Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 133

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  131  132  133  134   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 133

 

 

ределенной степени является аналогом нагрузки, мо­

жет показать значительное снижение фракции изгна­

ния, свидетельствующее о наличии скрытой сердечной 

недостаточности [Gorlin R., 1976]. 

К клиническим факторам, влияющим на показания 

к хирургическому лечению ИБС, следует отнести: 

1) наличие инфаркта миокарда в анамнезе; 2) застой­

ную сердечную недостаточность (ишемическую карди-

опатию); 3) нарушения ритма сердца. 

Инфаркт миокарда. Более половины больных со 

стабильной стенокардией, которым показано хирурги­

ческое лечение, перенесли в прошлом инфаркт ми­

окарда [McNeer J. et al., 1974], однако у ряда больных 

с инфарктом миокарда в анамнезе не отмечалось 

стенокардии. Наличие в прошлом инфаркта миокарда 

является показанием к коронарографии. При обнару­

жении прогностически неблагоприятных поражений 

коронарных артерий показана операция. 

Застойная сердечная недостаточность. Термин «ише-

мическая кардиопатия» был введен G. Burch и соавт. 

(1970) для обозначения выраженной дисфункции ми­

окарда, сопровождающейся сердечной недостаточно­

стью, которую иногда трудно отличить- от истинной 

кардиомиопатии. При этом нередко стенокардия от­

сутствует или нерезко выражена. Больным, у которых 

причина развивающейся сердечной недостаточности 

неясна, показано коронарографическое исследование 

для выявления возможного коронарогенного проис­

хождения дисфункции миокарда. Если эта дисфун­

кция носит преимущественно ишемический характер и 

потенциально обратима, то больным показано аорто-

коронарное шунтирование [Nesto К. et al., 1982]. 

Нарушения ритма сердца. Нарушения ритма сердца 

даже без стенокардии могут быть следствием пораже­

ния коронарных артерий. При наличии у больною 

аритмии, генез которой неясен, наряду с электрофизи­

ологическим исследованием показано детальное обсле­

дование, включая коронарографию, с целью выявле­

ния или исключения коронарного генеза аритмии. 

Ряд авторов указывают, что больным, перенесшим 

в прошлом фибрилляцию желудочков и успешно 

реанимированным, необходима коронарография, так 

как у них высокая вероятность развития прогности­

чески неблагоприятных поражений коронарного 

русла. 

Показания к хирургическому лечению у больных без 

клинических проявлений поражения коронарных сосу­

дов. Этот вопрос до настоящего времени является 

дискутабельным. В ряде работ показано, что при 

асимптомном течении болезни прогноз лучше, чем у 

больных с приступами стенокардии и таком же анато­

мическом поражении коронарных артерий [Cohn P. et 

al., 1981]. Однако ряд авторов признают, что при 

наличии прогностически неблагоприятных анатомиче­

ских поражений коронарных сосудов (многососуди­

стое поражение, поражение ствола левой коронарной 

артерии) показано оперативное лечение. 

Общее состояние здоровья больного следует иметь 

в виду при решении вопроса о хирургическом лечении. 

Так как коронарная болезнь нередко наблюдается в 

пожилом возрасте, то естественно, что у многих 

больных имеются сопутствующие заболевания. Эти 

заболевания могут служить противопоказанием к опе­

рации, так как в значительной степени увеличивают 

риск ее проведения в условиях общей анестезии и ИК 

[Ehrlich J., 1975]. 

Основными сопутствующими заболеваниями, кото­

рые определяют противопоказания к аортокоронарно-

му шунтированию, являются следующие. 

1. Хронические неспецифические заболевания легких 

(хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема 

легких). Искусственная вентиляция легких и колла-

бирование их во время ИК создают ряд проблем у 

таких больных: ателектазы, гипоксемию, что мо­

жет значительно ухудшить прогноз. 

2. Заболевания печени (цирроз печени, хронический 

гепатит, дистрофические процессы в печени) приво­

дят к нарушению функций печени и снижению 

толерантности организма к большинству анестети­

ков, что значительно увеличивает риск операции. 

3. Почечная недостаточность, которая может быть 

обусловлена хроническим гломерулонефритом и пи­

елонефритом, нефросклерозом, является также 

фактором, резко повышающим риск аортокоронар-

ного шунтирования. 

4. Неконтролируемая артериальная гипертензия. По­

мимо того что тяжелая артериальная гипертензия 

усложняет ведение операции и послеоперационного 

периода, была показана значительно более высокая 

частота ранних окклюзии аортокоронарных шунтов 

у больных гипертензией. Таким образом, неконтро­

лируемая артериальная гипертензия может служить 

относительным противопоказанием к операции. 

Являясь системным заболеванием артерий, атеро­

склероз может поражать одновременно несколько 

сосудистых бассейнов. Лечебная тактика при сочетан-

ных поражениях требует специального обсуждения и 

будет рассмотрена ниже. 

Возраст больных сам по себе не может служить 

противопоказанием к аортокоронарному шунтирова­

нию при отсутствии тяжелых сопутствующих заболе­

ваний. При правильном отборе больных можно достиг­

нуть увеличения продолжительности жизни и ликвида­

ции симптомов заболевания. 

Степень операционного риска. Любой хирургический 

метод оправдан в том случае, если он имеет преиму­

щества по сравнению с лекарственным лечением, и 

риск операции может быть сведен к минимуму. 

R. Favaloro считает, что при хирургическом лечении 

коронарной болезни, послеоперационная летальность 

не должна превышать 2%. Однако, как указывает 

автор, существуют группы больных, у которых этот 

показатель значительно выше [Favaloro R., 1979]. 

Поэтому при определении показаний к хирургиче­

скому лечению важно рассмотреть для каждой группы 

больных факторы операционного риска. Перечислен­

ные выше показания и противопоказания к операции 

следует рассматривать комплексно. Взаимосвязь этих 

факторов имеет решающее значение, и целесообразно 

ввести понятие «степень операционного риска», вклю­

чающее в себя сведения о локализации поражений 

коронарных артерий, состоянии дистального русла, 

сократительной функции миокарда, а также тяжести 

клинической картины и наличии тяжелых сопутству­

ющих заболеваний для отдельных групп больных. 

Известно, что риск хирургического вмешательства 

значительно выше, чем в общей группе больных, у 

пациентов с поражением ствола левой коронарной 

538 

артерии, с выраженным снижением контрактильной 

способности левого желудочка, с относительно «пло­

хим» дисгальным руслом, при выраженной стенокар­

дии или клинике сердечной недостаточности и сопут­

ствующих поражениях легких, печени, почек. 

У каждого пациента следует тщательно оценить все 

указанные параметры и «взвесить» все «за» и «против» 

операции, прежде чем рекомендовать ее (табл. 5.2). 

В целом степень операционного риска не должна 

превышать риск при естественном течении и лекар­

ственной терапии. 

Повторные операции аортокоронарного шунтирова­

ния при ишемической болезни сердца. Известно, что 

частота избавления от симптомов стенокардии при 

первичных операциях аортокоронарного шунтирова­

ния достигает 90%. 

У части больных возникают показания к повторной 

операции. Повторная операция необходима или оправ­

дана при: 1) отсутствии эффекта от аортокоронарного 

шунтирования вследствие тромбоза шунта (из-за тех­

нических ошибок), прогрессирования атеросклероза в 

шунтированном сосуде или поздней окклюзии шунта; 

2) прогрессировании атеросклероза в нешунтирован-

ных сосудах; 3) комбинации первых двух причин. 

Независимо от причин, перечисленных выше, основ­

ным показанием к повторной операции является тяже­

лая стенокардия, плохо поддающаяся лекарственному 

лечению, при операбельном поражении коронарных 

артерий и удовлетворительной сократительной 

функции миокарда левого желудочка. 

Большинство больных (62%) подвергаются повтор­

ной операции в связи с тромбозом шунта после 

первичной операции, 11% — в связи с резко выражен­

ным поражением коронарных артерий, в которых 

ранее не было выявлено атеросклеротического пора­

жения, и 27% — при сочетании этих причин [Forster D. 

et al., 1984]. 

Т а б л и ц а 5.2. Определение показании к операции стабильной 
стенокардии в зависимости от клинических (I) и анатоми­

ческих (II) факторов и контрактильной функции миокарда 

Факторы 

I. Тяжесть стено­

кардии 
Устойчивость к 

лекарственной 
терапии 

II. Степень пора­

жения 

Локализация и 

количество по­

раженных арте­
рий 

Состояние ди­

стального русла 

III. Фракция изгна­

ния  Л Ж 
Конечное диа-

столическое да­

вление 

Характер пора­

жения 

Показана 

Средней тяжести, 
тяжелая 

Резистентная или 
плохо поддающаяся 

75% и более 

Проксимальные от­

делы сосудов, ствол 
ЛКА, двух- и трех-

сосудистое пораже­

ние, высокое пора­
жение ПМЖВ 

Проходимость диа­
метром не менее 

1,5 мм 

Более 30% 

Менее 16 мм рт. ст. 

Ишемическая дис­

функция 

Не показана 

Легкая, отсутствует 

Хорошо поддающа­
яся 

5 0 % и менее 

Дистальные отделы 

сосудов, однососуди-

стое поражение 

(кроме высокого по­

ражения ПМЖВ) 

Поражение диамет­

ром менее 1 мм 

Менее 30% 

Более 20 мм рт. ст. 

Диффузное рубцо-

вое поражение 

Обычно средний интервал между первичной и пов­

торной операцией составляет около 3 лет. 

После повторных операций у 80% больных наблю­

дается улучшение или исчезают приступы стенокар­

дии [Keon W. et al., 1984]. 

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. 

Для обеспечения хороших результатов хирургическо­

го лечения и снижения частоты тромбозов необходи­

мы стандартизация техники операции, определенный 

набор инструментов и шовного материала. 

Наряду с обычными инструментами, применяемы­

ми в сердечно-сосудистой хирургии для выполнения 

операций в условиях ИК, используют специальные 

инструменты. К ним относятся: узкий коронарный 

скальпель или бритводержатель, в который закрепля­

ется режущая часть бритвы для выделения и вскры­

тия коронарной артерии; угловые и обратные угловые 

ножницы для продольного рассечения передней стен­

ки коронарного сосуда; коронарные бужи различных 

диаметров, в частности желобоватые бужи, облегча­

ющие наложение анастомозов и служащие для провер­

ки их проходимости; пинцеты и иглодержатели, по­

зволяющие работать с небольшой атравматической 

иглой. 

В качестве шовного материала используют моно­

литные синтетические нити (полипропилен, пролен) с 

атравматической иглой. Для наложения дистальных 

анастомозов с коронарными артериями применяют 

проленовые нити 6/0 и 7/0. Для наложения прокси­

мальных анастомозов наиболее удобны нити 5/0. 

Операцию необходимо выполнять в условиях хоро­

шего освещения операционного поля. Наиболее удоб­

ны при этом бестеневые лампы, которые не согревают 

операционного поля, или налобная лампа-осветитель. 

Для улучшения качества анастомозов используют 

оптику с увеличением в 2'/г—4 раза. Применяют 

различные модификации очков, некоторые из них 

комбинируют с источником освещения, например оте­

чественную бинокулярную лупу с осветителем. 

В настоящее время наиболее широко используют 

два метода операций на коронарных артериях: переме­

жающееся пережатие восходящей части аорты в 

сочетании с локальной гипотермией и кардиплегиче-

скую технику. Ряд исследований, посвященных срав­

нительной оценке этих методов, показал, что оба дают 

хорошие результаты, но кардиоплегическая техника 

имеет некоторые преимущества [Sanders J. et al., 1980; 

Flameng W. et al., 1984]. 

Техника аортокоронарного шунтирования. Операцию 

осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, 

осуществляемый обычно путем срединной стерното-

мии; 2) забор аутовеиозных трансплантатов, выполня­

емый другой бригадой хирургов одновременно с про­

изводством стернотомии; 3) канюляция восходящей 

части аорты и полых вен и подключение ИК; 4) 

пережатие восходящей части аорты с кардиоплегиче-

ской остановкой сердца; 5) наложение дистальных 

анастомозов с коронарными артериями; 6) снятие 

зажима с восходящей части аорты; 7) профилактика 

воздушной эмболии; 8) восстановление сердечной де­

ятельности; 9) наложение проксимальных анастомо­

зов; 10) отключение ИК; 11) деканюляция; 12) ушива­

ние стернотомического разреза с дренированием поло­

сти перикарда. 

539 

5.13. Техника забора аутовены с голени. 5.15. Метод подготовки дистального конца анастомоза 

а—разрезы на голени для выделения вены; б —правильно (ад), которым служит проксимальный конец аутовены. 

наложенная лигатура на боковую ветвь вены; в — непра­

вильно наложенная лигатура, суживающая просвет вены; 

гнеправильно ушитое отверстие в стенке вены, вызвав­

шее ее сужение; д — стандартная техника ушивания стен­

ки вены при отрыве боковой ветви. 

В последовательности указанных этапов могут быть 

некоторые изменения. Так, например, ряд хирургов 

предпочитают накладывать проксимальные анастомо­

зы до начала ИК. Это несколько сокращает время 

ИК. 

Некоторые хирурги накладывают проксимальные 

анастомозы с восходящей частью аорты до восстанов­

ления сердечной деятельности в условиях поперечного 

пережатия аорты и кардиоплегии. 

Возможны также вариации в технике подключения 

ИК (одна венозная канюля, канюляция бедренной 

артерии). 

Остановимся на некоторых особенностях проведе­

ния операции. 

Восходящую часть аорты необходимо выделить до 

места отхождения плечеголовного ствола, чтобы обес­

печить максимально большую площадь передней стен­

ки аорты для последующего наложения проксималь­

ных анастомозов с шунтами. 

В качестве трансплантата для аортокоронарного 

шунтирования следует использовать большую под­

кожную вену бедра или вены голени. 

Аутовену забирают из отдельных разрезов с не­

большими кожными мостиками между ними 

(рис. 5.13). После обнажения в перивазальную клет­

чатку для предупреждения спазма сосуда вводят 

слабый раствор папаверина гидрохлорида. 

Затем тщательно перевязывают все впадающие вет­

ви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не 

деформировать ее просвет. После полной мобилизации 

ствол вены пересекают проксимально и дистально. 

Изолированную вену промывают под давлением 120— 

150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной 

кровью для выявления дефектов в ней и растяжения 

суженных участков (рис. 5.14). При наличии дефектов 

в стенке вены их ушивают атравматической нитью, 

причем стежки проводят в продольном направлении, 

чтобы не сузить просвет сосуда. Проксимальный 

конец вены, который будет служить дистальным 

концом аортокоронарного шунта, помечают 

(рис. 5.15). 

ИК осуществляют по обычному методу. Температу­

ру тела больного снижают до 28—30° С, пережимают 

аорту, производят сочетанную фармакохолодовую 

кардиоплегию и дренируют левый желудочек. 

При наложении  а н а с т о м о з а с  п е р е д н е й меж­

ж е л у д о ч к о в о й  в е т в ь ю сердце «вывихивают» в 

рану путем подкладывания под его заднюю повер­

хность больших салфеток, смоченных холодным изо­

тоническим раствором хлорида натрия. Обычно удает­

ся добиться того, чтобы все сердце находилось в 

холодном растворе, за исключением небольшого уча­

стка передней стенки, на котором выделяют артерию. 

Доступ к  в е н е ч н ы м  а р т е р и я м ,  р а с п о л о ­

женным на  з а д н е й  п о в е р х н о с т и  с е р д ц а 

(рис. 5.16). На задней поверхности сердца расположе­

ны ветви огибающей артерии, а при правом типе 

венечного кровообращения—задняя межжелудочко­

вая ветвь, отходящая от правой венечной артерии. 

Обычно имеется три крупные ветви огибающей арте­

рии: ветвь тупого края, заднебоковая и задняя межже­

лудочковая ветвь. Для обеспечения доступа к этим 

ветвям сердце необходимо «вывихнуть» из полости 

перикарда так, чтобы верхушка его была обращена 

5.16. Доступ к венечным артериям, расположенным на 

задней поверхности сердца. 

5.17. Этапы подготовки (а, б) венечной артерии для нало­

жения дистального анастомоза с шунтом. 

541 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  131  132  133  134   ..