Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 137

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  135  136  137  138   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 137

 

 

луд очка. У части больных, которая, по мнению 

авторов составляет 5—10% [Hecht H. et al., 1982], 

отсутствует ангиографическая картина поражения ко­

ронарных артерий. В таких случаях для уточнения 

патогенетических механизмов стенокардии целесооб­

разно выполнять ангиографию в сочетании с эргонови-

новой пробой. В результате этого исследования мож­

но доказать наличие спазма венечных артерий и его 

роль в возникновении гипоксии миокарда и приступов 

стенокардии. Спазм венечных артерий у больных с 

нестабильной стенокардией может возникать как в 

пораженных, так и в здоровых участках коронарных 

артерий [Kronzon J. et al., 1982]. Оценка данных 

ангиографии прц, нестабильной стенокардии произво­

дится таким же образом, как и при других формах 

ИБС. 

Левая вентрикулог рафия при нестабильной стено­

кардии позволяет оценить как общую, так и регионар­

ную сократительную функцию миокарда левого желу­

дочка. С целью определения нарушений кинетики 

стенок левого желудочка следует широко использо­

вать данные левой вентрикулографии до и после 

назначения нитроглицерина и других коронароактив-

ных препаратов. Исчезновение или значительное 

уменьшение асинергии стенок левого желудочка после 

приема нитроглицерина может указывать на обрати­

мый гипоксический характер повреждения функции 

миокарда. 

Показания к коронарографии и левой вентрикулог­

рафии при нестабильной стенокардии те же, что и при 

хронических формах ИБС. Остается лишь спорным 

вопрос о сроках выполнения исследования после 

возникновения синдрома. Учитывая, что примерно у 

80% больных с нестабильной стенокардией удается 

при консервативной терапии стабилизировать состо­

яние, целесообразно дождаться относительной стаби­

лизации состояния и лишь после этого выполнить 

ангиографию венечных артерий и левую вентрикулог-

рафию. Однако в тех случаях, когда, несмотря на 

проводимую интенсивную лекарственную терапию, 

состояние больного не улучшается или же быстро 

ухудшается, целесообразно сделать ургентную коро-

нарографию и левую вентрикулографию, не.дожида­

ясь стабилизации процесса. Исследования необходимо 

выполнять при полной готовности к проведению эк­

стренной операции аортокоронарного шунтирования. 

При тяжелых затяжных приступах стенокардии с 

нарушением внутрисердечной гемодинамики и функци­

ональной способности левого желудочка коронарогра-

фию и левую вентрикулографию целесообразно соче­

тать с внутриаортальной контрпульсацией. 

Современные принципы лекарственной терапии не­

стабильной стенокардии. При выборе тактики лечения 

больных с нестабильной стенокардией надо учитывать 

ряд факторов, среди которых наиболее важными 

являются возраст, пол, общее состояние больных, 

сопутствующие заболевания, функциональное и орга­

ническое состояние левого желудочка и коронарного 

кровообращения. Все это приобрело особо важное 

значение с тех пор, как получили широкое распро­

странение коронарная хирургия, транслюминальная 

ангиопластика коронарных артерий, внутриаортальная 

контрпульсация и др. Это поставило кардиологов 

перед сложной задачей выбора наиболее адекватного 

метода лечения в каждом отдельном случае на самых 

ранних этапах заболевания. Сам факт выделения 

синдрома нестабильной стенокардии из общей нозоло­

гии больных ИБС был продиктован необходимостью 

особо интенсивного наблюдения и лечения этих боль­

ных. Существует множество схем лечения больных с 

нестабильной стенокардией. В ИССХ им. А. Н. Баку­

лева АМН СССР разработана определенная тактика 

лечебно-диагностических мероприятий при нестабиль­

ной стенокардии (схема 5.1). 

Как видно из этой схемы, больных с диагнозом 

нестабильной стенокардии следует госпитализировать 

в палаты интенсивной терапии, где проводят тщатель­

ное электрокардиографическое, биохимическое и ге-

модинамическое наблюдение и подбор оптимальной 

терапии. Лекарственная терапия должна начинаться с 

пролонгированных нитратов и препаратов, блокиру­

ющих Э-адренергические рецепторы (при этом следует 

помнить, что нежелательно допускать урежение пуль­

са ниже 50 в минуту, снижение артериального давле­

ния у нормотоников ниже 100 мм рт. ст., а у больных 

с артериальной гипертонией — ниже чем на 20—30 мм 

рт. ст. от исходного). При подозрении на наличие у 

больного спастического компонента венечных артерий 

к проводимой терапии следует добавить антагонисты 

кальция. В случае отсутствия желаемого эффекта при 

пероральной терапии к проводимой терапии следует 

добавить внутривенную инфузию нитроглицерина, на­

чиная с 4 мг/ч. При инфузии этого препарата в тех 

или иных дозах в большинстве случаев прекращаются 

приступы стенокардии. 

При лечении нестабильной стенокардии таблетиро-

ванными нитратами, блокаторами р-адренергических 

рецепторов удается достичь стабилизации состояния у 

45% больных, а при добавлении к терапии внутривен­

ных вливаний нитроглицерина и антагонистов кальция 

число таких больных увеличивается до 80%. 

После улучшения состояния больных терапевтичес­

кая тактика такая же, как и при стабильной стено­

кардии. 

Примерно у 20% больных с нестабильной стенокар­

дией, несмотря на проводимую интенсивную лекар­

ственную терапию, не удается достичь стабилизации 

состояния. В этих случаях целесообразно использо­

вать такие инвазивные методы, как внутриаортальная 

контрпульсация, ангиопластика венечных артерий 

и т. д. 

Использование внутриаортальной контрпульсации 

при нестабильной стенокардии позволяет улучшить 

перфузию коронарных артерий и снизить постнагруз­

ку на сердце [Nichols A. et al., 1975; Adelman E. et al., 

1981]. Примерно у 65% больных с нестабильной 

стенокардией, рефрактерной к лекарственной терапии, 

удается добиться положительных результатов при 

использовании внутриаортальной контрпульсации. Од­

нако эффект внутриаортальной контрпульсации в 

большинстве случаев нестойкий и прекращается после 

завершения процедуры. В связи с этим целесообразно 

использовать ее как промежуточный этап лечения 

перед аортокоронарным шунтированием. Внутриаор­

тальная контрпульсация рекомендуется в тех случаях, 

когда больные не переносят те или иные необходимые 

для лечения стенокардии препараты [Adelman E. et 

al., 1981]. 

554 

С Х Е М А 5.1. ТАКТИКА ЛЕЧЕБНО-ДИАЕЫОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ 

СТЕНОКАРДИИ 

Если перечисленные выше мероприятия не приво­

дят к желаемому результату и у больных прогрессив­

но ухудшается состояние, то необходимо сделать 

коронарографию для решения вопроса о возможности 

выполнения аортокоронарного шунтирования, а также 

транслюминальной ангиопластики венечных артерий. 

По мнению R. Mayer и соавт. (1982), при нестабильной 

стенокардии чаще, чем при стабильной стенокардии, 

имеются условия для успешного выполнения ангиоп­

ластики венечных артерий, так как при этом синдро­

ме, особенно при впервые возникшей форме, атеро-

склеротический процесс начал развиваться сравни­

тельно недавно и имеется меньшая вероятность каль-

циноза и ригидности бляшки. По мнению этих авто­

ров, транслюминальная ангиопластика венечных арте­

рий при нестабильной стенокардии в 83% случаев дает 

положительный эффект с хорошими отдаленными 

результатами. Однако в ряде случаев при этой лечеб­

ной процедуре могут наблюдаться такие серьезные 

осложнения, как острая коронарная недостаточность, 

острый инфаркт миокарда и т. д. В связи с этим 

ангиопластику венечных артерий рекомендуется вы­

полнять в тех центрах, где имеются все условия для 

ургентных операций аортокоронарного шунтирования 

[Maseri A., 1981]. 

Прогноз при консервативном лечении нестабильной 

стенокардии. При лекарственной терапии удается до­

стичь относительной или полной стабилизации у 70— 

80% больных с нестабильной стенокардией в период 

стационарного лечения. У 7—38% больных, несмотря 

на интенсивную лекарственную терапию, не удается 

стабилизировать состояние и у них развивается 

острый инфаркт миокарда [Norman J. et al., 1976; 

Adelman E. et al., 1981]. В период стационарного 

лечения также наблюдается высокий процент леталь­

ности (7—46%). У больных с нестабильной стенокар­

дией острый инфаркт миокарда в течение первого года 

развивается у 32% больных, наступает смерть у 14%. 

В дальнейшем судьба больных с нестабильной стено­

кардией существенно такая же, как и у больных с 

другими формами хронической ИБС. 

Хирургическое лечение нестабильной стенокардии. 

Поскольку нестабильная стенокардия представляет 

собой переходную форму между стабильной стенокар­

дией и острым инфарктом миокарда, применение 

аортокоронарного шунтирования, направленного на 

улучшение кровообращения миокарда, должно улуч­

шить прогноз. Однако на протяжении 15 лет с момен­

та выполнения первой реваскуляризации миокарда при 

нестабильной стенокардии [HallD., 1970] вопрос о 

необходимости хирургического лечения и показаниях 

к операции остается дискутабельным. Это обусловле­

но рядом факторов. 

Прежде всего следует указать, что в ранний период 

развития хирургического лечения нестабильной стено­

кардии большинство операций выполнялось в урген-

тном порядке на фоне резко нарушенного коронарного 

кровообращения и тяжелой ишемии миокарда, что 

приводило к частому развитию послеоперационных 

инфарктов и смерти—10—20% [Conti С. et al., 1973]. 

Усовершенствование методов лекарственной тера­

пии значительно улучшило прогноз при консерватив­

ном лечении, в связи с чем операции у большинства 

больных стали проводить после относительной стаби­

лизации коронарного кровообращения, т. е. в «холод­

ном» периоде. При этом некоторые авторы рекоменду­

ют выписывать больных из стационара после стабили­

зации их состояния на фоне лекарственной терапии и 

оперировать лишь в том случае, если стенокардия 

рецидивирует [Braunwald E., 1984]. 

Необходимо также отметить, что группа больных с 

нестабильной стенокардией неоднородна и состоит из 

лиц с различными клиническими формами заболева­

ния (впервые возникшая стенокардия, прогрессиру­

ющая стенокардия, постинфарктная нестабильная сте­

нокардия) и неодинаковыми изменениями в коронар­

ных артериях, что и определяет различный прогноз 

при лекарственном и хирургическом лечении. 

В связи с наличием перечисленных выше факторов, 

затрудняющих анализ результатов хирургического и 

лекарственного лечения нестабильной стенокардии, 

возникла необходимость в выделении групп больных с 

плохим прогнозом при консервативном лечении для 

выполнения у них реваскуляризации миокарда. 

Показания и выбор срока хирургического вмешатель­

ства. Показания к хирургическому лечению при неста­

бильной стенокардии и выбор срока операции опреде­

ляют такие факторы, как 1) эффективность лекар­

ственной терапии и 2) тяжесть поражения коронарных 

сосудов. 

Оба фактора в известной мере взаимосвязаны, так 

как именно тяжесть поражения коронарных артерий в 

значительной части случаев определяет тяжесть кли­

нического течения нестабильной стенокардии и рези­

стентность ее к консервативной терапии. 

У большинства больных с нестабильной стенокар­

дией на фоне оптимальной лекарственной терапии 

удается добиться стабилизации состояния и прекраще­

ния болей. Однако часть больных остается резистен­

тной к проводимому лечению и в этих случаях может 

возникнуть необходимость в применении внутриаор-

тальной баллонной контрпульсации, которая в боль­

шинстве случаев купирует болевой синдром. Примене­

ние контрпульсации для стабилизации состояния боль­

ного обусловливает в свою очередь необходимость 

экстренной коронарографии для решения вопроса об 

операции, так как у таких больных после прекращения 

контрпульсации возникает рецидив болей. Если у 

такого больного выявлено операбельное поражение 

коронарных артерий, то необходима экстренная рева-

скуляризация миокарда. 

В других случаях на фоне максимальной лекар­

ственной терапии удается добиться лишь частичной 

стабилизации состояния: сохраняется значительное 

количество болевых приступов, на ЭКГ часто отмеча­

ются признаки острой ишемии миокарда. Таким боль­

ным показаны коронарография сразу же после отно­

сительной стабилизации состояния и при наличии 

операбельного поражения коронарных артерий сроч­

ная реваскуляризация миокарда. 

Еще одну группу больных представляют собой 

больные, у которых на фоне лекарственной терапии 

удается добиться стабилизации состояния и прекраще­

ния болей. Таким больным показано коронарографи-

ческое исследование в течение 1—2 нед после поступ­

ления в стационар. При операбельном поражении 

коронарных сосудов можно сделать операцию в пла­

новом порядке. 

556 

5.28. Коронарограмма больного с резким стенозом ствола 

левой венечной артерии. 
Виден стеноз более 75% в проксимальной трети левой 

коронарной артерии. 

В период ремиссии процесса и исчезновения симпто­

мов больных можно выписать из стационара и опери­
ровать при рецидиве стенокардии. 

Характер поражения коронарных артерий у боль­

ных с нестабильной стенокардией имеет большое 
значение для прогноза. 

Наиболее тяжелую группу представляют собой 

больные с нестабильной стенокардией, у которых 
выявлено гемодинамически значимое (более 50%) 
поражение основного ствола левой коронарной 

артерии. Это является показанием к немедлен­
ной операции независимо от типа нестабильной сте­
нокардии как в период нестабильного состояния, 

так и после стабилизации процесса на фоне лекарствен­

ной терапии. 

Более того, задержка с операцией у больного с не­

стабильной стенокардией и поражением основного 
ствола левой коронарной артерии может приве­
сти к гибели больного [Cohn P., Braunwald E., 

1984]. 

Указанные факты можно проиллюстрировать кли­

ническим примером. 

Больной М., 48 лет, поступил в институт с приступом 

сильных впервые возникших загрудинных болей, не купиру­

ющихся нитроглицерином. На ЭКГ выявлены признаки 

ишемии в области всей переднебоковой стенки левого желу-

5.29. Коронарограмма другого больного с резким стенозом 

ствола левой венечной артерии. 

дочка. Диагноз: нестабильная стенокардия. На фоне макси­

мальной лекарственной терапии, включавшей внутривенное 

капельное введение нитроглицерина, прием 0-блокаторов и 

антагонистов кальция, состояние больного стабилизирова­

лось, болевой приступ был купирован. На 4-е сутки после 

поступления выполнены селективная коронарография и ле­

вая вентрикулография (рис. 5.28). Выявлен стеноз более 75% 

основного ствола левой коронарной артерии с удовлетвори­

тельной сократительной функцией левого желудочка (фрак­

ция выброса 52%). 

В связи с тем что состояние больного было стабиль­

ным, операция отложена на следующий день. Ночью у 

больного возник приступ интенсивных загрудинных болей, 

не купирующийся лекарственными средствами, обнару­

жена выраженная ишемия переднебоковой стенки на ЭКГ, 

а затем фибрилляция желудочков сердца. Реанимационные 

мероприятия не были эффективными. 

Больной Г., 65 лет, поступил в институт с клинической 

картиной нестабильной стенокардии. На фоне интенсивной 

лекарственной терапии болевой синдром удалось купировать 

и больному была сделана срочная коронарография (на 

следующие сутки после поступления), выявившая резкое 

поражение основного ствола левой коронарной артерии и 

критический стеноз правой коронарной артерии (рис. 5.29). 

Решено экстренно оперировать больного. После вскрытия 

полости перикарда возникли нарушения ритма и фибрилля­

ция желудочков сердца. Произведена экстренная канюляция 

правого предсердия и восходящей части аорты на фоне 

прямого массажа сердца, продолжавшегося 15 мин. Опера­

ция выполнялась в условиях ИК, фармакохолодовой карди-

оплегии. 

Произведено аортокоронарное шунтирование четырех ко­

ронарных артерий — передней межжелудочковой, диагональ­

ной, ветви тупого края огибающей артерии, правой коронар­

ной артерии. 

Сердечная деятельность восстановлена. Послеоперацион­

ное течение без осложнений. Больной выписан из стацио­

нара в удовлетворительном состоянии без приступов стено­

кардии. 

При наблюдении в течение 5 лет отмечено хорошее 

самочувствие; стенокардии нет. 

Приведенные клинические примеры иллюстрируют 

плохой прогноз болезни, при которой наблюдалось 

поражение ствола левой венечной артерии и возникли 
приступы нестабильной стенокардии; реваскуляриза-
ция миокарда оказалась эффективной. 

Другую группу больных, у которых прогноз болез­

ни при лекарственном лечении также плохой, пред-

557 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  135  136  137  138   ..