Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 128

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  126  127  128  129   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 128

 

 

больного с желудочковой тахикардией необходимо 

оперировать в связи с другой патологией (аортокоро-

нарное шунтирование, аневризмэктомия, протезирова­

ние клапана). 

Хирургическое лечение. Радикальное хирургическое 

лечение желудочковых тахиаритмий начато в конце 

70-х годов, когда были предложены патогномоничные 

методы операций. Методы лечения коронарогенной 

тахикардии принципиально не отличаются друг от 

друга, но в специальной литературе каждый из них 

принято называть раздельно по имени автора. G. Gu-

iraudon (1978) предложил метод круговой эндокарди-

альной вентрикулотомии. Н. Harken (1979) и соавт, 

разработали операцию эндокардиальной резекции ми­

окарда, a J. Moran (1982) модифицировал ее, назвав 

расширенной резекцией эндокарда. J. Сох и соавт. 

(1983) при желудочковых тахикардиях выполняют 

операцию эндокардиальной криодеструкцией. До появ­

ления прямых методов устранения желудочковой 

аритмии применялись операции грудной симпатэкто-

мии, аортокоронарного шунтирования, резекции стен­

ки желудочка, включая инфарцированный миокард 

или аневризмэктомию и аортокоронарное шунтирова­

ние в сочетании с резекцией стенки желудочка. 

J. Сох, проанализировав результаты 171 непрямой 

операции (по данным литературы), установил, что 

операционная летальность составляет 27%; в 17% 

случаев операция была безуспешной. Таким образом, 

суммарный положительный результат непрямых опе­

раций был 56%. Неудовлетворенность хирургов ре­

зультатами непрямой хирургической техники, с одной 

стороны, и достижения клинической электрофизиоло­

гии— с другой, привели к развитию электрофизиоло­

гической техники устранения желудочковых тахикар­

дии. Это в свою очередь стимулировало развитие 

прямых хирургических методов лечения этого тяжело­

го заболевания. 

Несколько иначе совершенствовалась хирургиче­

ская техника врожденной желудочковой тахикардии, 

обусловленной аритмогенной дисплазией правого же­

лудочка. Она была описана G. Fontaine и G. Guiraudon 

(1976), которые изучили механизмы развития тахикар­

дии и в 1976 г. разработали метод простой вентрикуло­

томии при лечении больных с желудочковой риентри-

тахикардией. 

Р а д и к а л ь н ы е  о п е р а ц и и . Прямое хирургиче­

ское вмешательство в очаге аритмии может быть 

успешным в двух случаях — при изоляции или разру­

шении очага аритмии. Хирургическая изоляция устра­

няет патологическое воздействие аритмии, так как 

ограничивается ее выход в проводящие пути. После 

выполнения такой операции аритмия может возник­

нуть с той же частотой, как и до операции, но она 

ограничена сравнительно маленькой областью сердца 

и не может выйти за пределы области, ограниченной 

скальпелем хирурга. Таким образом, сердце не вовле­

кается в этот процесс. Прямое разрушение очага 

аритмии (деструкция) возможно методом хирургиче­

ской резекции или термического воздействия (криоде-

струкция, электродеструкция, лазердеструкция). 

В 1978 г. французский хирург G. Guiraudon предло­

жил и разработал метод операции круговой эндокар­

диальной вентрикулотомии для больных с рефрактер­

ной ишемической желудочковой тахикардией. Он 

предположил, что круговая эндокардиальная вентри-

кулотомия может либо изолировать аритмогенньш 

очаг миокарда от всего сердца, либо разрушить 

желудочковую тахикардию путем хирургического раз­

реза по меньшей мере одного колена круга повторного 

входа возбуждения. Однако установлено, что цирку­

лярная резекция миокарда вызывает глубокие измене­

ния регионарного кровотока, особенно в субэндокар-

диальном слое. Развивается ишемия, которая приво­

дит к повреждению большинства нормальных, неизме­

ненных полей электрической активности в окружа­

ющем миокарде. Поэтому предполагают, что круговая 

эндокардиальная резекция миокарда приводит к изме­

нению локальной проводимости в аритмогенной обла­

сти, что таким образом достаточно для прерывания 

круга риентри. Несмотря на то что такой механизм 

абсолютно эффективен для прерывания тахикардии, 

тем не менее снижение регионарного миокардиального 

кровотока приводит к непосредственной депрессии ре­

гиональной функции миокарда в любой окружающей 

ткани, ранее не содержащей фиброза. Изменения 

региональной функции могут остаться без послед­

ствий, если имеющаяся у больного аневризма или 

инфаркт невелики. Но если иссекаемая область ми­

окарда имеет значительные размеры, то в послеопера­

ционном периоде наблюдается снижение нагнетатель­

ной функции сердца. 

В 1979 г. Н. Harken для лечения рефрактерной 

ишемической желудочковой тахикардии предложил 

метод резекции эндокарда. Для выполнения такой 

операции необходимо точно локализовать аритмоген-

ную зону у больных с инфарктом миокарда или 

аневризмой сердца. Такое интраоперационное картиро­

вание возможно, если во время операции удается 

вызвать тахикардию, по продолжительности достаточ­

ную для проведения электрофизиологического иссле­

дования. Таким образом, если во время операции 

удается вызвать устойчивую желудочковую тахикар­

дию, которая не приводит к резкому ухудшению 

гемодинамики, то установление истинного очага арит­

мии с последующим его иссечением может считаться 

наилучшим способом лечения желудочковой тахиарит­

мий. 

Точный механизм действия эндокардиальной резек­

ции не известен, но предполагается, что во время 

операции резецируется весь круг повторного входа 

возбуждения, вызывающий желудочковую тахикар­

дию. Если у больного невозможно выполнить проце­

дуру картирования на операции (не индуцируется 

тахикардия, сильно нарушена гемодинамика), то дела­

ют расширенную эндокардиальную резекцию с учетом 

механизма желудочковой тахикардии. 

Прямые операции на эндокарде для лечения ишеми­

ческой желудочковой тахикардии намного эффектив­

нее, чем непрямые. По последним данным, обобща­

ющим мировой опыт 160 операций, положительные 

результаты получены у 87% больных, неудовлетвори­

тельные— у 1%. Операционная летальность составила 

12%. 

Несмотря на улучшение результатов операции пос­

ле внедрения методов круговой эндокардиальной вен­

трикулотомии, эндокардиальной резекции миокарда 

или расширенной эндокардиальной резекции, ни один 

из перечисленных методов не может быть использо-

517 

ван абсолютно у всех больных. Использование пере­

численных методов затруднительно, если желудочко­

вая тахикардия начинается в передней или задней 

сосочковой мышце или в задней части выходного 

отдела межжелудочковой перегородки. Резекция эн­

докардиального фиброза, распространяющегося на со-

сочковую мышцу, приводит к необходимости замеще­

ния митрального клапана, несмотря на то что клапан­

ный аппарат может быть абсолютно сохранным. 

Если желудочковая тахикардия возникает в верхнем 

отделе межжелудочковой перегородки в области со­

единения фиброзных колец митрального и аортально­

го клапанов, то возникают различные технические 

проблемы. Первая состоит в трудности картирования 

этих больных, поскольку даже тогда, когда желудоч­

ковая тахикардия является устойчивой, приходится 

сердце «вывихивать» из перикарда. А это, как прави­

ло, останавливает приступ. Продольную вентрикуло-

томию левого желудочка можно сделать между осно­

ванием задней сосочковой мышцы и задним отделом 

межжелудочковой перегородки, а картирование эндо­

карда задних отделов межжелудочковой перегородки 

должно выполняться после задней вентрикулотомии. 

При такой значительной ретракции сердца обычно 

развивается выраженная аортальная недостаточность, 

что в свою очередь отражается на точности выявле­

ния места (источника) аритмии. Другая техническая 

проблема, связанная с использованием эндокардиаль-

ной резекции, состоит в том, что возможен разрыв 

клапана аорты или митральною клапана во время 

самой процедуры эндокардиальной резекции. Во избе­

жание повреждения клапанов делается экономная 

резекция зоны эндокардиального фиброза (в пределах 

3—5 мм над клапанными кольцами), что, однако, не 

всегда приводит к прерыванию тахикардии. 

И с х о д я  и з  т о г о ,  ч т о  п е р е ч и с л е н н ы е  в ы ш е  м е т о д ы , с 

одной стороны, не всегда безопасны, а с другой — 

могут быть недостаточно эффективными для лечения 

рефрактерной ишемической желудочковой тахикардии 

трудной анатомической локализации, возникла идея в 

качестве основного элемента прерывания тахикардии, 

возникающей в задней или передней сосочковой мыш­

це, а также высоко в межжелудочковой перегородке, 

использовать метод эндокардиальной криодеструкции. 

Ход операции не отличается от такового при эндо­

кардиальной резекции или круговой резекции миокар­

да. Во время ИК на вскрытом сердце производится 

картирование и устанавливается место, откуда проис­

ходит желудочковая тахикардия. Затем эту зону 

замораживают криодеструктором. Очень важно ис­

пользовать специальный игольчатый электрод — 

термистор для измерения температуры в толще ми­

окарда. Электрод проводят в зону возникновения 

тахикардии. Записывая интрамуральную электрограм­

му в период приложения замораживателя, можно 

вовремя остановить процесс криодеструкции, если 

температура здоровых тканей начинает приближаться 

к критической. Температурный режим в период кри­

одеструкции должен зависеть от того, при каком 

состоянии миокарда выполняется эта работа. Изве­

стно, что оптимальное воздействие криодеструкции 

бывает в режиме -60° С. При применении криоде­

струкции на работающем сердце (температура миокар­

да 37° С) на наконечник подается температура 

-100° С. Если же эта процедура выполняется в 

условиях кардиоплегии, когда температура сердца 

составляет 8—10° С, то температура наконечника со­

ставляет -70° С. 

Важно правильно выбрать метод операции в зависи­

мости от локализации зоны тахикардии. Существу­

ющий опыт позволяет рекомендовать эндокардиаль-

ную резекцию для лечения всех случаев рефрактерной 

ишемической желудочковой тахикардии. Однако эта 

операция возможна не у всех больных. Поэтому 

интраоперационная тактика зависит от двух факторов: 

1) от интраоперационной электрофизиологической ха­

рактеристики желудочковой тахикардии и 2) от хирур­

гической анатомии (локализации) желудочковой тахи­

кардии. Интраоперационное электрофизиологическое 

проявление тахикардии может быть трех типов: 

1) устойчивая мономорфная желудочковая тахикар­

дия; 2) неустойчивая мономорфная желудочковая та­

хикардия; 3) полиморфная желудочковая тахикардия. 

Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия 

легко картируется во время операции и место ее 

происхождения находят легко. Точная локализация 

неустойчивой мономорфнои желудочковой тахикардии 

во время операции может быть чрезвычайно затрудни­

тельной и возможна при использовании многока­

нальной одномоментной регистрации электрограмм со 

всей поверхности сердца. В целом для этих типов 

аритмий допустимо использовать методы с менее 

уточненной методикой интраоперационного поиска, 

чем в предыдущем случае (когда аритмия во время 

операции является устойчивой и легко локализуется). 

Если аритмогенный участок локализован в передней 

стенке левого желудочка, а тахикардия устойчива и 

имеет мономорфный характер, то наилучшей опера­

цией является прицельная (локальная) эндокардиаль-

ная  р е з е к ц и я .  Е с л и  т а х и к а р д и я u-гуетейчива и <?е 

трудно картировать, по-видимому, можно ограничить­

ся операцией круговой эндокардиальной резекции, 

чтобы избежать рецидива тахикардии в послеопераци­

онном периоде. Если же тахикардия имеет полимор­

фный характер, то мы рекомендуем резецировать всю 

зону эндокардиального фиброза и дополнить его 

эндокардиальной криодеструкцией в той области, где 

отмечается наибольшая степень фрагментации элек­

трической активности, выявляемой при картировании 

сердца на синусовом ритме. Хирургическая тактика 

при тахикардии из передней и боковой стенок левого 

желудочка, несмотря на свою доступность, зависит от 

двух факторов: во-первых, от того, как легко она 

вызывается и, во-вторых, насколько полно возможно 

картирование. С учетом этого решается вопрос об 

операции. Если в процесс вовлечена передняя сосоч-

ковая мышца, то независимо от того, носит тахикар­

дия устойчивый характер или она неустойчива, следу­

ет выполнить эндокардиальную криодеструкцию осно­

вания соечковой мышцы. Когда тахикардия этой 

области носит полиморфный характер, следует резе­

цировать весь эндокардиальный фиброз, распростра­

няющийся с аневризмы, и произвести криодеструкцию 

на

 2

/з ее величины, начиная от основания сосочковой 

мышцы. Если аритмогенная зона обнаружена в задней 

сосочковой мышце, то предпочтительнее выполнить 

процедуру криодеструкции. Однако если тахикардия 

не носит постоянного характера и нет полной уверен-

518 

ности в том, что аритмогенная зона находится в 

задней сосочковой мышце, то следует выполнить 

круговую эндокардиальную вентрикулотомию вокруг 

всей границы фиброза задней стенки левого желудоч­

ка, сосочковой мышцы, межжелудочковой перегород­

ки по задней ее поверхности. Круговая эндокардиаль-

ная вентрикулотомия проводится медиально к кольцу 

аортального клапана и латерально к кольцу митраль­

ного клапана и по глубине распространяется примерно 

на 5 мм. Наконец, проводят эндокардиальную криоде-

струкцию по краям зоны круговой эндокардиальной 

вентрикулотомии для полной электрической изоляции 

всей зоны измененного миокарда. 

При  п о л и м о р ф н о й  ж е л у д о ч к о в о й  т а х и к а р ­

дии, исходящей из задней стенки левого желудочка, 

выполняют аналогичную операцию. Однако если арит-

могенную зону удается локализовать очень точно в 

задней стенке левого желудочка, то можно сделать 

эндокардиальную резекцию. В случае неустойчивой 

тахикардии, возникающей из этой области, можно 

выполнить эндокардиальную резекцию и круговую 

эндокардиальную вентрикулотомию как первичную 

процедуру с дополнительной эндокардиальной криоде-

струкцией, выполняемой недалеко от аортального и 

митрального клапанов. Если источник тахикардии 

возникает в межжелудочковой перегородке по задней 

поверхности левого желудочка, можно выполнить 

эндокардиальную резекцию. 

В области кольца аортального клапана дополнитель­

но проводят криодеструкцию. В тех случаях, когда 

источник тахикардии в пределах задней части перего­

родки со стороны левого желудочка локализовать не 

удается, следует резецировать весь участок фиброза и 

дополнить операцию эндокардиальной криодеструк-

цией вдоль аортального и митрального клапанов. 

Таким образом, выбор метода операции для каждо­

го конкретного больного с рефрактерной ишемической 

желудочковой тахикардией должен быть обоснован 

анатомическими и электрофизиологическими характе­

ристиками, полученными в процессе дооперационного 

внутрисердечного электрофизиологического исследо­

вания и интраоперационного картирования. При этом 

очень важно выполнить операцию на фоне индуциро­

ванной желудочковой тахикардии, чтобы сразу же 

после этого сделать все электрофизиологические про­

бы, которые позволят судить об эффективности или 

безуспешности выполненной операции. 

Если операция выполняется без кардиоплегической 

остановки сердца, то это позволяет исключить многие 

факторы, которые могут временно маскировать желу­

дочковую тахикардию (гипотермия, кардиоплегия). 

Если у 20% больных после операции не удается 

вызвать тахикардию, то через 7—10 дней тахикардия 

индуцируется у каждого пятого оперированного боль­

ного. Число рецидивов резко уменьшилось при выпол­

нении операций на сокращающемся сердце. 

Таким образом, за последние 5 лет произошло 

существенное изменение представлений о возможно­

стях диагностики и хирургического лечения желудоч­

ковых тахикардии, рефрактерных к лекарственной 

терапии. В первую очередь это связано с развитием 

прямых хирургических вмешательств непосредственно 

на участках, являющихся источником тахикардии. 

Приводим краткое описание клинического наблюде­

ния успешного хирургического лечения больной с 

рефрактерной к консервативной терапии желудочко­

вой тахикардией. 

Больная Ш., 62 лет, переведена в отделение нарушений 

ритма сердца ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР из 

НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского, где в течение 

3 сут не удавалось купировать приступ пароксизмальной 

желудочковой тахикардии и был поставлен вопрос о немедлен­

ной хирургической операции. 

При поступлении состояние больной тяжелое. Жалобы на 

резко учащенное сердцебиение, головокружение, слабость, 

позывы на мочеиспускание. Из расспроса больной и беседы 

с лечащим врачом установлено, что год назад больная 

перенесла обширный трансмуральнй инфаркт миокарда, ос­

ложнившийся аневризмой сердца. Впоследствии было пять 

эпизодов желудочковой тахикардии, четыре из них удалось 

купировать лишь электрической дефибрилляцией. В межпри-

ступный период состояние относительно удовлетворитель­

ное. Лечение хорошо купирует проявления ИБС, но не 

предупреждает приступов тахикардии. 

Кожные покровы влажные. Умеренная иктеричность 

склер. Пульс частый (200 в минуту), ритмичный, ослаблен. 

АД 100/85 мм рт. ст. В легких дыхание проводится равномер­

но с обеих сторон, выслушиваются застойные хрипы в 

нижних отделах. В проекции верхушки сердца выслушивает­

ся систолический шум, проводящийся в подмышечную об-

4.35. Электрокардиограмма, электрог­

раммы, эпикардиальная карта и схема 

при электрофизиологическом исследо­

вании больной с пароксизмальной лево-

желудочковой тахикардией, 

а — / стандартное отведение ЭКГ, ре­

ферентная ЭГ (реф) из 7-й зоны ми­

окарда, биполярное (би) и униполярное 

отведения (уни) ЭГ в зоне 48. Электри­

ческая активность в зоне наиболее 

раннего возбуждения (48-я зона) регис­

трируется за 90 мс до активации в 

зоне референтного электрода (дли­

тельность цикла R-R=300 мс); 

бизохронная карта распростране­

ния электрического возбуждения 

сердца во время пароксизма желудоч­

ковой тахикардии, построенная на 

графопостроителе. Область «проры­

ва» очага тахикардии на эпикардиаль-

ную поверхность определяется в той 

же 48-й зоне (-100 мс). 

519 

ласть. Печень выходит из-под нижнего края реберной дуги 

на 4,5 см. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. 

Приступ тахикардии был купирован программированной 

стимуляцией и проведено обследование. На ЭКГ ритм 

синусовый, 60—80 в минуту. Рубцовые изменения в передне-

перегородочно-верхушечной области с признаками аневриз­

мы. На ФКГ амплитура I тона в первой и второй точках 

снижена. Шумы не зарегистрированы. Рентгенологически 

определяется нарушение сократительной функции миокарда. 

Аневризма в области верхушки и передней стенки левого 

желудочка. Эхокардиография: створки митрального клапана 

тонкие, не изменены, открытие их полное. Митральный 

клапан смещен к задней стенке левого желудочка. Аневриз­

ма левого желудочка. Во время холтеровского мониториро-

вания выявлена бифокальная левожелудочковая экстрасисто-

лия по типу единичной, би- и тригеминии. Радионуклидное 

исследование (сцинтиграфия миокарда): характер перераспре­

деления препарата позволяет предположить наличие в вер­

хушке и в переднеперегородочной области постинфарктного 

кардиосклероза, а в области заднебоковои стенки — очаги 

ишемии. При приеме нитроглицерина сцинтиграфическая 

картина не меняется. Проведены короиарография и вентри-

кулография. 

Отмечается выраженная патология коронарных артерий. 

Левая коронарная артерия в дистальном отделе сужена на 

50%. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и огиба­

ющая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии в проксимальных 

отделах сужены более чем на 75%. Правая коронарная 

артерия (ПКА) сужена на трех уровнях более чем на 75%. 

При контрастировании левого желудочка отмечается анев-

ризматическое выпячивание передневерхушечной области ле­

вого желудочка. Регургитация контрастного вещества в 

полость левого предсердия (++). Общая фракция выброса 

левого желудочка 0,20, фракция сокращающейся части 0,31. 

После приема нитроглицерина отмечается улучшение сокра­

щения по заднебазальной стенке левого желудочка. Общая 

фракция выброса возросла до 0,27, а фракция сокращающей­

ся части до 0,39. 

На основании данных объективного обследования был 

поставлен диагноз: хроническая ИБС. Атеросклероз коро­

нарных сосудов с сужением ПМЖВ, ОВ и ПКА более чем на 

75%. Постинфарктный кардиосклероз с образованием анев­

ризмы по передне-перегородочно-верхушечной области с 

переходом на боковую стенку. Митральная недостаточность 

(++). Пароксизмальная желудочковая тахикардия, рефрак­

терная к лекарственной терапии. Недостаточность кровооб­

ращения ПА стадии. 

При выборе тактики лечения мы были вынуждены прини­

мать во внимание ряд соображений. Консервативное лечение 

с применением антиаритмических препаратов оказалось без­

результатным, а приступы пароксизмальной тахикардии но­

сили упорный характер и снимались лишь электрической 

дифибрилляцией. Таким образом, встал вопрос о хирургиче­

ском лечении. В пользу операции было также следующее: 

наличие у больной хронической аневризмы левого желудоч­

ка, множественные стенозы коронарных артерий, умеренная 

митральная недостаточность. Анализ коронарографии пока­

зал, что ПМЖВ и ОВ левой коронарной артерии проходят в 

рубце аневризмы и эффект от шунтирования этих артерий 

будет минимальным. Наличие стеноза ПКА на трех уровнях 

делает нецелесообразным шунтирование и этой артерии. А 

если не шунтировать артерии, перенесет ли больная опера­

цию? По-видимому, удовлетворительная реакция на нитро­

глицерин до определенных пределов позволит компенсиро­

вать коронарный кровоток нитратами. Вопрос относительно 

коррекции митрального клапана решали непосредственно во 

время операции после пальцевой ревизии клапана. Принято 

решение сделать этой немолодой больной операцию, направ­

ленную на устранение тахикардии и аневризмы, не изменив 

при этом коронарного кровотока. Это было сложное, не 

оптимальное, но вынужденное решение. По-видимому, такие 

ситуации нередко встречаются при коррекции сочетанной 

патологии. 

Во время операции доступ к сердцу осуществлен путем 

срединной стернотомии. Сердце значительно увеличено в 

размерах за счет аневризматического образования по перед-

небоковой стенке левого желудочка. Выраженный спаечный 

процесс. Сердце полностью выделено из сращений (вынуж­

денная процедура для проведения картирования сердца). 

Проведено эпикардиальное картирование на синусовом рит­

ме, а затем при индуцированной желудочковой тахикардии 

(тахикардия вызвана и прекращена програмированной элек­

трической стимуляцией сердца). При картировании на сину­

совом ритме выявлена обширная зона «задержанной активно­

сти». После индукции тахикардии была локализована аритмо-

генная область в 41—42—43-й точках желудочков сердца. 

В этих зонах возбуждение опережало приход возбуждения в 

референтную область на 90—100 мс (рис. 4.35). Далее была 

проведена ревизия коронарных артерий и пальцевая ревизия 

митрального клапана. Обнаружена умеренная центральная 

регургитация, обусловленная растяжением кольца клапана. 

ПМЖВ и ОВ втянуты в аневризматический рубец, в ПКА 

определялся кальциноз на протяжении. Введены канюли в 

аорту и полые вены. Начата гипотермическая перфузия при 

температуре 25° С. Продольным разрезом вскрыт левый 

желудочек через аневризматическое выпячивание. Зона наи­

более раннего возбуждения локализована в переходной обла­

сти— на границе фиброза и здоровой ткани. Произведена 

резекция аневризмы, а затем трехкратное воздействие на 

аритмогенную область в течение 3 мин (каждое) при темпера­

туре 70° С. Дополнительно произведен разрез глубиной 3 мм 

для ограничения всей зоны фиброза. Разрез левого желудоч­

ка ушит П-образным и непрерывным швом. Больная согрета. 

Сердечная деятельность через синусовый ритм восстановле­

на одним разрядом дефибриллятора. Отключен АИК. Прове­

дено электрофизиологическое исследование. В послеопераци­

онном периоде желудочковая тахикардия не индуцируется. 

Послеоперационное течение без особенностей. Заживление 

послеоперационной раны первичным натяжением. Через год 

после операции приступов желудочковой тахикардии не 

наблюдалось. Больная принимает сустак-мите по 2,6 мг и 

дигоксин по 0,00125 г 3 раза в день. Состояние удовлетвори­

тельное. Она активна, выполняет значительный объем физи­

ческой работы дома и на даче. 

Разработанные методы исключительно эффектив­

ны, когда они логичны и выполнены с учетом особен­
ностей воздействия на пораженный миокард. 

Осложнения после операции. Основным осложнени­

ем операции следует считать неустранение очага 

аритмии. Рецидив тахикардии в раннем послеопераци­

онном периоде, как правило, приводит к смерти. 
Другим грозным осложнением является острая сер­

дечная недостаточность, которая наиболее часто на­

блюдается при круговой эндокардиальной резекции по 
методу Гирадона. 

К другим осложнениям относятся осложнения, свя­

занные с неадекватной защитой миокарда, неадекват­

ной реваскуляризацией, повышенной травматичностью 
миокарда и т. д. Вот почему только в стационарах, 
где хирурги имеют большой опыт практической рабо­

ты, можно получить результаты, отражающие широ­
кие возможности кардиохирургии в лечении желудоч­
ковой тахикардии. 

Непосредственные и отдаленные результаты. Сум­

марный клинический опыт, имеющийся в литературе, 
свидетельствует о том, что наилучшие результаты 

достигаются при резекции всего фиброзного эндокар­

да. При этом госпитальная летальность составляет 12, 

а поздняя—10%. Пятилетняя актуарная выжива­
емость составляет 68%, а для больных I и II класса, 

по классификации Нью-йоркской ассоциации 
кардиологов,— 78%. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  126  127  128  129   ..