Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 134

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  132  133  134  135   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 134

 

 

5.18. Различные модификации наложения анастомоза шун­

та с венечной артерией. 
а, 6, в
 — непрерывный обвивной шов; г — комбинированный 

непрерывный и узловой шов. Отдельные узловые швы накла­

дывают на дистальный угол анастомоза. 

вправо и краниально. Удержать сердце в таком поло­

жении может ассистент рукой или специальной сет­

кой, свободные концы которой проводят позади ниж­

ней полой вены и через поперечный синус. Для 

облегчения манипуляций на задней поверхности 

сердца операционный стол слегка наклоняют в сторо­

ну хирурга. 

Т е х н и к а  н а л о ж е н и я  д и с т а л ь н ы х анасто­

мозов. Артерию выделяют в удобном для наложения 

анастомоза месте и обнажают ее переднюю стенку на 

протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным 

скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержа­

теле (бритводержателе). Разрез удлиняют до 

6—10 мм в проксимальном и дистальном направлениях 

с помощью угловых ножниц (рис. 5.17). Конец вены 

косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно 

так, чтобы отверстие соответствовало длине разреза. 

При наложении анастомозов используется три вида 

швов. 

1. Непрерывный обвивной шов (рис. 5.18). Он явля­

ется наиболее распространенным. Шов используют на 

артериях диаметром более 1,5 мм. Техника его нало­

жения различна: шов можно накладывать с завязыва­

нием первого узла и без такового. Можно начинать 

шить анастомоз с «пятки» или дистального угла в 

зависимости от удобства того или иного метода в 

конкретном случае и от привычек хирурга. 

2. Отдельные узловые швы (рис. 5.19). Их обычно 

накладывают на артериях малого диаметра (менее 

1,5 мм). Отдельные швы не деформируют анастомоз, 

однако их наложение занимает больше времени и они 

не всегда обеспечивают герметичность. Тем не менее 

узловые швы при операциях на коронарных артериях 

используют в ряде крупных центров. Обычно накла­

дывают 12—14 швов на стенку артерии, затем конца­

ми нитей прошивают соответствующие участки стенки 

вены. Вену прикладывают к артерии и узлы завязыва­

ют. Вколы иглы производят со стороны просвета 

сосуда как при прошивании артерии, так и при 

прошивании вены. 

3. Комбинация узловых и непрерывного швов. При 

использовании этого метода узловые швы накладыва­

ют на наиболее «ответственную» часть анастомоза: 

обычно 2—3 узловых шва на дистальный и прокси­

мальный углы. По обеим полуокружностям наклады­

вают непрерывный шов [Stiles Q., 1976]. 

При всех видах швов следует придерживаться об­

щих хирургических принципов: 1) вкол иглы в арте­

рию следует производить со стороны внутренней 

стенки сосуда, так как при обратном движении иглы 

может произойти отслоение склерозированной внут­

ренней оболочки; 2) расстояние между стежками 

должно быть около 1 мм и стежки должны наклады­

ваться через равные промежутки; 3) глубина вкола 

иглы в стенку артерии зависит от диаметра сосуда и 

составляет обычно около 1,5 мм; 4) не следует созда­

вать толстый «валик» из швов, так как это может 

привести к деформации анастомоза [Ochsner J., 

Mills N., 1978]. 

Большинство хирургов не выделяют коронарную 

артерию из эпикарда, за исключением участков перед­

ней стенки. При наложении швов ряд хирургов обяза­

тельно подхватывают эпикард (особенно при анасто-

мозировании с ветвями левой коронарной артерии). 

Другие предпочитают прошивать только артериальную 

стенку. 

При завязывании нитей непрерывного шва следует 

иметь в виду возможность эффекта «кисета». Для 

профилактики деформации анастомоза в результате 

этого эффекта рекомендуют завязывать узел на буже, 

выведенном в анастомоз через свободный конец ауто-

вены. Проходимость анастомоза проверяют бужом, а 

герметичность—путем введения гепаринизированной 

крови. При наличии дефектов анастомоза накладыва­

ют дополнительные швы. 

При наложении последнего дистального анастомоза 

начинают согревать больного. Отверстие, через кото­

рое вводят кардиоплегический раствор, используют 

542 

для удаления воздуха из аорты и полостей сердца и 

для дренирования левых отделов. Только после тща­

тельного проведения мер профилактики воздушной 

эмболии восстанавливают сердечную деятельность. 

Н а л о ж е н и е  п р о к с и м а л ь н ы х  а н а с т о м о з о в . 

Проксимальные анастомозы накладывают обычно на 

пристеночно отжатой восходящей части аорты при 

работающем или фибриллирующем сердце. Одна­

ко некоторые хирурги накладывают их до снятия за­

жима с восходящей части аорты на фоне кардио-

плегии. 

Проксимальные анастомозы с шунтами к системе 

левой коронарной артерии накладывают на левой 

полуокружности аорты, к правой — на правой ее полу­

окружности. Необходимо до наложения проксималь­

ного анастомоза точно оценить нужную длину шунта. 

Шунты к системе левой коронарной артерии должны 

отходить под прямым или даже тупым открытым 

книзу углом по отношению к продольной оси аорты и 

лежать на передней стенке легочного ствола. При 

слишком коротком шунте к системе огибающей арте­

рии во избежание натяжения шунт можно провести 

через поперечный синус перикарда. В этом случае 

проксимальный анастомоз накладывают на правой 

полуокружности аорты, ближе к задней стенке [Gron-

din С, Limet R., 1976]. 

При формировании проксимального анастомоза 

можно использовать три вида отверстий в аорте: 1) 

линейный разрез; 2) треугольное отверстие; 3) отвер­

стие овальной или округлой формы. Для создания 

отверстия пользуются обычными инструментами или 

специальным «выкусывателем». Наиболее удобно тре­

угольное отверстие, острый конец которого должен 

быть обращен к задней стенке аорты. Необходимо 

следить, чтобы размеры аортального отверстия соот­

ветствовали срезу вены. При слишком большом отвер­

стии в аорте вена может быть «втянута» в анастомоз, 

что ухудшает гемодинамические характеристики 

шунта. 

Проксимальный анастомоз накладывают обычно 

непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0. 

При восстановлении кровотока по шунту необходимо 

тщательно удалить из него воздух, что. достигается 

либо ретроградным заполнением шунта, либо путем 

пункции его тонкой иглой. 

Интраоперационная оценка эффективности наложен­

ных аортокоронарных шунтов. Существует несколько 

методов интраоперационной оценки функции наложен­

ного аортокоронарного шунта. 

1. О функции шунта можно судить по результатам 

«сцеживания» крови из него. Для этого пальцами 

левой руки шунт пережимают в проксимальном отде­

ле, а пальцами правой руки кровь из него «сцежива­

ют» в дистальном направлении. Если кровь «сцежива­

ется» свободно и выраженного сопротивления не 

отмечается, это свидетельствует о проходимости дис­

тального анастомоза и наличии удовлетворительного 

периферического русла. 

2. Изменения эпикардиальной электрограммы до и 

после шунтирования также позволяет дать оценку 

качества шунта. Исчезновение или уменьшение ише-

мических изменений в зоне шунтированной артерии 

после наложения шунта свидетельствует о хорошей 

его функции. 

5.19. Этапы наложения отдельных узловых швов при созда­

нии дистального анастомоза шунта с передней межжелу­

дочковой ветвью левой венечной артерии (а, б, в). 

543 

5.20. Змеевидный (мостовидный, секвенциальный) шунт. 
Использован один шунт для наложения анастомозов с 

четырьмя венечными артериями. 

3. Наиболее точным методом, позволяющим судить 

о функциональном состоянии аортокоронарного шун­

та, является интраоперационная флуометрия (электро­

магнитная или ультразвуковая). Обычно объемный 

кровоток по аортокоронарному шунту составляет 50— 

130 мл/мин. При этом отмечено, что чем проксималь-

нее наложен шунт, тем больше кровоток. 

4. Для оценки функции шунта и определения веро­

ятности тромбоза его в послеоперационном периоде 

используют также функциональные тесты (пробы с 

реактивной гиперемией и с введением в шунт вазоди-

лататоров). 

При проведении пробы с реактивной гиперемией 

выполняют флоуметрию, затем шунт пережимают на 

10—20 с; после снятия зажима вновь производят 

флоуметрию. Увеличение кровотока по шунту после 

временной окклюзии его свидетельствует о наличии 

хорошего дистального русла и высокой вероятнос­

ти того, что шунт будет проходим в отдаленном пе­

риоде. 

Установлено, что прямое введение папаверина 

гидрохлорида в аортокоронарный шунт может приво­

дить к увеличению объемного кровотока в l'/г—2 раза 

и что степень увеличения этого кровотока коррелиру­

ет с частотой проходимости шунта в отдаленном 

послеоперационном периоде [Grondin С. et al., 1971]. 

Технические варианты аортокоронарного шунтирования. 

Ряд авторов предложили технические модификации аортоко­

ронарного шунтирования. Некоторые из этих модификаций 

приобрели принципиальное значение. 

1. «Прыгающий» шунт (skip graft, jamped graft). Использу­

ют при поражениях одной коронарной артерии на двух 

уровнях. Посредством венозного трансплантата обходят 

верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и 

артерией, а более дистально расположенное сужение — тем же 

трансплантатом с анастомозом конец в бок. 

2. «Змеевидный», «мостовидный», или секвенциальный, 

шунт, или шунт с последовательными анастомозами (snake 

graft, bridge graft). Применен в 1970 г. Th. Bartley, J. Bigelow. 

Идея операции заключается в том, что посредством одного 

венозного трансплантата осуществляют реваскуляризацию 

сразу нескольких коронарных артерий. При этом накладыва­

ют последовательные анастомозы бок в бок между 

трансплантатом и реваскуляризуемыми коронарными артери­

ями и один дистальный анатомоз конец в бок (рис. 5.20). 

Применение этой техники сыграло принципиальную роль при 

операциях множественного аортокоронарного шунтирования, 

поскольку резко возросла скорость объемного кровотока по 

такому шунту с множественными боковыми анастомозами. 

Это в свою очередь привело к улучшению отдаленных 

результатов и повышению проходимости шунтов. Было 

показано, что секвенциальные шунты имеют более высокую 

проходимость по сравнению с обычными отдельными 

шунтами — 87% против 80% за 5-летний период наблюдения 

[Grondin С. et al., 1978]. 

Секвенциальное шунтирование имеет и другие преимуще­

ства: уменьшается время операции за счет наложения только 

одного проксимального анастомоза, сокращается и суммар­

ное время наложения анастомозов (пережатия восходящей 

части аорты), поскольку анастомозы бок в бок накладывают 

быстрее, чем анастомозы конец в бок. 

Вместе с тем возникают и технические сложности, связан­

ные с необходимостью правильного подбора длины 

трансплантата между анастомозами и с возможностью перек-

рута шунта. Чтобы избежать этих осложнений, целесообраз­

но маркировать переднюю стенку трансплантата, а также 

тщательно определять расстояние между анастомозами. 

Принципиально важно, накладывая «змеевидный» шунт, 

выполнять конечный анастомоз шунта с наиболее крупной 

венечной артерией. 

Th. Barttey и соавт. (1972) сообщают о применении так 

называемого циркулярного шунта, снабжающего кровью 

одновременно все пораженные коронарные артерии; однако 

целесообразнее накладывать полуциркулярные шунты, каж­

дый из которых снабжает кровью 2—3 артерии. 

Наиболее частым вариантом секвенциального шунтирова­

ния является реваскуляризация одним трансплантатом перед­

ней межжелудочковой и диагональной ветвей, ветвей систе­

мы огибающей артерии (ветви тупого края и задней межже­

лудочковой ветви), правой венечной артерии и задней меж­

желудочковой ветви от левой венечной артерии. Дистальные 

анастомозы обычно накладывают с передней межжелудочко­

вой и правой коронарной артериями. Циркулярные шунты 

окружают сердце в направлении справа налево, первый 

анастомоз накладывают с правой венечной артерией, после­

дующие— с ветвями огибающей артерии и дистальный — с 

передней межжелудочковой ветвью. 

3. Шунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft). 

Этот тип шунтов может быть использован, в частности, при 

значительном истончении стенки восходящей части аорты 

или при небольшой площади аорты и большом количестве 

реваскуляризуемых сосудов. Было показано, что Y-образные 

шунты чаще тромбируются в отдаленном периоде, чем 

обычные одиночные шунты, хотя высказывались и противо­

положные мнения. 

4. «Подковообразный» шунт с одним аортальным анасто­

мозом и двумя коленами, идущими к венечным артериям. 

Наложение такого шунта возможно лишь в том случае, если 

одно из колен венозного трансплантата не содержит клапа­

нов или они разрушены. 

Маммарно-коронарныи анастомоз.  В .  И .  К о л е с о в 

впервые применил маммарно-коронарныи анастомоз в 

клинической практике в 1964 г. Первый больной, 

оперированный в г. Ленинграде, хорошо себя чувство­

вал после операции в течение нескольких лет [Коле­

сов В. И., 1977]. 

В настоящее время применение маммарно-

коронарного анастомоза для реваскуляризации ми­

окарда является общепринятым .методом, однако он 

имеет положительные и отрицательные стороны. 

Преимущества метода: а) большее соответствие 

диаметров внутренней грудной и коронарной артерии; 

544 

5.21. Схематическое изображение мам-

марно-коронарного анастомоза, 

авыделение внутренней грудной ар­

терии; бналожение анастомоза 

между трансплантатом и венечной 

артерией. 

б) анастомоз накладывают между однородными арте­
риальными тканями; в) вследствие небольшого диамет­
ра внутренней грудной артерии объемный кровоток по 
ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линей­
ная скорость кровотока больше, что теоретически 
должно снизить частоту тромбозов; г) нужно накла­
дывать только один анастомоз, поэтому отпадает 

необходимость наложения проксимального анастомо­

за, что сокращает время операции и уменьшает 

вероятность технической ошибки при проведении опе­

рации; д) внутренняя грудная артерия редко поражает­
ся атеросклерозом; в ней не происходит таких измене­

ний, как субинтимальная гиперплазия, которая весьма 
часто наблюдается в аутовенозных шунтах; е) в 

аутовенозных шунтах часто наблюдаются флебит и 
тромбоз при развитии у больного перикардита и 
медиастинита, тогда как внутренняя грудная артерия 
не подвергается таким изменениям. Существуют опре­

деленные ограничения к применению маммарно-

коронарного анастомоза: а) если диаметр правой 
внутренней грудной артерии значительно меньше, чем 

правой коронарной артерии, а диаметр левой внутрен­

ней грудной артерии меньше, чем передней межжелу­

дочковой ветви левой коронарной артерии; б) имеются 
только две внутренние грудные артерии, что ограничи­

вает возможность реваскуляризации нескольких арте­
рий; в) выделение внутренней грудной артерии являет­
ся более сложной процедурой, чем забор аутовены, 
производящийся одновременно с торакотомией. Тех­
нически наложение анастомоза внутренней грудной 

артерии с венечной артерией более сложно, чем 
аутовены с венечной артерией из-за меньшего ди­
аметра и тонкой стенки внутренней грудной артерии 

[Mills N., 1984]. 

В настоящее время разработаны следующие методы 

наложения маммарно-коронарного анастомоза: 1) ан-

теградный; 2) ретроградный; 3) использование внут­

ренней грудной артерии в качестве «прыгающего» 

шунта. 

Оперативная техника наложения маммарно-коронарного 

анастомоза (рис. 5.21). После срединной стернотомии выде­

ляют внутреннюю грудную артерию от уровня шестого или 

пятого межреберья, почти до места ее отхождения от 

подключичной артерии, где диаметр артерии нередко состав­

ляет 2—2,5 мм. Не следует выделять артерию непосред­

ственно до устья, так как в дальнейшем она может перег­

нуться у места отхождения. Артерию выделяют вместе с 

венами и подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязыва­

ют. С целью облегчения выделения артерии R. Favaloro 

предложил специальный ретрактор. 

Во избежание развития спазма внутренней грудной арте­

рии ее пережимают у места отхождения, в пересеченный 

дистальный конец вводят слабый раствор папаверина гидро­

хлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный 

кровоток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он 

должен составлять не менее 100—120 мл/мин для обеспече­

ния проходимости анастомоза [Mills N., Barner H., 1984]. 

До начала ИК необходимо определить, соответствует ли 

длина трансплантата месту наложения анастомоза. 

Левую внутреннюю грудную артерию используют для 

наложения анастомоза с левой венечной артерией, а пра­

вую— для реваскуляризации правой венечной артерии. Одна­

ко нередко правую внутреннюю грудную артерию, использу­

ют для реваскуляризации передней межжелудочковой арте­

рии, тогда как левую анастомозируют с огибающей артерией 

[Jahnke E., et al., 1976]. 

Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на 

протяжении 1,5—2 см освобождают от окружающих тканей 

и наружной оболочки. Венечную артерию вскрывают по 

передней стенке продольно на 4—8 мм. Анастомоз наклады­

вают отдельными узловыми швами или непрерывным швом. 

Большинство авторов накладывают несколько узловых швов 

по углам анастомоза и затем сшивают полуокружности 

анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Рекоменду­

ется фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружа­

ющие ее ткани к эпикарду для предупреждения перегиба 

артерии и натяжения анастомоза [Suzuki A., 1973]. 

При окклюзии коронарной артерии маммарно-коронарный 

анастомоз может быть наложен конец в конец с коронарной 

артерией, благодаря чему при пересечении венечной артерии 

значительно облегчается выполнение операции на работа­

ющем сердце. Этот метод рекомендует В. И. Колесов. 

545 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  132  133  134  135   ..