Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 130

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  128  129  130  131   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 130

 

 

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и 

стадии). 

Сердечная недостаточность может осложнить любую фор­

му ИБС. Если у больного с сердечной недостаточностью нет 

клинических или электрокардиографических признаков ИБС 

(в настоящее время или в анамнезе), диагноз ИБС остается 

сомнительным. 

Мы считаем целесообразным наряду с перечислен­

ными формами ИБС отдельно рассматривать синдром 

нестабильной стенокардии. Это особенно важно для 

кардиохирургических клиник, поскольку при неста­

бильной стенокардии нередко отмечается рефрактер-

ность к лекарственной терапии. Последняя требует 

использования других методов, в том числе ангиопла­

стики венечных артерий, внутриаортальной контрпуль­

сации, операции аортокоронарного шунтирования 

и т. д. 

5.1. ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ 
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 

Клиника. Основным и частым симптомом ИБС являет­

ся приступ грудной жабы, описанный Геберденом 

[Heberden, 1772]. Приступ характеризуется ощущени­

ем давления в области грудины, появляющегося при 

физическом усилии, нарастающего по выраженности и 

распространенности. Обычно боль сопровождается 

чувством дискомфорта в груди, иррадиирует в левое 

плечо, руку или обе руки, шею, челюсть, зубы. В 

этот момент больные обычно испытывают затруднен­

ное дыхание, страх, перестают двигаться и застывают 

в неподвижной позе до прекращения приступа. У них 

может появляться бледность кожных покровов, а при 

сильном приступе выступает холодный пот на коже 

лба. , 

Важное диагностическое значение имеет такой 

признак, как быстрое исчезновение описанных ощу­

щений после приема нитроглицерина или устранения 

физического напряжения и других условий и факто­

ров, спровоцировавших приступ. 

При прогрессировании заболевания может насту­

пить момент, когда происходит срыв существующей 

относительной компенсации, и для возникновения при­

ступа стенокардии становится достаточной минималь­

ная нагрузка или же приступы могут возникать в 

условиях физического покоя. Стенокардия покоя, 

присоединившаяся к стенокардии напряжения, обычно 

сочетается с ней. 

У части больных приступы стенокардии покоя 

могут возникать без предшествующих приступов сте­

нокардии напряжения. Важно отметить, что у боль­

шинства больных приступы стенокардии покоя могут 

иметь место при сравнительно высокой толерантности 

к физическим нагрузкам. К этой группе больных 

следует отнести и больных с так называемой вариан­

тной стенокардией, или стенокардией типа Принцмета-

ла. Для этой формы стенокардии характерны присту­

пы ангинозных болей, возникающих в покое, которые 

сопровождаются преходящими электрокардиографи­

ческими признаками повреждения субэпикардиальных 

отделов миокарда. 

Имеются убедительные доказательства того, что в 

патогенезе стенокардии Принцметала важное, если не 

решающее, значение имеет периодически наступа­

ющий спазм венечных артерий сердца. Коронароспазм 

может возникать у больных как с неизмененными и 

малоизмененными венечными артериями, так и при 

распространенном стенозирующем атеросклеротиче-

ском процессе в коронарных артериях [Maseri A. et 

al., 1976—1982]. 

Обнаружена достоверная корреляционная зависи­

мость между частотой приступов стенокардии и коли­

чеством пораженных стенозирующим атеросклерозом 

венечных артерий. Такая же высокая корреляционная 

зависимость обнаружена между частотой приступов 

стенокардии и суммарной тяжестью поражения атеро­

склерозом венечных артерий. 

Особо следует выделить больных со стенозиру­

ющим поражением ствола левой коронарной артерии. 

У них отмечаются крайне тяжелое клиническое тече­

ние заболевания и неблагоприятный прогноз. 

Одним из наиболее грозных клинических проявле­

ний ИБС является сердечная недостаточность, кото­

рая ведет к временной или стойкой утрате трудоспо­

собности, инвалидности и смертности. Сердечная 

недостаточность настолько часто развивается при 

хронической ИБС, что ее проявления можно считать 

типичными для этого заболевания. Одной из причин 

развития недостаточности кровообращения у больных 

ИБС является изменение метаболизма миокарда 

вследствие недостаточной доставки кислорода к ми­

окард иальным клеткам. Второй важной причиной сни­

жения функциональной способности сердца у больных 

ИБС является истощение резервов уменьшенного объ­

ема функционирующей сердечной мышцы в результа­

те постинфарктного или атеросклеротического кар­

диосклероза либо их комбинаций. У больных, перенес­

ших инфаркт миокарда, почти в каждом случае можно 

выявить недостаточность сократительной функции ми­

окарда. В патогенезе сердечной недостаточности у 

больных ИБС важное значение имеет обширность 

постинфарктных рубцовых изменений миокарда. Сни­

жение фракции выброса левого желудочка наблюдает­

ся при асинергии более чем 17% миокарда левого 

желудочка [Lea P. et al., 1972]. Стойкие нарушения 

внутрисердечной гемодинамики и сократительной спо­

собности миокарда наступают при рубцовых измене­

ниях, занимающих более 15% миокарда левого желу­

дочка, а при поражении более 40% развивается необ­

ратимая рефрактерная сердечная недостаточность 

[Ideker R. et al., 1978]. 

Диагностика. В диагностике стенокардии важная 

роль принадлежит выяснению анамнеза заболевания. 

Во многих случаях диагноз можно установить только 

на основании жалоб больного. Однако у некоторых 

больных заболевание протекает со стертой, атипичной 

симптоматикой или бессимптомно. Следовательно, 

врачу необходимо найти как можно больше объектив­

ных признаков ИБС. 

С этой целью используют ряд диагностических 

методов, среди которых важное место занимает элек­

трокардиографическое исследование. 

ЭКГ позволяет диагностировать заболевание, оце­

нить его тяжесть, выявить локализацию и обширность 

недостаточности кровоснабжения миокарда и постин­

фарктного кардиосклероза, а также обнаружить нару­

шения ритма и проводимости сердца. Всем больным с 

526 

подозрением на ИБС следует проводить электрокарди­

ографическое исследование в 12 общепринятых отве­

дениях. 

Выявление признаков ишемии миокарда или Рубцо­

вых изменений дает возможность считать диагноз ИБС 

достоверным. 

Одним из ранних признаков хронической ИБС 

является изменение формы сегмента ST с четко 

видным крутым переходом его в зубец Т. При 

горизонтальном смещении сегмента ST от изоэлектри-

ческой линии на 1 мм и более можно уверенно 

говорить об ИБС (рис. 5.5). 

При хронической ИБС могут наблюдаться различ­

ные изменения зубца Т. Наиболее специфичен для 

этого заболевания отрицательный симметричный «ко­

ронарный» зубец Т заостренной формы, хотя могут 

регистрироваться также двухфазные зубцы Т. 

Для уточнения диагноза и выявления компенсатор­

ных возможностей коронарного кровообращения мож­

но использовать нитроглицериновую пробу при элек­

трокардиографии. Положительная динамика сегмента 

ST и зубца Т после применения нитроглицерина 

указывает на обратимость гипоксических изменений 

миокарда (рис. 5.6). 

У 35% больных ИБС на ЭКГ, зарегистрированной в 

состоянии покоя, не выявляются признаки гипоксии 

миокарда. В этих случаях для уточнения диагноза и 

определения резервных возможностей коронарного 

кровообращения следует выполнять ряд дополнитель­

ных электрокардиографических исследований, среди 

которых наиболее важными являются пробы с физи­

ческой нагрузкой и 24-часовое непрерывное монитори-

рование ЭКГ. 

Проба с физической нагрузкой представляет собой 

один из основных методов диагностики и использует­

ся для выявления ишемических расстройств миокарда, 

нарушений ритма гипоксического происхождения, а 

также определения функционального резерва венечно­

го кровоснабжения. Чувствительность нагрузочных 

проб колеблется от 48 до 84%, а специфичность — от 

80 до 100%. 

Наиболее широкое распространение получил метод 

в е л о э р г о м е т р и и со ступенеобразной непрерывно 

возрастающей нагрузкой. Электрокардиографический 

контроль в 12 общепринятых отведениях должен 

осуществляться до, в период и в течение 10 мин после 

прекращения нагрузки. Клинико-электрокардиогра-

фическими критериями прекращения нагрузки явля­

ются: 1) возникновение приступа стенокардии; 2) вы­

раженная общая слабость; 3) значительные нарушения 

ритма и проводимости сердца; 4) характерные измене­

ния сегмента ST на ЭКГ (смещение более чем на 1 мм 

от изоэлектрической линии); 5) достижение во время 

нагрузки числа сердечных сокращений, составляющих 

85% от максимальной величины. 

Пробу расценивают как положительную, если в 

момент нагрузки отмечают: 1) возникновение присту­

па стенокардии; 2) появление удушья; 3) смещение 

сегмента ST «ишемического» типа от изоэлектриче­

ской линии на 1 мм и более. Наиболее убедительным и 

приемлемым критерием оценки пробы с физической 

нагрузкой является «горизонтальное» смещение сег­

мента ST от изоэлектрической линии (рис. 5.7). Для 

определения толерантности к физической нагрузке 

используют показатели мощности и общего объема 

выполненной работы. При выполнении физической 

нагрузки мощностью от 150 до 450 кгм/мин (25— 

75 Вт) толерантность к нагрузке расценивается как 

низкая, при мощности 600—750 кгм/мин (100—125 Вт) 

как средняя и при 750 кгм/мин и более (125 Вт) как 

высокая. 

Сопоставление данных велоэргометрии и селектив­

ной коронарографии показало, что имеется четкая 

зависимость между тяжестью поражения венечных 

артерий стенозирующе-окклюзирующим атеросклеро­

зом и снижением толерантности к физической нагруз­

ке, а также достоверная обратная зависимость между 

мощностью выполненной работы при физической на­

грузке и суммарной тяжестью поражения коронарного 

русла стенозирующим атеросклерозом. 

Таким образом, проба с физической нагрузкой 

позволяет в большинстве случаев выявить признаки 

скрытой коронарной недостаточности, оценить ком­

пенсаторные возможности венечного кровообращения 

и, что очень важно для кардиохирургической клиники, 

определить тяжесть поражения коронарных артерий. 

Если в основе коронарной недостаточности лежит 

функциональное нарушение васкуляризации миокар­

да— спазм венечных артерий, то проба с физической 

нагрузкой не может способствовать уточнению диаг­

ноза. В этих случаях более действенным диагностиче­

ским тестом является эргометриновая (эргоновиновая) 

проба. 

Эргометрина малеат (эргоновин) вводят внутривенно 

струйно начиная с 0,05 мг, увеличивая дозу до 0,15 и 

0,3 мг. Между введением очередной дозы нужно 

выдерживать интервал в 5 мин. Суммарная доза эрго­

метрина не должна превышать 0,5 мг. Пробу с 

эргометрином проводят под электрокардиографиче­

ским контролем, который продолжают еще 15 мин 

после введения последней дозы. 

Критериями положительной пробы являются сме­

щение сегмента ST от изоэлектрической линии и 

появление приступа стенокардии. В случаях положи­

тельной эргоновиновой пробы ее следует повторить 

при ангиографическом исследовании для документа­

ции факта спазма венечных артерий и определения его 

локализации. При коронарографии введение препарата 

начинают с той дозы, при которой была в первый раз 

получена положительная реакция (рис. 5.8). 

Незаменимую помощь в постановке диагноза ИБС, 

а также в оценке характера стенокардии и нарушений 

ритма и проводимости может оказать метод непрерыв­

ного суточного мониторирования ЭКГ с помощью 

специальных аналоговых магнитофонов (холтерЪвское 

мониторирование). Он позволяет зафиксировать тран-

зиторные нарушения ритма и проводимости, как и 

преходящие нарушения реполяризации миокарда, свя­

занные с ишемией миокарда, и сопоставить во времени 

выявленное отклонение с суточной активностью об­

следуемого и его ощущениями. Особенно ценно это 

исследование у больных со стенокардией типа 

Принцметала. Метод обладает 91% чувствительностью 

и 78% специфичностью в диагностике гипоксии ми­

окарда. 

Рентгенологическое обследование больного ИБС 

включает рентгеноскопию органов грудной клетки и 

рентгеноэлектрокимографию сердца. Эти методы мо-

527 

5.5. Электрокардиограммы больного с 

ИБС. 
Исходная ЭКГ больного с умеренными 

признаками гипоксии миокарда (смеще­

ние сегмента ST на I мм ниже изоэлек-

трической линии в I, II, III, V

5

, V

отведениях; бЭКГ, зарегистриро­

ванная во время приступа стенокар­

дии. Отмечаются усугубление призна­

ков гипоксии миокарда в тех же отве­

дениях и появление признаков ишемии 

миокарда дополнительно в отведениях 

V

3

, V

4

5.6. Электрокардиограммы больного с 

ИБС до выполнения нитроглицерино­

вой пробы (а) и после нее (б). 

После нитроглицериновой пробы отме­

чается уменьшение признаков гипоксии 

миокарда, заключающееся в реверсии 

сегмента ST к изоэлектрической линии 

и появлении двухфазных зубцов Т. 

гут дать представление о наличии осложнений ИБС 

(аневризма сердца, постинфарктные ДМЖП) и сопут­

ствующих заболеваний органов грудной клетки. 

Важное место в диагностике ИБС заняли методы, 

позволяющие изучать функционально-морфо­

логическое состояние миокарда левого желудочка. 

Особенно важна дифференциальная диагностика меж­

ду обратимым (гипоксическим) и необратимым (некро­

тическим, рубцовым) повреждением миокарда. В этом 

отношении представляются ценными радионуклидные 

методы исследования. 

Сцинтиграфия миокарда с

  2 0 I

TL, выполненная в 

состоянии покоя, нередко не выявляет каких-либо 

отклонений от нормы у больных со стенозирующим 

528 

5.7. Электрокардиограммы больного с 

ИБС до проведения велоэргометриче-

ской пробы (а) и после нее (б). 
После велоэргометрической пробы на­

блюдается выраженная гипоксия, про­

являющаяся смещением сегмента ST 

ниже изолинии практически во всех 

отведениях. 

атеросклерозом венечных сосудов, поскольку имеется 

относительная компенсация васкуляризации миокарда 

благодаря коллатеральному кровообращению. В этих 

случаях большую помощь в постановке правильного 

диагноза оказывает сцинтиграфия миокарда, выпол­

ненная в период пробы с физической нагрузкой. В 

результате несоответствия между потребностью ми­

окарда в кислороде и его поступлением в миокарде 

возникает локальная зона преходящей ишемии, прояв­

ляющаяся на сцинтиграммах как новый «холодный» 

очаг или как расширение имевшейся ранее зоны 

нарушения перфузии. 

Важное место в изучении функциональной способ­

ности левого желудочка занимает радионуклидная 

вентрикулография. Несомненным достоинством мето­

да являются его высокая информативность, безопас­

ность, атравматичность и возможность проведения 

повторных исследований с применением дозированной 

физической нагрузки или медикаментозных тестов. 

Радионуклидные методы исследования позволяют 

изучить ударный и минутный объем сердца, объем 

циркулирующей крови, время кровотока в малом 

круге кровообращения и объем циркулирующей крови 

в легких. 

Эхокардиография сердца позволяет неинвазивным 

методом исследовать структуры сердца и функцию 

миокарда. Метод эхокардиографии используют для 

изучения функциональной способности левого желу­

дочка и внутрисердечной гемодинамики, а также для 

диагностики таких осложнений ИБС, как постин­

фарктный ДМЖП или недостаточность митрального 

клапана в результате постинфарктной дисфункции 

сосочковой мышцы, постынфарктная аневризма левого 

желудочка и другие нарушения структурной целостно­

сти сердца. 

Эхокардиография позволяет также проводить диф­

ференциальную диагностику с заболеваниями, кото­

рые по клинике и электрокардиографическим данным 

сходны с ИБС. К таким заболеваниям относятся 

гипертрофическая кардиомиопатия и пролапс митраль­

ного клапана. 

При изучении левого желудочка эхокардиография 

позволяет получить информацию о внутренних разме­

рах полости, толщине передней и задней стенок 

левого желудочка, кинетике задней стенки, движении 

межжелудочковой перегородки, конечно-систоличес­

ком и конечно-диастолическом объеме левого желу­

дочка, фракции выброса, ударном объеме. 

При изучении методом эхокардиографии функци­

ональной способности левого желудочка и кинетики 

стенок можно использовать фармакологические про­

бы. Например, при оценке локальных нарушений 

сократимости миокарда используют фармакологиче­

ский тест с нитроглицерином. Исчезновение зоны 

гипоксии после приема нитроглицерина, проявляюще­

еся в увеличении амплитуды систолического движения 

миокарда, указывает на ишемический характер изме­

нений. Скорость утолщения стенки миокарда не изме­

няется в непораженных областях и в участках диски-

незии, обусловленных Рубцовыми изменениями ми­

окарда [Feigenbaum H., 1981]. После хирургической 

реваскуляризации улучшение сократительной способ­

ности миокарда, как правило, наблюдают лишь в тех 

участках, в которых до операции при эхокардиографи-

ческом исследовании была получена положительная 

реакция на нитроглицерин [Schamroth L., 1975]. 

529 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  128  129  130  131   ..