Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 125

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  123  124  125  126   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 125

 

 

4.26. Данные компьютерного анализа эпи-

кардиального картирования во время опе­

рации. 

Очаг аритмии локализован в основании 

ушка левого предсердия (-103 мс). Ао — 

аорта; ТРлегочный ствол; VCS — 

верхняя полая вена; VCIнижняя полая 

вена; LAAушко левого предсердия; 

RAA — ушко правого предсердия; CS— 

венечный синус; PVлегочные вены. 

проводят топическую локализацию аритмогенного 

очага. Если последний удалось локализовать, то в 

предполагаемую область через диагностический кате­

тер-электрод наносят разряд с энергией 150—200 Дж, 

который должен подавить патологический очаг и 

нормализовать ритм и ЭКГ. Эктопические фокусы, 

располагающиеся в ушках предсердий, разрушают 

разрядом аналогичной величины. Когда такая проце­

дура неэффективна, рефрактерность к лекарственной 

терапии сохраняется, а операция имеет недопустимый 

риск, выполняется закрытая (трансвенозная) электро­

деструкция предсердно-желудочкового узла. Эта про­

цедура приводит к созданию полной поперечной бло­

кады. Затем имплантируется электрокардиостимуля­

тор. 

Хирургические методы лечения наджелудочковой 

тахикардии возникли в конце 70-х годов. Обычно 

операция выполняется в условиях ИК, однако воз­

можны локализации (ушко правого предсердия, сво­

бодная стенка), когда можно обойтись без ИК. Глав­

ное—локализовать очаг тахикардии. Это достигается 

эпикардиальным картированием. Вызывают тахикар­

дию программированной стимуляцией или сверхчастой 

стимуляцией. 

Предсердие условно разделено на 64 зоны. После­

довательно картируют оба предсердия. Электрограмма 

аритмогенной зоны «опережает» электрограмму рефе­

рентной области на 80—130 мс. Локализованную зону 

аритмии можно резецировать или устранить ее актив­

ность криовоздействием. Обе процедуры полностью 

устраняют тахикардию. Повторяют процедуру «прово­

кации» тахикардии частой стимуляцией или програм­

мированной стимуляцией. Это дает возможность оце­

нить адекватность «разрушения» аритмогенной зоны, 

а также выявить другие источники тахикардии. 

Приводим клинический пример. 

Больной И., 13 лет, предъявлял жалобы на постоянное 

сердцебиение, слабость, головокружение, одышку при физи­

ческой нагрузке. Он наблюдался и лечился во многих 

стационарах страны: педиатрических, кардиологических, хи­

рургических. Была диагностирована непрерывно рецидивиру­

ющая над желудочковая тахикардия. При электрофизиологи­

ческом исследовании установлено, что она имеет эктопиче­

ский генез (не купировалась и не вызывалась программиру­

емой стимуляцией). Антиаритмическая терапия с применени­

ем препаратов широкого спектра действия в течение более 

одного года была безуспешной. Предложена операция. Во 

время операции было проведено эпикардиальное картирова­

ние, позволившее локализовать очаг аритмии,— эктопический 

фокус располагался в основании ушка левого предсердия 

(рис. 4.26). В условиях нормотермического ИК эктопический 

очаг был подавлен криовоздействием при температуре -60° С 

в течение 2 мин. Послеоперационный период протекал глад­

ко. Последующее обследование в течение 2 лет свидетель­

ствовало об эффективности выполненной операции — 

состояние больного улучшилось, у него сохранялся синусо­

вый ритм. 

Создание полной поперечной блокады методом крио-

воздействия. Предложено несколько вариантов опера­

ции, которые отличаются по доступу к предсердно-

желудочковому узлу, методу обеспечения безопасно­

сти операции (с использованием АИК или без него), 

температуре криовоздействия. Наиболее распростра­

нена операция, предложенная L. Harrison и соавт, в 

1976 г.; она выполняется в условиях ИК. Целесооб­

разно внутрисердечный этап операции проводить при 

нормотермическои перфузии. Это, правда, ухудшает 

экспозицию самого узла, но дает возможность конт­

ролировать результат непосредственно в процессе 

криовоздействия. Доступ к предсердно-

желудочковому узлу осуществляется через правое 

предсердие. После начала ИК вскрывают правое 

предсердие продольным разрезом вдоль предсердно-

желудочковой борозды, отступя от нее не более чем 

на 1 см. Разрез должен быть достаточным, чтобы 

505 

4.27. Схема продольного сечения сердца 

через предсердно-желудочковый узел, 

а — взаиморасположение: правого фиброз­

ного треугольника и предсердно-

желудочкового узла; бправого фиброз­

ного треугольника и корня аорты. 

МППмежпредсердная перегородка; 

МЖПмеж: желудочковая перегородка: 

ПЖУпредсердно-желудочковый узел; 

ПФТправый фиброзный треугольник; 

ТКтрехстворчатый клапан; Ао — 

аорта; КД криодеструктор. 

иметь хороший обзор задней и перегородочной ство­

рок трехстворчатого клапана, коронарного синуса и 

фиброзного треугольника. Этапы этой операции пред­

ставлены на рис. 4.27. В области предсердно-

желудочкового узла делают «окно» в эндокарде. 

Разрез эндокарда проводят от верхнего края коронар­

ного синуса к фиброзному треугольнику параллельно 

перегородочной створке трехстворчатого клапана. За­

тем от краев разреза делают еще два перпендикуляр­

ных разреза до фиброзного кольца трехстворчатого 

клапана. Эндокард отсепаровывают от жира. Проши­

вают и перевязывают артерию предсердно-

желудочкового узла. На область «окна» ставят кри­

одеструктор при температуре -100° С в течение 2 мин. 

Обычно эффект наступает уже в первые 10—15 с 

замораживания. По окончании воздействия восстанав­

ливают целостность эндокарда однорядным непрерыв­

ным швом. Частота сокращений желудочков снижает­

ся до 40—60 в минуту. «Навязывают» ритм через 

временные электроды с частотой 84—88 в минуту. 

Ушивают рану предсердия. Прекращают перфузию, 

После деканюляции и восстановления показателей 

свертывающей системы крови имплантируют постоян­

ный миокардиальный электрод на верхушку левого 

желудочка, а затем и стимулятор типа demand. В 

первые 2 сут после операции мы рекомендуем ритм 

сердца «навязывать» от наружного стимулятора через 

временные электроды, чтобы обеспечить высокий 

сердечный выброс за счет частых сокращений сердца 

(84—88 в минуту). 

Искусственную полную поперечную блокаду при 

трансвенозной электродеструкции создают следу­

ющим образом. В сердце вводят два эндокардиальных 

электрода. Один, биполярный, устанавливают в пра­

вом желудочке. Он служит для «навязывания» ритма 

после создания блокады. Другой, тетраполярный, 

устанавливают в области предсердно-желудочкового 

пучка (рис. 4.28). В этом месте наносится электриче­

ский разряд энергией 250—300 Дж, приводящий к 

развитию полной поперечной блокады. Электрод слу­

жит анодом, пластинка дефибриллятора под спиной 

больного — катодом. В зависимости от уровня блока­

ды число сокращений желудочков различное — от 

полной асистолии до 60 в минуту (рис. 4.29) (следует 

стремиться к созданию высокой блокады). В течение 

2—3 дней ЭКС осуществляют через эндокардиальный 

электрод от наружного стимулятора. Убеждаются, 

что блокада имеет стойкий эффект, и после этого 

имплантируют постоянный стимулятор. 

Осложнения после операций устранения очага над-

жел уд очковой тахикардии не описаны. Однако число 

наблюдений незначительно. По нашему мнению, в 

небольшом проценте случаев следует ожидать рециди­

вы тахикардии эктопического генеза. 

При искусственном создании полной поперечной 

блокады или электродеструкции предсердно-

желудочкового узла трансвенозным методом описаны 

единичные наблюдения рецидива тахикардии. В этих 

случаях процедуру повторяют на уровне предсердно-

желудочкового пучка. Другое осложнение этой опера­

ции— «отказ» электрокардиостимулятора. Реальная 

угроза для жизни больного создается при очень 

редком сердечном ритме (5—10 в минуту), что допу­

скается теоретически, однако в литературе не описа­

но. Непосредственные и отдаленные результаты по 

данным литературы хорошие. 

4.6. ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ 

Трепетание предсердий—электрокардиографический 

термин, который характеризует так называемые вол­

ны трепетания, представляющие собой регулярные 

506 

4.28. Процедура трансвенозной электродеструкции пред­

сердно-желудочкового узла для создания полной поперечной 

блокады. 
а
электрод, установленный в проекции предсердно-

желудочкового узла или предсердно-желудочкового пучка, 

служит для нанесения электрического разряда, приводящего 

к перерыву проведения на уровне электровоздействия; 

б ЭКГ и ЭПГ при проведении электродеструкции. Элек­

трограмма предсердно-желудочкового пучка зарегистриро­

вана в биполярном (би) и униполярном режиме (уни). 

двухфазные осцилляции одинаковой формы. Частота 

сокращений предсердий при этом колеблется от 200 до 

400 в минуту и сочетается с различной степенью 

блокады сердца. Изоэлектрическая линия на ЭКГ 

отсутствует, а трепетание предсердий лучше всего 

определяется в отведениях II, III, aVF и Vi. Трепета­

ние предсердий проявляется как установившееся нару­

шение ритма или чаще как пароксизмальное, преходя­

щее состояние. 

Этиология и предрасполагающие факторы. Трепетание 

предсердий может сочетаться с любым сердечным заболева­

нием, но наиболее часто оно наблюдается при ревматическом 

поражении митрального клапана. Трепетание предсердий 

нередко наблюдается при ИБС, артериальной гипертензии, 

при перикардитах, ВПС, особенно пролапсе митрального 

клапана, кардиомиопатиях. Трепетание предсердий осложня­

ет течение синдрома тахикардии-брадикардии при слабости 

синусно-предсердного узла. 

Патогенез. В основе трепетания предсердий могут лежать 

два механизма: механизм повторного входа возбуждения 

(риентри) или эктопический очаг. При повторном входе 

возбуждения активация предсердия происходит в основном 

вокруг кольца ткани между двумя полыми венами. Импульс 

распространяется в одном направлении в замкнутом про­

странстве, образуя непрерывный цикл. Это движение теоре­

тически можно прекратить, если изменить рефрактерность 

любой части круга. На этом принципе основано применение 

хинидина при трепетании предсердий. В настоящее время 

есть разнообразные доказательства механизма риентри при 

трепетании предсердий. С. Leier (1978) убедительно показал, 

что у людей, страдающих этой патологией, имеется пораже­

ние проводящей системы предсердий. 

Классификация. В классической литературе выделя­

ют типичную (общую) и нетипичную (редкую) формы 

трепетания предсердий. Деление это зависит от мор­

фологии волн трепетания предсердий. Для типичной 

формы характерно наличие отрицательных волн F, 

для нетипичной—положительных. Предполагается, 

что различны субстраты активации предсердий. При 

общем типе трепетания активация предсердий проис­

ходит против часовой стрелки: каудоцефальная акти­

вация нижних отделов перегородки и левого предсер­

дия и цефалокаудальная — правого предсердия. При 

нетипичной форме трепетания распространение про­

цесса активации имеет обратное направление. Разли­

чие в активации предсердий не объясняет механизма 

аритмии, поэтому большого практического значения 

не имеет. Согласно другой теории, трепетание пред­

сердий обусловлено быстрой сменой ритма из эктопи­

ческого (одного) фокуса предсердия. При этом разни­

ца между трепетанием предсердий и эктопической 

предсердной тахикардией состоит в скорости импуль-

сации из фокуса. В пользу этой теории приводят и 

клинические наблюдения. У ряда больных на ЭКГ 

возникновению трепетания предсердий предшествуют 

одна или две спаренные предсердные экстрасистолы. 

Нужны веские аргументы, чтобы установить истину. 

Возможно, однако, что оба механизма взаимодейству­

ют и формируют этот вид аритмии. 

J. Wells и соавт. (1979) различают два типа трепета­

ния предсердий: I (классический) и И (выделенный по 

электрофизиологическому принципу) [Wells J. et al., 

1979]. В классификации не учитываются морфология и 

полярность волн трепетания предсердий на ЭКГ. Оба 

типа характеризуются исключительно постоянной 

морфологией волн F от сокращения к сокращению, 

полярностью, амплитудой и продолжительностью цик­

ла. Отличие I от II типа состоит в том, что I тип 

трепетания удается купировать частой предсердной 

стимуляцией из верхних отделов правого предсердия. 

В некоторых случаях учащающая стимуляция пред­

сердий приводит к переходу I типа трепетания во 

II тип; II тип трепетания предсердий переходит в I тип 

спонтанно. Кроме электрофизиологической характе­

ристики, эта классификация предусматривает и точ­

ный критерий выраженности тахикардии: при I типе 

трепетания число сокращений предсердий колеблется 

от 240 до 340 в минуту, при II типе—от 340 до 433 в 

минуту. Авторы не исключают, что нижний и верхний 

пределы трепетания предсердий могут быть и иными. 

507 

0 , 4 с 

Но частота сокращений 340 в минуту служит важным 

электрофизиологическим критерием разделения двух 

типов этой формы тахиаритмии. 

Клиника. Выраженность симптоматики при трепета­

нии предсердий зависит от следующих причин; а) ТЯ

жести основного заболевания сердца, вызвавшего 

трепетание; б) частоты желудочковых сокращений; 

в) продолжительности аритмии. Симптоматика варь­

ирует от нерезко выраженных приступов головокру­

жения до отека легких с гипотонией и остановкой 

сердца. 

фией левого желудочка, возможна утрата роли пред­

сердий в наполнении желудочков кровью со снижени­

ем сердечного выброса более чем наполовину от 

исходной величины. К таким заболеваниям относятся 

гипертоническая болезнь, клапанный или подклапан-

ный аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомио-

патия. Частота желудочковых сокращений имеет важ­

ное значение при определении тяжести состояния 

больного. При частоте сокращений свыше 150 в 

минуту симптоматика становится более отчетливой. 

Выраженная недостаточность кровообращения разви­

вается очень быстро при проведении импульсов с 

предсердий на желудочки в отношении 1:1. Это и 

неудивительно: примерно в 85% больных число сокра­

щений предсердий превышает 300 в минуту, а нередко 

достигает 350 в минуту. Состояние больного, наобо­

рот, значительно улучшается при переходе трепетания 

предсердий в мерцание, поскольку при этом уменьша­

ется число желудочковых сокращений. 

Диагностика. Диагностируют трепетание предсердий 

обычно на основании типичной картины ЭКГ, на 

которой регистрируется предсердная активность в 

форме зубов акулы или в форме пилы. Вектор 

направлен книзу, поэтому трепетание особенно хоро­

шо видно в отведениях II, III, aVF и нередко Vj. 

Изоэлектрическая линия не фиксируется. Атриовен-

трикулярная проводимость изменяется по-разному, но 

наиболее часто она составляет 2:1. При этом число 

4.29. Электрокардиограмма до и после 

трансвенозной электродеструкции 

v /

\ /V«.  / \ _ Г^~-\ Г предсердно-желудочкового узла. 

Д/ V \1 V Собственный ритм желудочков 54 в 

минуту; ЭКС «навязывает» устойчи-

ЭКС вый ритм 72 в минуту. 

сокращений предсердий в минуту составляет 300, а 

желудочков—150. Поэтому, когда на ЭКГ число 

сокращений сердца составляет 150 в минуту, всегда 

следует исключить у больного трепетание предсердий. 

Это особенно важдо,  к о щ

 

М

|

Ы

 трепе

Т

а,ния ЩС

К

и-

руются комплексом QRS или зубцом Т. 

Иногда при трепетании предсердий возможно прове­

дение импульса из предсердий в желудочки по пред-

сердно-желудочковому узлу в соотношении 1:1. При 

аберрации проведения из-за очень высокой частоты 

сокращений желудочков такую форму трепетания 

T j ^ J T ^ ^ J - V , , , . 

хикардию. Не исключается наличие у одного и того 

же больного трепетания предсердий и желудочковой 

тахикардии. В частности, такое возможно в случаях, 

когда больного с трепетанием предсердий начинают 

лечить не препаратами, удлиняющими проведение по 

предсердно-желудочковому узлу, как, например, диги­

талис, а хинидином. Поэтому у больного с тахикар­

дией 260—300 в минуту при регулярном (правильном) 

ритме трепетание предсердий необходимо дифферен­

цировать с пароксизмальной предсерднои тахикар­

дией. Последняя характеризуется меньшей частотой 

сокращений (160—240 в минуту). Пищеводное отведе­

ние ЭКГ позволяет отдифференцировать зубец Р 

предсерднои тахикардии от волн F трепетания пред­

сердий. При трепетании предсердий нет изоэлектриче-

ской линии на ЭКГ, а при предсерднои тахикардии она 

сохранена. Целесообразно использовать тест стимуля­

ции каротидного синуса. При проведении массажа 

каротидного синуса блуждающий нерв усиливает бло­

каду проведения по предсердно-желудочковому узлу, 

и типичная картина волн F становится отчетливой. 

При предсерднои тахикардии массаж каротидного 

синуса «срабатывает» по закону «все или ничего». 

Обычно тахикардия внезапно обрывается и восстанав­

ливается синусовый ритм или эта процедура на нее 

никак не влияет. 

Все остальные виды тахикардии, в том числе и 

желудочковая, не представляют сложностей при про-

508 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  123  124  125  126   ..