Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 127

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  125  126  127  128   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 127

 

 

наличие одного или другого механизма. Тем не менее 

существующая классификация принята повсеместно, 

поскольку она позволяет, с одной стороны, опреде­

лить показания к хирургическому лечению, а с дру­

гой— надеяться на успех такого лечения в одном 

случае и не рассчитывать в другом. Поскольку экто­

пическая тахикардия не вызывается электрофизиоло­

гическими методами и легко подавляется общей ане­

стезией, ее трудно индуцировать во время операции. 

Клиника. Клинические проявления желудочковой 

тахикардии аналогичны проявлениям других форм 

тахикардии, но выраженность их больше, так как 

значительнее нарушается гемодинамика и тахикардия 

развивается на фоне другого серьезного сердечного 

заболевания. 

Больные жалуются на загрудинные боли, одышку, 

синкопальные состояния. Периодически возможны 

обмороки с переходом в гемодинамический шок. При 

кратковременных приступах тахикардии некоронаро-

генного происхождения больные жалуются на сильное 

сердцебиение, общую слабость, загрудинные боли. 

Если приступ затягивается, появляется одышка. Тече­

ние заболевания осложняется появлением нарушений 

функций жизненно важных органов (почки, сердце, 

мозг) и прогноз становится неблагоприятным: возмож­

на внезапная смерть. 

Физикальные признаки во время желудочковой та­

хикардии вариабельны и существенным образом зави­

сят, во-первых, от функции предсердий в этот период, 

а во-вторых, от сопутствующей сердечной патологии. 

Если при желудочковой тахикардии возникает пред-

сердно-желудочковая диссоциация, то аускультативно 

отмечают изменение интенсивности I тона, интермит-

тирующие тоны Короткова (изменение систолического 

артериального давления от сокращения к сокраще­

нию), прерывистые пушечные волны а на сфигмо­

грамме, регистрируемой с области яремной вены. Все 

это является результатом разобщения функций пред­

сердий и желудочков. А если желудочковая тахикар­

дия сочетается с ретроградной проводимостью в отно­

шении 1:1, то наблюдаются постоянное усиление 

I тона и постоянная волна а на кривой венозного 

давления. 

При исследовании гемодинамических изменений бы­

ло выявлено, что при одной и той же частоте 

наджелудочковой и желудочковой тахикардии сердеч­

ный выброс, коронарный кровоток и среднее артери­

альное давление изменяются одинаково. Однако желу­

дочковую тахикардию больные переносят труднее. 

Обычно желудочковая тахикардия приводит к сниже­

нию артериального давления (рис. 4.33). Продолжение 

приступа вызывает различные нарушения кровообра­

щения. Приступы желудочковой тахикардии особенно 

опасны у «коронарных» больных, у которых снижение 

коронарного кровотока на фоне его исходной недоста­

точности может иметь фатальные последствия. Па­

роксизм тахикардии приводит к снижению не только 

сердечного выброса, но и мозгового и печеночного 

кровотока. Сказанное, по-видимому, объясняет, поче­

му эта тахикардия развивается у больных с выражен­

ной патологией миокарда и часто сочетается с тяже­

лыми изменениями гемодинамики. 

Электрокардиографические признаки довольно ти­

пичны, но не являются абсолютно патогномоничными: 

4.32. Ангиокардиограмма (а) и ее схема (б) при аритмоген-

ной дисплазии правого желудочка. 

«Дивертикулы», которые могут быть источником тахи­

кардии, обычно локализованы в выходном отделе (3), но 

могут располагаться и на верхушке (2,а,б), и на диафраг-

мальной поверхности желудочка под трехстворчатым кла­

паном (1). Дивертикулы во всех трех участках называют 

треугольником дисплазии. 

1) желудочковый комплекс уширен (0,14 с и более); 

2) желудочковые сокращения правильные, частота их 

обычно колеблется от 140 до 250 в минуту; 3) предсер-

дно-желудочковая диссоциация отчетливо выражена и 

характеризуется тем, что предсердия сокращаются 

реже, чем желудочки. Однако эта диссоциация не 

позволяет исключить полностью узловой ритм с абер­

рантной проводимостью; 4) изменения комплекса QRS 

часто аналогичны таковым при предшествующей или 

последующей желудочковой экстрасистолии на ЭКГ; 

5) диагноз становится более определенным, когда на 

ЭКГ удается обнаружить редкие узкие комплексы 

QRS. Это так называемые сокращения захвата, прово­

димые с предсердия. Они возможны, если возбужде­

ние с предсердий приходит в тот момент, когда ни 

узел, ни желудочки не находятся в состоянии рефрак-

513 

4.33. Схематическое изображение реакции 

сердечно-сосудистой системы на тахикар­

дию. 

Тахикардия независимо от ее механизма (эк­

топическая или риентри) приводит к сниже­

нию артериального давления, обусловленного 

снижением сердечного выброса. Гипотония 

мобилизует компенсаторные реакции сердеч­

но-сосудистой системы для поддержания ар­

териального давления. 

терности. Комплекс QRS в такой период занимает 

промежуточное положение между нормальным сокра­

щением и комплексом тахикардии. Эти сокращения 

исключительно точно характеризуют желудочковую 

тахикардию. 

Выделяют три типа ЭКГ при желудочковой тахи­

кардии. При I типе желудочковая тахикардия имеет 

устойчивый характер, а все желудочковые комплексы 

совершенно однотипны. Число сердечных сокращений 

колеблется от 140 до 250 в минуту, имеется высокая 

вероятность перехода в фибрилляцию желудочков. Ко 

II типу относят повторные тахикардии в форме груп­

повых экстрасистол от 3 до 6 комплексов. Они могут 

продолжаться неопределенное время —от нескольких 

минут до нескольких месяцев. К III типу относят 

ускоренный идиовентрикулярный ритм—так называ­

емую медленную желудочковую тахикардию. Частота 

сердечных сокращений составляет 100—140 в минуту. 

Обычно тахикардия наблюдается на фоне острого 

инфаркта миокарда и обусловлена образованием за­

держанной активности в сети волокон Пуркинье (в 

последующем возможно формирование эктопического 

фокуса). Она продолжается обычно в течение 30 сок­

ращений сердца (блок входа возбуждения носит непо­

стоянный характер). 

Такой тип тахикардии описан также при дигиталис-

ной интоксикации, ревмокардите, миокардите, гипер­

тонической болезни. 

При анализе ЭКГ желудочковую тахикардию не­

редко принимают за наджелудочковую или узловую. 

Причиной такой ошибки бывает уширенный комплекс 

QRS. 

При наджелудочковой тахикардии широкий 

комплекс QRS обусловлен неполным восстановлением 

волокон проводящей системы желудочков ко времени 

прихода следующего импульса из предсердия или 

предсердно-желудочкового узла. Поэтому для того 

чтобы отдифференцировать наджелудочковую тахи­

кардию от желудочковой, надо иметь в виду, что 

наджелудочковая тахикардия: 1) начинается с пред-

сердной или узловой экстрасистолы; 2) интервал 

QRS—P очень короткий; 3) конфигурация QRS не 

изменена; 4) аритмию можно прекратить, надавливая 

на каротидный синус. 

Дифференциальный диагноз. Желудочковую тахи­

кардию трудно отличить от наджелудочковой тахикар­

дии с аберрантной проводимостью. Поэтому в крити­

ческих случаях всегда необходимо электрофизиологи­

ческое исследование. Оно позволяет установить, в 

каком отделе сердца находится источник возбуждения 

сердца. В остальных случаях электрокардиографиче­

ские критерии и выявление основного заболевания 

позволяют точно отдифференцировать желудочковую 

тахикардию от наджелудочковой. 

Естественное течение и прогноз. Несмотря на акту­

альность этого вопроса, данные литературы скудные. 

По-видимому, это обусловлено трудоемкостью иссле­

дования и сложностью обоснования получаемых ре­

зультатов. Кроме того, необходимы такие сложные и 

не всегда доступные методы, как внутрисердечное 

электрофизиологическое исследование, ангиография, 

в том числе коронарография, холтеровское монитори-

рование, исследование гемодинамики. 

При ИБС желудочковая тахикардия наиболее опас­

на, если она появляется в остром периоде инфаркта 

миокарда. Так, когда устойчивая желудочковая тахи­

кардия появляется в течение первых 8 нед после 

развития инфаркта миокарда, то летальность достига­

ет 85%. Максимальная продолжительность жизни со­

ставляет при этом 4 года, а средняя—только 0,7 года. 

Если желудочковая тахикардия впервые появляется 

через 2 мес от времени развития инфаркта миокарда, 

то летальность также очень высока, но не превышает 

50%. Продолжительность жизни колеблется от 0 до 

13 лет, составляя в среднем 2,8 года. 

При идиопатической желудочковой тахикардии без 

лечения 78% больных умирают в первые 4 года от 

времени появления первого приступа. Лекарственная 

терапия позволяет увеличить продолжительность жиз­

ни в среднем до 8,8 года. 

В настоящее время хорошо известно, что на исход 

заболевания не влияют длительность интервала Q—T, 

514 

конфигурация комплекса QRS, наличие блокады левой 

или правой ножки предсердно-желудочкового пучка. 

Лишь патология, вызывающая тахикардию, а точнее 

объем поражения миокарда сказываются на длитель­

ности жизни, поскольку отражается на продолжитель­

ности приступа и частоте сокращений сердца во время 

тахикардии и состояния гемодинамики во время него. 

Прогноз ухудшается при удлинении приступа и осо­

бенно при возвратных тахикардиях. 

Электрофизиологическое исследование. Хирургиче­

скому лечению больного с желудочковой тахикардией 

должно предшествовать полное внутрисердечное об­

следование—рентгеноконтрастное и электрофизиоло­

гическое. Это относится в равной мере и к больным с 

врожденной патологией, приводящей к развитию же­

лудочковой тахикардии, и к больным, у которых 

тахикардия является следствием приобретенного забо­

левания сердца. Ангиокардиографическое исследова­

ние (в том числе коронарография) дает возможность 

решить вопрос о необходимости операции и ее объ­

емах при патологии, вызвавшей тахикардию. Так 

называемая врожденная желудочковая тахикардия мо­

жет быть обусловлена аритмогенной дисплазией желу­

дочков, опухолью желудочка в период новорожденно-

сти, пролапсом митрального клапана, болезнью У ля, 

аномалией Эбштейна. Эти болезни диагностируются 

методами ангиокардиографии и эхокардиографии. 

При рефрактерной ишемической желудочковой та­

хикардии коронарография и вентрикулография позво­

ляют определить объем хирургического вмешательст­

ва. Внутрисердечное дооперационное электрофизиоло­

гическое исследование преследует цель установить, что: 

1) аритмия является желудочковой, а не наджелудоч-

ковой; 2) аритмию можно вызвать и прекратить прог­

раммированной электрической стимуляцией сердца, 

что доказывает наличие механизма повторного входа; 

3) установить, что желудочковая тахиаритмия начина­

ется из области патологически измененного миокарда 

(дисплазия, опухоль, инфаркт миокарда или аневризма 

сердца); 4) выполнить катетерное картирование, чтобы 

предельно точно локализовать специфическую об­

ласть в пределах границы патологически измененной и 

здоровой ткани — непосредственный источник желу­

дочковой тахикардии. 

Дооперационное электрофизиологическое обследо­

вание больных с рефрактерной желудочковой ишеми­

ческой тахикардией позволяет установить, что желу­

дочковая тахикардия может быть нескольких типов. 

Наиболее часто она имеет единственный морфологи­

ческий субстрат и начинается из определенного места 

в левом желудочке. Эта мономорфная желудочковая 

тахикардия обычно достаточно продолжительна, что 

позволяет выполнить эндокардиальное картирование 

для определения места ее происхождения. Реже моно­

морфная желудочковая тахикардия недостаточно 

устойчива, что не позволяет провести полное обследо­

вание больного в дооперационном периоде. 

В этих случаях используют специальные приемы, 

чтобы локализовать очаг тахикардии (электрическая 

стимуляция из различных отделов с одновременной 

записью всех 12 отведений ЭКГ и сопоставление ее с 

ЭКГ при ранее зарегистрированном приступе). Другой 

тип желудочковой тахикардии, который обычно соче­

тается с ИБС,— это полиморфная желудочковая тахи­

кардия. К этому типу относится тахикардия, которая 

начинается из нескольких областей левого желудочка, 

что проявляется различными типами тахикардии. Сю­

да же относятся и тахикардии, которые начинаются 

из левого желудочка, но электрофизиологически ха­

рактеризуются «пируэтом» (рис. 4.34). Полиморфная 

желудочковая тахикардия также может быть устойчи­

вой или неустойчивой, но обычно она переходит в 

желудочковую фибрилляцию. Переход тахикардии в 

желудочковую фибрилляцию во время внутрисердеч-

ного исследования может быть обусловлен первичной 

электрической нестабильностью сердца или связан с 

гемодинамическими нарушениями, типичными для же­

лудочковых тахикардии. Третий тип рефрактерной 

ишемической желудочковой тахикардии — это первич­

ная фибрилляция желудочков, которая возникает при 

внутрисердечном электрофизиологическом исследова­

нии. Фибрилляция желудочков возникает без предше­

ствующей тахикардии, а синусовый ритм без предве­

стников переходит в желудочковую фибрилляцию при 

программированной электрической стимуляции или 

при кратковременной сверхчастой ЭКС. 

Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии. 

В типичных случаях подход к лечению желудочковой 

тахикардии определяется клиническим состоянием 

больного и предрасполагающими факторами (аритмо-

генная дисплазия, ИБС и т. д.). Последовательность 

лечения желудочковой тахикардии включает исполь­

зование лекарств, электрическую дефибрилляцию, 

программированную электрическую стимуляцию 

сердца, включая автоматическую дефибрилляцию от 

имплантированных кардиостимуляторов, хирургиче­

ское лечение. 

При  к о н с е р в а т и в н о м  л е ч е н и и препаратом вы­

бора является лидокаин. Он эффективен, безопасен, 

легко вводится (внутривенно) и быстро насыщает 

миокард. В терапевтических дозах не ухудшает сокра­

тительной функции миокарда, как это нередко бывает 

при использовании других антиаритмических препара­

тов. Вводят внутривенно струйно из расчета 1 мг/кг (в 

течение 3—4 мин). Эффект наступает через 2 мин и 

продолжается 20 мин. В дальнейшем внутривенное 

введение продолжают со скоростью 1—4 мг в минуту. 

При неэффективности лидокаина следует использо­

вать новокаинамид. В острых случаях его вводят 

внутривенно по 100 мг каждые 5 мин (не более 25 мг в 

минуту) (до 1000 мг). Этот препарат, однако, более 

эффективен как профилактическое средство. 

В последние годы из антиаритмических препаратов 

широко применяют амиодарон (кордарон) 5 мг/кг 

внутривенно медленно в 250 мл 5% раствора глюкозы. 

У больных с рефрактерной желудочковой тахикар­

дией он позволяет перевести быструю форму тахикар­

дии (180—240 в минуту) в медленную (120—130 в 

минуту). 

Если, несмотря на введение антиаритмических пре­

паратов, особенно лидокаина, состояние больного не 

улучшается, следует провести электрическую дефиб­

рилляцию сердца. Эта процедура эффективна в 90% 

случаев. К сожалению, часто дефибрилляция приво­

дит лишь к кратковременной нормализации ритма 

сердца с последующим возобновлением пароксизма. В 

таких случаях электрическую дефибрилляцию прихо­

дится повторять неоднократно. 

515 

4.34. Электрокардиограмма при желудочко­

вой тахикардии типа «пируэт». 

Характерные признаки; частота сокращений 

более 200 в минуту, меняется полярность 

комплекса QRS («петляет» вдоль изоэлектри-

ческой линии). 1,2,3 — записи II отведения 

ЭКГ проведены с интервалом не более 3 мин. 

В тех случаях, когда лекарственная терапия и 

электрошоковое воздействие неэффективны, необхо­

димо срочно провести программированную электриче­

скую стимуляцию. Для этого под рентгенологическим 

контролем в желудочек вводят тетраполярный 

электрод, который позволяет проводить и стимуля­

цию сердца, и одновременную регистрацию электро­

грамм. 

Пароксизм тахикардии снимают либо учащающей, 

либо программированной стимуляцией. 

Для прекращения тахикардии достаточно провести 

стимуляцию желудочков с частотой, превышающей 

пароксизм на 5—30 в минуту, в течение 10—15 с, а 

затем внезапно «оборвать» стимуляцию. Метод бывает 

успешным примерно в 90% случаев. Поскольку элек­

трическая дефибрилляция и учащающая стимуляция 

являются наиболее эффективными методами прекра­

щения желудочковой тахикардии, в настоящее время 

предпринимаются попытки для создания имплантиру­

емых систем, основанных на этих принципах. В 

литературе приводятся единичные случаи использова­

ния учащающей стимуляции при желудочковой тахи­

кардии от имплантированных стимуляторов. Послед­

ние стимуляторы, в конструкции которых использова­

ны микропроцессоры (микрокомпьютеры), реагируют 

фактически на совершенно определенную тахикардию 

и имеют программу учащающей стимуляции и внезап­

ного «обрыва» стимуляции. Метод электрической де­

фибрилляции в имплантированных системах также 

нашел применение в опытных разработках. Идея его 

применения основана на следующем принципе. Элек­

трическая активность ткани в месте стимуляции, 

удаленная от очага тахикардии, недостаточна для 

проведения возбуждения в этот очаг. При развитии 

тахикардии стимулятор посылает «дефибриллиру-

ющий» импульс с такой силой тока, которая достаточ­

на для того, чтобы он проник в очаг аритмии. Этого 

импульса бывает достаточно для прекращения тахи­

кардии. 

Основной недостаток имплантированных систем со­

стоит в том, что они не предупреждают приступ 

тахикардии. Поэтому показания к их применению 

ограничены. 

Показания к хирургическому лечению. Основными 

показаниями к хирургическому лечению больных с 

ишемической желудочковой тахиаритмией являются: 

1) рефрактерность лекарственного лечения; 2) непере­

носимость больным эффективного консервативного 

лечения; 3) тяжелое соматическое состояние больно­

го; 4) нестабильная стенокардия, необходимость аор-

токоронарного шунтирования у больного с сочетанной 

желудочковой тахикардией; 5) застойная сердечная 

недостаточность, обусловленная аневризмой левого 

желудочка, требующей резекции, которая сочетается 

с желудочковой тахикардией. 

Основные противопоказания к хирургическому ле­

чению рефрактерной ишемической желудочковой та-

хиаритмии определяются при электрофизиологиче­

ском исследовании: 1) неиндуцируемая желудочковая 

тахикардия; 2) непродолжительная полиморфная же­

лудочковая тахикардия; 3) эктопическая желудочко­

вая тахикардия; 4) тахикардия третьего типа с перехо­

дом в первичную фибрилляцию желудочков. Незави­

симо от анамнеза больного и несмотря на наличие 

зарегистрированной на ЭКГ желудочковой тахикар­

дии, от операции следует воздержаться, если аритмия 

не может быть индуцирована во время эндокардиаль-

ного катетерного электрофизиологического исследова­

ния, поскольку вызвать ее во время операции, по-

видимому, невозможно. Аналогичным образом следу­

ет подходить к случаям с неустойчивой полиморфной 

желудочковой тахикардией. Возможность индукции 

этой тахикардии и определения места ее происхожде­

ния сомнительна. 

Необходимо, однако, отметить, что если неустойчи­

вая полиморфная желудочковая тахикардия угрожает 

жизни больного, то операцию можно выполнить, 

используя один из методов эндокардиальной деструк­

ции очага аритмии, не требующих применения интра-

операционного картирования. Не рекомендуется опе­

рировать больных с эктопической желудочковой тахи­

кардией, поскольку результаты хирургического лече­

ния оказались неудовлетворительными. Точно так же, 

по-видимому, не следует прибегать к хирургическому 

лечению тахикардии, протекающей в форме первичной 

желудочковой фибрилляции. 

Правда, один электрофизиологический прием, ак­

тивно изучаемый в настоящее время, может умень­

шить число противопоказаний. Он относится к случа­

ям, когда у больного имеется приступ зарегистриро­

ванной желудочковой тахикардии на ЭКГ в 12 отведе­

ниях. Эту запись можно сделать вне стационара или 

во время короткого приступа при электрофизиологи­

ческом исследовании. В этом случае допустимо прове­

дение учащающей стимуляции с частотой истинной 

желудочковой тахикардии из различных отделов 

сердца с записью ЭКГ в 12 отведениях (стимуляцион-

ное картирование). Такое картирование позволяет 

очень точно локализовать аритмогенный участок. Тог­

да у больных с желудочковой тахикардией по жизнен­

ным показаниям можно сделать операцию. Если тахи­

кардия не индуцируется, можно воспользоваться ме­

тодом стимуляционного картирования. Этот метод 

можно применить и во всех других случаях, если 

516 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  125  126  127  128   ..