Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 131

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  129  130  131  132   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 131

 

 

5.8. Коронарограммы при спазме венеч­

ной артерии, спровоцированном введе­

нием малеата эргоновина. 
а
 — до введения препарата; б после 

внутривенного введения 0,3 мг препара­

та отмечается окклюзирующий спазм 

передней межжелудочковой ветви 

(ПМЖВ) левой венечной артерии (ука­

зан стрелками). 

Особенно ценным в диагностике локальных наруше­

ний кинетики стенок левого желудочка является 

секторальное сканирование (двухмерная эхокардиогра-

фия), позволяющее выявлять сегментарные наруше­

ния сократимости миокарда (рис. 5.9). 

Катетеризация левых отделов сердца позволяет 

измерить конечно-диастолическое давление в левом 

желудочке, которое имеет важное значение для оцен­

ки его функциональной способности, особенно если 

это исследование сочетать с измерением сердечного 

выброса. В результате этих исследований можно 

построить кривую функции левого желудочка. 

Левая вентрикулография является составной ча­

стью оценки состояния больного ИБС при катетериза­

ции сердца, она позволяет изучить движение стенок и 

их кинетику, а также рассчитать объемы и толщину 

стенок левого желудочка. С целью проведения диффе­

ренциальной диагностики между нарушением функции 

левого желудочка, в основе которого лежат обрати­

мые (гипоксия) и необратимые (рубцовые) изменения 

миокарда, можно выполнить левую вентрикулографию 

до и после приема нитроглицерина. 

Если фракция выброса не изменяется после приема 

нитроглицерина, можно с высокой вероятностью счи­

тать, что в основе нарушения функции левого желу­

дочка лежат рубцовые (необратимые) изменения ми­

окарда. Имеется достоверная обратная корреляцион­

ная зависимость между фракцией выброса левого 

желудочка и размером постинфарктных рубцовых 

изменений миокарда. 

Для выявления более ранних и менее выраженных 

изменений функциональной способности левого желу­

дочка целесообразно изучить сегментарную фракцию 

выброса, т. е. условное разделение левого желудочка 

на определенные сегменты и фракции выброса отдель­

но в каждом из этих сегментов fldeker R. et al., 19781. 

Снижение фракции выброса в отдельных сегментах не 

всегда приводит к изменению общей фракции выбро­

са, следовательно, метод изучения сегментарной 

функции левого желудочка является более чувстви­

тельным и может выявить нарушения сократительной 

способности миокарда на более ранних стадиях забо­

левания. 

Селективная коронарография, разработанная и вне­

дренная в клиническую практику F. Sones в 1959 г., 

предназначена для объективной визуализации коро­

нарных артерий и основных ветвей, изучения их 

анатомического и функционального состояния, степе­

ни и характера поражения атеросклеротическим про­

цессом, компенсаторного коллатерального кровообра­

щения, дистального русла венечных артерий и т. д. 

Селективная коронарография в 90—95% случаев объ­

ективно и точно отражает анатомическое состояние 

венечного русла. 

5.9. Двухмерная эхокардиограмма боль­

ного с постинфарктной аневризмой 

левого желудочка. 

адиастола; бсистола (стрелкой 

указано парадоксальное выпячивание 

контура левого желудочка в верхушеч-

но-перегородочной области, что под­

тверждает наличие аневризмы левого 

желудочка в этой области). 

530 

При оценке ангиограмм венечных сосудов можно 

использовать классификацию атеросклеротических по­

ражений коронарных артерий [Петросян Ю. С, Зин-

герман Л. С, 1974], которая включает анатомический 

тип кровоснабжения сердца, локализацию, распро­

страненность, степень поражения и коллатеральное 

кровообращение. 

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ 

ПОРАЖЕНИЙ ВЕНЕЧНЫХ 

(КОРОНАРНЫХ) АРТЕРИЙ 

A. Анатомический тип кровоснабжения сердца: 

а) левый; 

б) правый; 

в) сбалансированный. 

Б. Локализация поражения: 

1. ЛКА — ствол левой коронарной артерии. 

2. ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь. 

3. ОВ — огибающая ветвь. 

4. ДВ—диагональная ветвь. 

5. ПКА — правая коронарная артерия. 

6. KB — краевая ветвь правой коронарной артерии. 

B. Распространенность поражения: 

Л—локализованное; 

Д—диффузное; 

п/з — в проксимальной трети артерии; 

с/з — в средней трети артерии; 

д / з — в дисталыюй трети артерии. 

Г. Степень сужения просвета артерии: 

0 — без сужения просвета; 

1 — умеренное (до 50%); 

II — выраженное (до 75%); 

III —резкое (более 75%); 

IV — окклюзия. 

Д. Коллатеральный кровоток: 

1. Анастомозы между ПМЖВ и ПКА в области верхушки 

сердца. 

2. Анастомозы между ПМЖВ и ОВ ЛКА. 

3. Анастомозы между ОВ и ПКА. 

4. Анастомозы круга Вьессена. 

5. Прочие анастомозы. 

Для суммарной оценки тяжести поражения венечно­

го русла удобен метод, предложенный Ю. С. Петрося-

ном и Д. Г. Иоселиани (1976), учитывающий сумму 

стенозирующих поражений всех основных венечных 

артерий на разных уровнях при разных типах венечно­

го кровообращения. 

Показания к коронарографии и левой вентрикулогра-

фии. Коронарографию следует выполнять больным: 

1) при относительной рефрактерности к консерватив­

ной терапии с целью оценки тяжести и характера 

нарушения коронарного кровообращения и выбора 

дальнейшей тактики и метода лечения; 2) для уточне­

ния диагноза в тех случаях, когда другие методы 

исследования не могут полностью подтвердить или 

исключить диагноз ИБС; 3) с целью проведения диф­

ференциального диагноза между ИБС и другими 

заболеваниями сердца. 

Противопоказания к выполнению селективной коро­

нарографии и левой вентрикулографии: 1) тяжелые 

органические поражения паренхиматозных органов; 
2) не поддающаяся лечению эритремия; 3) резко выра­

женная непереносимость препаратов йода. 

Противопоказания к коронарографии, по-видимому, 

будут сужаться по мере расширения показаний к 

использованию этого метода. 

Общие принципы лечения больных хронической ИБС. 

Патофизиологический основой стенокардии является 

гипоксия миокарда, возникающая в результате несоот­

ветствия между потребностями миокарда в кислороде 

и его доставкой, следовательно, эффект лечения во 

многом будет зависеть от того, насколько удастся 

изменить нарушенный баланс в благоприятную сторо­

ну. Учитывая также, что основными клиническими 

проявлениями хронической ИБС являются стенокар­

дия, сердечная недостаточность и выраженные нару­

шения ритма, нередко приводящие к фибрилляции 

желудочков и «внезапной» смерти, основные лечебные 

мероприятия должны быть направлены на ликвидацию 

или облегчение перечисленных клинических проявле­

ний. 

Лекарственная коррекция нарушенного баланса 

между потребностью в кислороде и доставкой его к 

сердечной мышце может осуществляться двумя основ­

ными путями: 1) улучшением перфузии ишемизиро-

ванного миокарда с помощью усиления кровотока в 

коронарных артериях; 2) уменьшением потребности 

ишемизированного миокарда в кислороде. 

С целью улучшения коронарного кровотока за счет 

сосудорасширяющего эффекта наиболее эффектив­

ным является использование нитроглицерина и других 

органических и неорганических нитросоединений. 

Важнейшими звеньями действия препарата являются 

снижение потребности миокарда в кислороде за счет 

уменьшения напряжения миокарда и повышение до­

ставки кислорода к ишемизированной зоне благодаря 

перераспределению коронарного кровотока и устране­

нию спазма венечных артерий. Несмотря на слож­

ность и недостаточную изученность фармакологиче­

ского действия нитроглицерина, абсолютно ясно, что 

у большинства больных этот препарат в дозе 0,3— 

0,6 мг под язык купирует приступ стенокардии по 

меньшей мере на 30 мин. Для достижения более 

стойкого и длительного эффекта в настоящее время 

используют пролонгированные нитросоединения, ко­

торые делятся в основном на две группы: 1) нитриты 

неорганические: амилнитрит, натрия нитрат и др.; 

2) нитраты органические: препараты депо нитроглице­

рина (сустак, нитронг, тринитролонг), производные 

нитроглицерина (эринит, нитропентон, нитросорбид). . 

Оптимальные дозы препаратов, подобранные под 

контролем артериального давления и частоты сердеч­

ных сокращений, могут быть эффективными в течение 

6—8 ч. 

Наряду с нитросоединениями широко используются 

для лечения стенокардии препараты, блокирующие 

(З-адренергические рецепторы. Они оказались эффек­

тивными для улучшения сердечной функции при ИБС 

благодаря уменьшению потребности миокарда в кис­

лороде за счет снижения контрактильности миокарда, 

частоты сердечных сокращений и системною артери­

ального давления. 

Наибольшее распространение в клинической практи­

ке среди препаратов, блокирующих Я-адренергичес-

кие рецепторы, получил анаприлин (пропранолол, об-

зидан, индерал). В настоящее время считается дока­

занным, что предохраняющее действие анаприлина на 

миокард достигается не только за счет снижения 

потребности сердечной мышцы в кислороде, но и 

благодаря повышению доставки кислорода и энергии к 

ней [Frischman W. et al., 1975]. Эффект и продолжи­

тельность действия анаприлина во многом зависят от 

его дозы. Начальная доза анаприлина должна быть 

531 

небольшой — до 40 мг/сут. В дальнейшем при необхо­

димости суточную дозу повышают до 80—100 мг/сут 

(максимальная—до 240 мг/сут, крайне редко— 

300 мг/сут). Если высокие дозы препарата не дают 

желаемого эффекта, то дальнейшее использование его 

нецелесообразно и нужно искать другие пути лечения. 

Длительное применение анаприлина может привести к 

увеличению размеров сердца, что предрасполагает к 

хронической сердечной недостаточности. Анаприлин 

следует с осторожностью назначать больным с бради-

кардией, со сниженной сократительной функцией ми­

окарда. 

В последние годы все более широкое применение в 

лечении ИБС приобретают антагонисты кальция [Ro­

sen М., Hoffman В., 1984]. Механизм их действия 

заключается в задержке или значительном замедлении 

обратного возврата некоторых положительно заря­

женных ионов в гладкомышечные клетки сердца и 

сосудов, в результате чего снижается контрактиль-

ность миокарда, замедляется преобразование импуль­

са в синусно-предсердном узле, его проведение и 

увеличивается эффективный рефрактерный период 

клеток предсердно-желудочкового узла. За счет уре-

жения частоты сердечных сокращений и снижения 

контрактильности миокарда антагонисты кальция 

уменьшают потребность миокарда в кислороде, а 

периферическая вазодилатация снижает постнагрузку 

на сердце и улучшает доставку кислорода к миокарду. 

Антагонисты кальция являются высокоэффектив­

ными препаратами при лечении стенокардии, в основе 

которой преобладает спазм венечных артерий. Фениги-

дин (нифедипин, коринфар) в дозе 40—120 мг/сут 

эффективен примерно у 90% больных со спастической 

формой стенокардии. Верапамил (изоптин, феноптин) 

назначают в дозе 120—300 мг/сут. Эти препараты 

эффективны также и при классической форме стено­

кардии. 

Ангиопластика венечных артерий. В последние 10— 

15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию 

миокарда путем транслюминальной балонной дилата-

ции (ангиопластики) стенозированных венечных арте­

рий. В кардиологическую практику метод был внедрен 

в 1977 г. A. Gruntzig. 

Показанием к ангиопластике венечных артерий у 

больных ИБС служит гемодинамически значимое по­

ражение коронарной артерии в ее проксимальных 

отделах при условии отсутствия выраженного кальци-

ноза и поражения дистального русла этой артерии. 

За сутки до процедуры с целью профилактики 

острого тромбоза назначают ацетилсалициловую кис­

лоту в суточной дозе 1 —1,5 г или этот препарат в 

комбинации с дипиридамолом. Эту терапию продолжа­

ют и после процедуры в течение 3 дней. Непосред­

ственно перед началом процедуры большинство авто­

ров рекомендуют внутривенное или внутриартериаль-

ное введение 5000—10 000 ЕД гепарина, внутривенное 

или внутрикоронарное введение 0,12—0,5 мг нитрогли­

церина, прием 20 мг фенигидина (нифедипина) под 

язык. Хотя нет единого мнения относительно тактики 

лекарственной терапии в отдаленные сроки после 

проведения процедуры, большинство исследователей 

считают, что применение антикоагулянтов непрямого 

действия или же ацетилсалициловой кислоты снижает 

риск рестеноза и окклюзии дилатированного сосуда. 

Необходимым условием выполнения ангиопластики 

венечных артерий является наличие готовой операци­

онной и хирургической бригады для выполнения эк­

стренной операции аортокоронарного шунтирования в 

случае появления осложнений при выполнении проце­

дуры. Такими осложнениями могут быть: острая 

окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней 

оболочки коронарной артерии без полной окклюзии, 

острая ишемия миокарда в случае отсутствия эффекта 

от ангиопластики и т. д. 

Метод  а н г и о п л а с т и к и . Для выполнения ангиопласти­

ки венечных артерий используют систему двух катетеров: 

катетер-проводник (наружный диаметр 8—9F) и дилатацион-

ный катетер (диаметр 4F). После выполнения коронарогра-

фии обычным методом ангиографический катетер заменяют 

катетером-проводником, через который проводят дилатаци-

онный катетер в стенозированную венечную артерию. Мак­

симальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполне­

нии, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 

1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дис-

тальнее области стеноза антеградное давление в артерии 

падает и тем самым фиксируется перфузионное давление 

дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При 

достижении баллончиком стенозированного сегмента послед­

ний под давлением 5 атм заполняют 30% раствором контра­

стного вещества. В таком состоянии баллончик находится в 

течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь 

измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необхо­

димости баллончик можно наполнить несколько раз. Умень­

шение градиента давления служит основным ориентиром для 

прекращения процедуры. Повторный ангиографический 

контроль позволяет определить степень остаточного стеноза 

(рис. 5.10). Основным критерием успеха считается уменьше­

ние степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. 

По сводным данным национального института 

сердца, легких и крови (США), суммарный положи­

тельный результат баллоной дилатации коронарных 

артерий достигается примерно у 65% больных. Веро­

ятность успеха при этой процедуре возрастает у 

больных молодого возраста с непродолжительным 

анамнезом стенокардии и при проксимальных пораже­

ниях артерий. 

Основными осложнениями ангиопластики венечных 

артерий является острый инфаркт миокарда (5,3%), 

окклюзия коронарной артерии (4,6%), спазм коронар­

ной артерии (4,5%), фибрилляция желудочков (1,8%). 

Госпитальная летальность составляет 1,2%. 

Клинический эффект ангиопластики венечных арте­

рий заключается в исчезновении или значительном 

урежении приступов стенокардии примерно у 80% 

больных с успешным результатом процедуры, в повы­

шении толерантности к физическим нагрузкам более 

чем у 90%, улучшении сократительной способности 

миокарда и его перфузии. Все это прослеживается и в 

отдаленные сроки наблюдения, причем эффективность 

процедуры через 3 года составляет 67% [Ischinger Т. 

et al., 1982]. 

Прогноз при консервативном лечении. Как видно из 

табл. 5.1, ежегодная летальность колеблется от 3 до 

8,8%. Такое существенное различие можно объяснить 

тем, что в этих исследованиях были изучены разные 

по своей тяжести больные. Различной была, по всей 

вероятности, и лекарственная терапия, так как с 

годами меняется ассортимент используемых препара­

тов. Хорошо известно, что прогноз у больных ИБС в 

значительной степени зависит от состояния коронар­

ных артерий и миокарда, а также от многих других 

факторов. 

532 

5.10. Коронарограммы до проведения ангиопластики венеч­
ной артерии (а) и после нее (б). 

а — ангиограмма левой венечной артерии дольного с ИБС 

[стрелкой указан участок выраженного стенотического 

поражения в проксимальной трети передней межжелудоч­

ковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии]; 6после 

проведения ангиопластики восстановлен нормальный прос­

вет ПМЖВ (стрелкой указан участок бывшего стеноза 

ПМЖВ). 

Внедрение в широкую Практику препаратов, блоки­

рующих р-адренергические рецепторы, пролонгиро­

ванных нитратов и антагонистов кальция значительно 

изменило прогноз жизни больных ИБС. Так, по 

данным Mclntosch H., Garcia J. (1978), при поражении 

одного венечного сосуда выживаемость больных ИБС 

спустя 7 лет составила 78,9%, при стенозе двух 

сосудов—51,5%, а трех сосудов — 37%. Аналогичные 

данные приводят J. Norman и соавт. (1975). В зависи­

мости от тяжести поражения коронарных артерий и 

функциональной способности миокарда авторы выде­

лили две группы больных: первая — больные с «низ­

ким» риском и вторая — больные с «высоким» риском. 

Оказалось, что в первой группе смертность за 5 лет 

составила 6%, тогда как во второй группе только за 

первый год — 25%, а к концу 4-го года—67%. 

В заключение следует отметить, что смертность 

Т а б л и ц а 5.1. Ежегодная летальность больных хрониче­

ской ИБС при консервативной лекарственной терапии 

Автор 

исследования 

W. Zukel 
W. Kannel 

G. Burggraf 

R. Seldon 

В. С. Гасилин 

Год 

исследо­

вания 

1959 
1972 

1975 
1975 

1983 

Ежегодная 

леталь­

ность, % 

8,8 

3,8 

больных ИБС в 2—3 раза выше, чем лиц данной 

возрастной группы, не страдающих ИБС. 

История разработки хирургических методов лечения 

ишемической болезни сердца. 

Идея создать обходной шунт между аортой или системной 

артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и 

суженного атеросклерозом участка клинически была реали­

зована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид 

Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве 

сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил 

шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообще­

ние об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет. 

В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов создал 

анастомоз между внутренней грудной артерией и левой 

коронарной артерией. 

Операция аортокоронарного шунтирования стала логич­

ным завершением многочисленных экспериментальных и 

клинических исследований по изучению патологии и диагно­

стике ИБС. 

Поэтому прежде чем перейти к описанию операции аорто­

коронарного шунтирования, целесообразно остановиться на 

основных исторических моментах развития хирургических 

методов лечения ИБС. 

Операции, направленные на устранение стенокардии, были 

сделаны в начальном периоде развития коронарной хирургии. 

Авторы ставили цель — устранить болевой синдром воздей­

ствием на афферентные нервные пути сердца: удаление 

симпатических узлов — Т. Jonnesco (1916), пересечение за­

дних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэк-

томия коронарных артерий — М. Fauteux (1946). 

Операции на симпатическом отделе нервной системы при 

стенокардии реализуют свое действие тремя возможными 

путями: а) блокадой передачи сосудосуживающих импульсов 

по вазомоторным нервам; б) перерывом передачи кардиоп-

рессорных рефлексов и снижением в результате этого 

работы миокарда; в) блокадой эфферентных импульсов 

[Ploz M., 1957]. 

Н. Blumgart в 1933 г., а затем А. П. Герцен использовали 

гиреоидэктомию для лечения стенокардии, сочетая ее с 

шейной симпатэктомией. Считалось, что эта операция позво­

ляет снизить метаболизм миокарда, а следовательно, и 

уменьшить его работу. 

Однако указанный подход не дал удовлетворительных 

результатов при лечении стенокардии. 

Исходя из представления о необходимости создания до­

полнительного источника кровоснабжения миокарда, С. Hud­

son в 1932 г. предложил использовать перикард. С. Beck в 

533 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  129  130  131  132   ..