Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 132

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  130  131  132  133   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 132

 

 

1935 г. первым произвел скарификацию эпикарда, полагая, 

что в результате образования сращений между перикардом и 

эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов 

в миокард. В 1935 г. наибольшее распространение получил 

метод Томпсона [Thompson S., 1939], названный кардиопери-

кардиопексией (распыление талька в полости перикарда). 

Были использованы сочетанные операции, например комби­

нация методов Фиески и Томпсона. 

Слабая васкуляризация развивающихся спаек и сомни­

тельные результаты кардиоперикардиопексии привели в 

дальнейшем к отказу от этого вмешательства. 

В 1937 г. L. O'Shaughnessy впервые использовал тканевый 

трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к 

эпикарду лоскут сальника на ножке. С этой же целью хи­

рурги использовали: ткань легкого, грудные мышцы, медиа-

стинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой 

кишки. 

Другим методом стимуляции окольного кровообращения в 

миокарде была операция перевязки внутренних грудных 

артерий, предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 

1939 г. L. Coob и соавт. (1959), D. G. Dimond и соавт. (1960) 

показали, что положительные результаты операции обуслов­

лены эффектом плацебо. 

Неудачи всех перечисленных методов реваскуляризации 

миокарда, по мнению R. Gorlin (1978), обусловлены тем, что 

авторы «не учитывали размеров дефицита кровотока при 

коронарной болезни, строгой локализованное™ этого дефи­

цита, а также того факта, что уменьшение перфузии наблю­

дается главным образом в глубоких, а не в поверхностных 

слоях миокарда [Gorlin R., 1978]. 

Для улучшения васкуляризации миокарда были предложе­

ны различные методы сужения коронарного синуса. С. Beck 

(1948) описал операцию сужения коронарного синуса с 

одновременным нанесением насечек на эпикард, распылением 

галька в полости сердечной сорочки и введением в перикард 

медиастинального жира. A. Bakst и соавт. (1955) доказали 

неэффективность згой операции. 

В 1948 г. С. Beck предложил операцию артериализации 

коронарного синуса, получившую впоследствии его имя 

(Бек-П). Операция выполнялась в 2 этапа, при первом накла­

дывался аутовенозный шунт или прямой анастомоз между 

аортой и коронарным синусом, а при втором производилось 

сужение коронарного синуса. Операция была вскоре оставле­

на, в том числе и самим Беком, так как она давала плохие 

результаты и сопровождалась высокой летальностью. 

Прямой реваскуляризации миокарда предшествовала опе­

рация, предложенная М. Vieneberg,— имплантация внутрен­

ней грудной артерии в толщу миокарда. Однако эта операция 

также не получила широкого распространения из-за травма-

тичности и отсутствия немедленного эффекта. 

Прямая  р е в а с к у л я р и з а ц и я миокарда. Одновре­

менно с разработкой методов непрямой реваскуляризации 

миокарда были разработаны и применены методы прямого 

восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом 

коронарных артериях. Впервые Бейли выполнил эндартерэк-

томию из коронарной артерии [Bailey С. et al., 1957). W. Lon-

gmire (1958) модифицировал метод, A. Senning (1962) и 

D. Effler (1964) дополнили эндартерэктомию аутовенозной и 

аутоперикардиальной пластикой. Операции давали плохие 

результаты и высокий процент летальности.Точная диагно­

стика локализации коронарного атеросклероза и соответ­

ственно целенаправленное хирургическое вмешательство ста­

ли возможными только после разработки метода селективной 

коронарографии. 

В 1962 г. D. Sabiston выполняет, по-видимому, первое 

обходное аутовенозное шунтирование коронарной артерии у 

человека, при этом проксимальный анастомоз был наложен с 

восходящей частью аорты, а дистальный — конец в конец с 

правой венечной артерией. Больной умер в результате 

нарушения мозгового кровообращения. 

В 1964 г. М. DeBakey выполнил успешное аортокоронар-

ное шунтирование сегментом большой подкожной вены. 

Сообщение об этой операции было опубликовано в 1967 г. 

[DeBakey M. et al., 1967]. R. Favaloro выполнил первую 

операцию в 1967 г., и с этого времени он начинает системати­

чески осуществлять аортокоронарное шунтирование [Favalo­

ro R., 1970]. Вслед за ним W. Johnson (I970) пропагандирует 

операцию, используя множественное шунтирование. 

Эффективным методом прямой реваскуляризации миокар­

да является маммарно-коронарный анастомоз. В. И. Колесов 

впервые в мире наложил маммарно-коронарный анастомоз у 

человека в 1964 г. Доступ к работающему сердцу осуще­

ствлен посредством левосторонней торакотомии. 

В нашей стране первые операции аортокоронарного ауто-

венозного шунтирования были выполнены в 1970 г. во 

Всесоюзном научном центре хирургии [Князев М. Д., 1971] и 

в ИССХ им. А. Н. Бакулева [Бураковский В. И., Покров­

ский А. В., 1971]. 

Показания к хирургическому лечению. Показания к 

аортокоронарному шунтированию за последнее деся­

тилетие претерпели определенную эволюцию. При 

рассмотрении реваскуляризации миокарда в историче­
ском аспекте видно, что первые операции выполня­

лись при поражении только одного коронарного сосу­

да. Шунтированию или эндартерэктомии подвергались 

обычно правая коронарная артерия и передняя меж­
желудочковая ветвь, значительно реже огибающая 
ветвь ЛКА. С 1971 г., когда W. Johnson, D. Lepley 
предложили «агрессивный подход» к хирургии боль­
ных ИБС, имея в виду необходимость шунтирования 
всех пораженных коронарных артерий, ситуация изме­
нилась и показания к операции были расширены 
главным образом за счет применения множественного 
шунтирования. 

В настоящее время основой для определения пока­

заний к хирургическому лечению являются следу­

ющие факторы. 

1. Клиника заболевания, т. е. выраженность стено­

кардии, ее устойчивость к лекарственной терапии. 

2. Анатомия поражения коронарного русла: степень 

и локализация поражения коронарных артерий, коли­
чество пораженных сосудов, тип коронарного крово­

снабжения. 

3. Сократительная функция миокарда. 
Этими факторами, из которых два последних имеют 

особо важное значение, определяется прогноз заболе­
вания при естественном течении и лекарственной 

терапии и степень операционного риска. На основании 
оценки данных факторов ставятся показания и проти­
вопоказания к операции аортокоронарного шунтирова­
ния. 

Клинические факторы. В настоящее время большин­

ство авторов считают показанием к операции стено­

кардию покоя и напряжения, резистентную или плохо 
поддающуюся лекарственной терапии. 

Признаки ишемии миокарда могут обнаруживаться 

в покое, но вероятность их выявления значительно 
повышается при воздействиях, вызывающих функци­
ональное напряжение. Такими воздействиями могут 
быть физическая нагрузка, тахикардия, вызванная 
искусственной стимуляцией или катехоламинами. 

Положительная проба с физической нагрузкой и 

низкая толерантность к нагрузке (менее 50 Вт) указы­
вают на низкий коронарный резерв и являются объек­

тивным критерием тяжести стенокардии. 

Наряду с этим следует иметь в виду эффективность 

и целенаправленность лекарственной терапии. Несмот­

ря на то что в настоящее время у большинства 

больных с помощью современных антиангинальных 
средств удается уменьшить интенсивность стенокар­

дии, необходимость постоянного приема больших доз 
препаратов, обладающих побочным действием, созда­
ет дополнительный дискомфорт для больных. 

П о р а ж е н и е  в е н е ч н ы х  а р т е р и й по данным 

коронарографии является показанием к хирургическо-

534 

5.11. Актуарные кривые выживаемости при лекарственном 

(I) и хирургическом (2) лечении больных ИБС. 

Поражение: а — одного сосуда, б двух сосудов, в — трех 

сосудов, г — ствола левой венечной артерии. На оси аб­

сцисс годы наблюдения ш больными; на оси ординат — 

выживаемость в процентах. 

му лечению при проксимально расположенных стено­

зах коронарных артерий с сужением 75% и более 

просвета и проходимым дистальным руслом. 

Сравнение отдаленных показателей выживаемости 

при лекарственном и хирургическом лечении ИБС 

показало, что у больных с поражением ствола левой 

коронарной артерии и трехсосудистым поражением 

результаты консервативного лечения значительно ху­

же, чем результаты хирургической реваскуляризации 

миокарда (рис. 5.11). При двухсосудистом поражении 

эти показатели различаются несколько меньше [Така-

го Т. et al., 1982]. 

Наиболее дискутабельным остается вопрос о целе­

сообразности операции при поражении одного сосуда. 

При однососудистом поражении большинство авторов 

не находят разницы в отдаленных показателях выжи­

ваемости при лекарственном и хирургическом лечении 

больных. 

Однако нельзя объединять и рассматривать как 

равноценные группы больных с одиночным поражени­

ем каждой из коронарных артерий. При однососуди­

стом поражении необходимо в первую очередь выде­

лить группу больных, имеющих критический стеноз 

передней межжелудочковой ветви левой коронарной 

артерии выше отхождения первой перегородочной 

ветви. Развитие тромбоза в этой области часто ведет к 

обширному инфаркту миокарда, нередко с образовани­

ем аневризмы, фибрилляцией желудочков, и может 

заканчиваться смертью больных. Поэтому изолиро­

ванное поражение передней межжелудочковой ветви 

левой коронарной артерии в проксимальной трети 

должно служить показанием к операции, которая у 

этих больных проста и безопасна и дает хороший 

результат. 

Больные с изолированным поражением правой ко­

ронарной артерии, как правило, могут получать лекар­

ственную терапию, если она эффективна. Однако 

нередко, особенно при правом типе коронарного 

кровоснабжения и мощно выраженной правой коро­

нарной артерии с резким сужением, может развиться 

обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма и 

проводимости. Поэтому показания к операции в этой 

группе больных должны быть строго индивидуализи­

рованы с учетом клинической картины заболевания и 

анатомической выраженности правой коронарной 

артерии. 

При изолированном поражении огибающей ветви 

левой коронарной артерии, которое само по себе 

встречается относительно редко, показания к хирурги­

ческому лечению также определяются строго индиви-

535 

дуально. Они зависят главным образом от типа коро­

нарного кровоснабжения и выраженности ветвей оги­

бающей артерии. 

Большинство авторов согласны с тем, что если 

операция у больных с однососудистым поражением не 

всегда улучшает прогноз жизни, то «качество жизни» 

улучшается в большинстве случаев. Операция нередко 

полностью избавляет больного от приступов стенокар­

дии и необходимости постоянного приема антианги-

нальных средств [Работников В. С. и др., 1983]. 

С учетом имеющейся информации о естественном 

течении коронарной болезни в зависимости от локали­

зации и распространенности поражения целесообразно 

ввести понятие «прогностически неблагоприятный ха­

рактер поражения коронарного русла». Этому поня­

тию отвечают следующие локализации стенозов коро­

нарных сосудов. 

1. Поражение ствола левой венечной артерии встре­

чается у 8% больных и сужение его просвета более 

75% приводит к смерти при естественном течении у 

64% за 10 лет наблюдения [Hurst J. W., 1980]. 

Кроме того, при развитии инфаркта миокарда у 

больных с поражением основного ствола девой коро­

нарной артерии поражение обычно занимает очень 

большую площадь с частым формированием постин­

фарктной аневризмы левого желудочка и развитием 

застойной сердечной недостаточности, быстро прог­

рессирующей и приводящей к смерти. В большинстве 

случаев больные с поражением ствола левой коронар­

ной артерии умирают в остром периоде инфаркта 

миокарда в результате критического снижения контр-

актильной функции левого желудочка и развития 

кардиогенного шока. 

Перечисленные факторы, а также сравнение ре­

зультатов лекарственного и хирургического лечения 

при поражении ствола левой коронарной артерии в 

рандомизированных группах больных показывают, 

что поражение ствола левой коронарной артерии 

является одним из важнейших показаний к проведе­

нию оперативного лечения. 

Многие авторы считают необходимым оперировать 

больных с поражением ствола левой коронарной арте­

рии менее чем на 50% [Fabian J. et al., 1982.]. 

Больным без симптомов стенокардии, но с ангиогра-

фически выявленным стенозом ствола левой коронар­

ной артерии также рекомендуется реваскуляризация 

миокарда [Favaloro R., 1979]. 

2. У 85% больных наблюдается множественное по­

ражение венечных сосудов как при хроническом тече­

нии, так и при острых расстройствах коронарного 

кровообращения. Выживаемость больных с многосо­

судистым поражением за 4-летний период наблюдения 

составляет 50% ]Hurst J. W., 1980]. У большинства 

больных с трехсосудистым поражением коронарных 

артерий имеются выраженные клинические признаки 

ИБС и низкий порог толерантности к физической 

нагрузке [Думчюс А. С и др., 1985]. 

Сравнение результатов лекарственного и хирургиче­

ского лечения в этой группе больных показало, что 

операция аортокоронарного шунтирования в значи­

тельной степени улучшает прогноз [Hurst J. W., 1980]. 

3. Высокое изолированное поражение передней 

межжелудочковой ветви не все авторы рассматривают 

как прогностически неблагоприятное. 

Мнения о необходимости хирургического лечения в 

данной группе больных расходятся, однако, по-

видимому, высокий риск развития инфаркта миокарда 

и аневризмы левого желудочка у этих больных до­

лжен служить показанием к хирургическому лечению. 

Следует еще иметь в виду, что операция избавляет 

больных от приступов стенокардии, нередко очень 

тяжелой, и практически не дает летальных исходов 

[Работников В. С. и др., 1983]. 

Фактор проходимости дистального коронарного рус­

ла является решающим при определении показаний к 

хирургическому лечению. При этом основным услови­

ем возможности успешного выполнения операции яв­

ляются проходимость коронарной артерии дистальнее 

участка обструкции и ее диаметр, который должен 

составлять не менее 1,5 мм [Lesperance J. et al., 1972]. 

В зависимости от состояния дистального коронарного 

русла можно выделить три группы больных: а) «иде­

альные кандидаты» на реваскуляризацию — с локали­

зованным проксимальным стенозом и свободным неиз­

мененным дистальным руслом; б) условно операбель­

ные больные — с проксимальным стенозом и измене­

ниями в дистальном отделе сосуда; в) неоперабельные 

больные, у которых имеет место диффузное далеко 

зашедшее поражение дистального русла (рис. 5.12). 

Однако в связи с тем, что за последние годы в 

клиническую практику все более широко внедряется 

эндартерэктомия из коронарных артерий с последу­

ющим наложением аортокоронарного шунта, четкая 

дифференциация больных по состоянию дистального 

русла затруднительна. 

Оценка состояния дистального русла затруднена у 

больных, имеющих полную окклюзию коронарных 

артерий. Развитие коллатерального кровообращения, 

от которого зависит степень заполнения перифериче­

ских отделов сосуда, не всегда позволяет достоверно 

определить состояние дистального русла [Cohn P., 

Braunwald E., 1984]. 

Вопрос о показаниях к реваскуляризации миокарда 

у больных с окклюзией коронарных артерий занимает 

особое место. Наличие трансмурального рубца в зоне 

кровоснабжения окклюзированной артерии в большин­

стве случаев является противопоказанием к реваску­

ляризации этого бассейна. Нетрансмуральные рубцо-

вые изменения, а тем более наличие ишемической 

дисфункции миокарда в этом месте требуют осуще­

ствления реваскуляризации. 

Кальциноз коронарных артерий не является проти­

вопоказанием к операции, поскольку он распространя­

ется в дистальном направлении не на всем протяжении 

артерии. Кроме того, участки передней стенки сосу­

да часто остаются свободными от включений каль­

ция. 

Сократительная функция (контрактильность) миокар­

да. Функциональное состояние миокарда левого желу­

дочка имеет решающее значение для определения 

показаний к хирургическому лечению. Интегральным 

показателем, характеризующим сократительную 

функцию миокарда, является фракция изгнания лево­

го желудочка, наиболее достоверно определяемая 

контрастной вентрикулографией. Увеличение конечно­

го диастолического давления и конечного диастоличе-

ского объема также является важным показателем 

снижения контрактильности левого желудочка. 

536 

5.12. Коронарограммы больных с различной проходимостью 

дистального венечного русла. 

а — стеноз правой венечной артерии с проходимым дисталь-

ным руслом; бпоражение правой венечной артерии на 

всем протяжении. 

В ранних работах, посвященных риску операций на 

открытом сердце, было показано, что фракция изгна­

ния является основным фактором, определяющим 

послеоперационную летальность и частоту развития 

послеоперационной острой левожелудочковой недо­

статочности [Cohn P. et al., 1974]. В то же время 

сниженная фракция изгнания является плохим прогно­

стическим признаком при естественном течении ИБС. 

Снижение фракции изгнания может быть обуслов­

лено двумя основными причинами: 1) Рубцовыми из­

менениями миокарда — постинфарктным .или атеро-

склеротическим кардиосклерозом; 2) ишемической 

дисфункцией миокарда, выражающейся асинергией, 

акинезией или дискинезией. 

Общепризнано, что уменьшение фракции изгнания 

ниже 40% резко увеличивает риск развития послеопе­

рационной сердечной недостаточности и операцион­

ную летальность. 

Однако если снижение контрактильности миокарда 

обусловлено главным образом ишемической дисфун­

кцией, то адекватная реваскуляризация должна приве­

сти к повышению сократительной способности левого 

желудочка. В этой связи очень важную проблему 

представляет дооперационная дифференциация ише­

мической дисфункции миокарда от его рубцового 

поражения. При этом важнейшими критериями явля­

ются: 1) наличие или отсутствие рубцовых изменений 

на ЭКГ; 2) результаты контрастной вентрикулогра-

фии или эхокардиографического исследования с нит­

роглицериновой пробой [Pine R. et al., 1973]; 3) ре­

зультаты сцинтиграфии миокарда, особенно в услови­

ях физической нагрузки. 

Больным с хорошим контрактильным резервом, у 

которых снижение контрактильности миокарда обус­

ловлено преимущественно ишемической дисфункцией, 

реваскуляризация показана даже при наличии застой­

ной сердечной недостаточности, несмотря на высокий 

риск хирургического вмешательства, так как отдален­

ный прогноз для жизни у них очень плохой [Spen­

ser F. et al, 1971; Nesto К. et al., 1982]. 

Не всегда имеется корреляция между снижением 

контрактильности миокарда левого желудочка и кли­

ническими проявлениями сердечной недостаточности. 

Нередко у больных со снижением фракции изгнания 

не отмечается признаков сердечной недостаточности и 

не снижается сердечный выброс. Это особенно харак­

терно для больных с крупноочаговыми Рубцовыми 

изменениями миокарда и с наличием сегмента акине­

зии на вентрикуло грамме, поскольку до определенного 

предела изменения локальной контрактильности не 

влияют на системную гемодинамику благодаря ком­

пенсаторному удлинению волокон непораженного ми­

окарда и увеличению силы его сокращений. Расчеты 

показали, что при площади рубцового поля до 22% от 

всей площади миокарда левого желудочка, несмотря 

на снижение фракции изгнания и появление зоны 

акинезии на вентрикулограмме, системная гемодина­

мика не нарушается и признаков сердечной недоста­

точности не наблюдается [Reddy S., Cooley D. et al., 

1981]. 

Однако такая компенсация имеется обычно только в 

спокойном состоянии. Для выявления скрытой сердеч­

ной недостаточности большое значение имеет исследо­

вание в условиях физической нагрузки. Нагрузка 

приводит к срыву компенсации, в результате чего 

могут появляться клинические признаки сердечной 

недостаточности (одышка, застойные хрипы в легких 

и Др.). 

Левая вентрикулография в условиях тахикардии, 

вызванной искусственной стимуляцией, которая в оп-

537 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  130  131  132  133   ..