% от общей фракции. При инфаркте 

миокарда повышается активность миокардиальной 

фракции до 20%. 

Радиоизотопную диагностику острого инфаркта 

миокарда осуществляют двумя способами. 

При первом способе используют "

т

 Тс, который 

имеет свойство накапливаться в некротизированном 

участке миокарда, создавая тем самым очаг повышен­

ной радиоактивности («горячее пятно»). «Горячие пят­

на» появляются спустя 24—28 ч после развития забо­

левания. 

При втором способе используют

  2 0 I

TL, который не 

накапливается в некротизированном участке миокар­

да, в связи с чем образуются так называемые холод­

ные пятна. Такая картина наблюдается при радиоизо­

топном исследовании в первые 24 ч. после развития 

острого инфаркта миокарда. 

Значение других методов исследования в диагностике 

острого инфаркта миокарда. Для инфаркта миокарда 

характерен «перекрест» между количеством лейкоци­

тов и величиной СОЭ, который заключается в сниже­

нии лейкоцитоза и возрастании СОЭ. Такая картина 

наблюдается к концу 1-й недели. 

Диагностическое значение может иметь повышение 

содержания миоглобина в сыворотке крови в течение 

первых 4 ч острого инфаркта миокарда. 

Рентгенологическая диагностика позволяет в неко­

торых случаях выявить по контуру тени левого 

желудочка сердца в прямой или в левой косой 

проекции участки гипокинезии, акинезии или дискине-

зии миокарда. Рентгено- и электрокимография способ­

ствуют также выявлению участков сниженной кинети­

ки стенок левого желудочка. 

Метод эхокардиографии имеет важное значение в 

диагностике острого инфаркта миокарда. Хотя и не 

существует патогномоничных эхокардиографических 

признаков острого инфаркта миокарда, однако с по­

мощью этого метода можно изучить функциональное 

состояние левого желудочка, выявить нарушения ки­

нетики его стенок и обширность поражения, как и 

обратимость нарушений контрактильности (нитрогли­

цериновые пробы и наблюдение в динамике). Эхокар-

диография позволяет также диагностировать постин­

фарктные осложнения. 

Селективную коронарографию целесообразно про­

водить для получения истинной картины коронарного 

кровообращения при внутривенном капельном введе­

нии нитроглицерина. 

Характерной ангиографической картиной при 

остром инфаркте миокарда (особенно при трансму-

ральном) является культя сосуда, васкуляризующего 

инфарцированную область (рис. 5.33). Для проведения 

дифференциальной диагностики между спазмом и 

тромбозом коронарной артерии следует интракоронар-

но струйно ввести 200 мкг нитроглицерина. Если после 

этого не открывается просвет сосуда, то необходима 

интракоронарная тромболитическая терапия. 

5.32. Электрокардиограмма больного с острым инфарктом 

миокарда переднеперегородочной области левого желудочка. 

Видны характерные признаки: патологический зубец Q в 

левых грудных отведениях, отрицательный зубец Т и уме­

ренный подъем сегмента ST вверх от изоэлектрической 

линии в I, aVL и левых грудных отведениях. 

Левая вентрикулография при остром инфаркте ми­

окарда позволяет выявить асинергию стенок левого 

желудочка, определить его объемы и фракцию изгна­

ния. 

По данным R. Ideker и соавт. (1978), при повреж­

дении не более 0,4% миокарда левого желудочка 

кинетика стенок не нарушается, при повреждении 

6,3% миокарда отмечается гипокинезия, при некрозе 

до 14,3% миокарда в большинстве случаев может быть 

акинезия стенок левого желудочка, а при поражении 

более 30,1% практически всегда наблюдается диски-

незия, т. е. парадоксальная пульсация левого желу­

дочка. 

Современные принципы лечения. Лечебные меропри­

ятия при остром инфаркте миокарда должны быть 

направлены на поддержание сердечной деятельности и 

кровообращения, профилактику осложнений, ограни­

чение зоны повреждения и сохранение большей части 

жизнеспособного миокарда. 

Больных с острым инфарктом миокарда госпитали­

зируют в палаты интенсивной терапии кардиологиче-

561 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  136  137  138  139   ..