Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 123

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  121  122  123  124   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 123

 

 

4.20. Схематическое изображение последова­

тельности эпикардиального картирования 

предсердно-желудочковой борозды сердца при 

синдроме Вольфа—Паркинсона — Уайта. 
Передняя (а) и задняя (б) поверхности сердца 

разделены на 15 зон соответственно. Ао — 

аорта; ЛСлегочный ствол; ВПВ и НПВ — 

верхняя и нижняя полые вены; ЛПлевое 

предсердие; ППправое предсердие. 

городочнои локализации, то доступ к ней со стороны 

эпикарда оказался еще более трудным. В 1974 г. 

W. Sealy и соавт, разработали метод устранения доба­

вочных предсердно-желудочковых путей, используя 

доступ к сердцу со стороны эндокарда. Метод полу­

чил наибольшее распространение. Однако первые ре­

зультаты операции во всех клиниках сопровождаются 

недостаточно надежной ликвидацией добавочных 

предсердно-желудочковых путей (от 10 до 20%), боль­

шой частотой развития полной поперечной блокады 

(до 20%), другими хирургическими осложнениями 

(кровотечение). Поэтому поиск более простых и на­

дежных способов устранения добавочных проводящих 

путей активно продолжается. 

Однако не может быть однотипного подхода к 

хирургическому лечению синдромов предвозбужде-

ния. Во-первых, при синдроме Вольфа— 

Паркинсона—Уайта мышечный мостик, пучок Кента 

проходят в эпикарде. Поэтому, кроме перегородочной 

локализации, в остальных позициях он более доступен 

снаружи (в частности, для его устранения электрошо­

ковым воздействием). При перегородочной локализа­

ции, вероятно, наиболее целесообразна операция, раз­

работанная Сили. Остановимся кратко на методах 

оперативного устранения добавочных проводящих 

путей. 

Э н д о к а р д и а л ь н ы е  м е т о д ы  д о с т у п а к 

сердцу. Операция выполняется в условиях ИК и 

кардиоплегии (на остановленном сердце). 

С р е д и н н а я  п р о д о л ь н а я  с т е р н о т о м и я . Ук­

репляют два референтных электрода: при правосто­

ронней локализации на ушко правого предсердия и 

выходной отдел правого желудочка, при левосторон­

ней— на ушко левого предсердия и на доступную 

бессосудистую зону левого желудочка. Затем «навя­

зывают» ритм на предсердие с частотой, превыша­

ющей исходную на 10—15%. Это позволяет, с одной 

стороны, усилить предвозбуждение, а с другой— 

проводить картирование в однотипных условиях. Кар­

тируют предсердно-желудочковую борозду, разделен­

ную на 30 точек—по 15 точек на передней и задней 

поверхности (рис. 4.20) со стороны желудочка. При 

этом в месте локализации пучка Кента (или пучков 

Кента) электрограмма будет опережать референтную 

не менее чем на 50 мс (рис. 4.21). После этого, т. е. 

когда локализована желудочковая зона предвозбужде-

ния, приступают к локализации предсерднои зоны 

пред возбуждения. Это достигается либо программиро­

ванной стимуляцией, либо частой стимуляцией. Карти­

руют оба предсердия вдоль предсердно-желудочковой 

борозды в 30 точках, симметричных точкам на желу­

дочковой стороне. Локализация зоны максимального 

предвозбуждения характеризуется опережением при­

хода возбуждения в эту зону по отношению к рефе­

рентной точке. Затем тахикардию с помощью одного 

из двух методов прекращают. Индукция и купирова­

ние тахикардии доказывают механизм риентри, а 

после операции программируемая стимуляция исполь­

зуется для определения ее эффективности. 

После этого можно приступить к операции прерыва­

ния проводимости по пучку Кента. В аорту, полые 

вены вводят канюли и подключают АИК, охлаждают 

больного и останавливают сердце. При правосторон­

ней локализации предсердие широко вскрывается поч­

ти на всем протяжении атриовентрикулярной борозды, 

чтобы хорошо видеть трехстворчатый клапан. Место 

соединения правого желудочка и предсердия образует 

острый угол, что отделяет эту часть сердца от 

эпикарда. Задача хирурга состоит в том, чтобы на 

расстоянии примерно 4 см (по 2 см с каждой стороны 

пучка Кента) отделить изнутри предсердие от желу­

дочка в проекции предсердно-желудочковой борозды. 

Для этого делают разрез эндокарда, отступя на 

1—1,5 мм от клапанного кольца, а затем рассекают 

497 

4.21. Электрокардиограмма и элек­

трограммы области предвозбужде-

ния желудочков у больного с син­

дромом Вольфа — Паркинсона — 

Уайта. 

1 — II отведение ЭКГ; 2референ­

тная электрограмма (реф ЭГЖ) из 

области выходного отдела правого 

желудочка; 3электрограмма (би 

ЭГЖ) из 13-й точки (правая заднеп-

ристеночная локализация). Карти­

рующая ЭГ опережает референ­

тную на 120 мс. 

подлежащий мышечный слои и отделяют от мышечно­

го слоя предсердия и желудочка жир эпикарда 

(рис. 4.22). 

Если после полного разделения предсердия и желу­

дочка предсердие отвести кверху, то откроется «кры­

ша» желудочка. В этом месте могут оставаться 

отдельные волокна пучка Кента. Поэтому мышечную 

часть желудочковой поверхности дополнительно осто­

рожно коагулируют. На этом манипуляции по устра­

нению пучка Кента заканчиваются. Восстанавливают 

целостность созданного дефекта однорядным непре­

рывным швом. Ушивают дефект эпикарда и разрез 

предсердия также однорядным швом. Восстанавлива­

ют сердечную деятельность. При адекватно выполнен­

ной операции Д-волна исчезает, что является первым 

признаком отсутствия предвозбуждения. Затем прово­

дят учащающую стимуляцию и определяют проводи­

мость по предсердно-желудочковому узлу—точку 

Венкебаха. После устранения пучка Кента она возни­

кает при частоте сердечных сокращений 150—170 в 

минуту. Затем картируют сердце. Для этого при 

устойчивом синусовом ритме начинают стимуляцию 

предсердий с частотой ритма, превышающей исход­

ную на 10—15%, и проводят картирование желудочко­

вой стороны артриовентрикулярной борозды. Ранее 

выявляющиеся точки опережения прихода возбужде­

ния не регистрируются. Все участки эпикарда желу­

дочковой поверхности деполяризуются с одинаковой 

скоростью. 

Невозможность индукции ЭКС тахикардии также 

является доказательством эффективности выполнен­

ной операции. 

При левосторонней локализации добавочного прово­

дящего пути доступ к пучку Кента аналогичен досту­

пу к митральному клапану (в межкавальном проме­

жутке). У больных с синдромом WPW сердце обычно 

нормальных размеров. Поэтому разрез межпредсер-

дной перегородки следует продлить на легочные вены. 

Тем не менее обзор кольца митрального клапана не 

всегда бывает достаточным. В этих случаях улучшить 

доступ к клапану можно смещением всего сердца 

кверху. Разрез эндокарда в месте расположения пучка 

Кента делают, отступя от кольца митрального клапана 

на 1—1,5 мм (рис. 4.23). Разрезают подлежащий мы­

шечный слой на всем протяжении (весь разрез около 

4 см). Подэпикардиальная клетчатка содержит левую 

венечную артерию и венечный синус. Мы предпочита­

ем обнажать эти сосуды частично, чтобы затем под 

контролем зрения их отвести. Освобождают края 

предсердия и желудочка от жира, тщательно отреза­

ют каждое волоконце, соединяющее предсердие и 

желудочек. Очищенные поверхности краев предсердия 

и желудочка аккуратно коагулируют. При этом на­

ружный слой эпикарда повреждать не следует. Он 

служит достаточно эффективным барьером для про­

филактики кровотечения. Рану левого предсердия 

ушивают однорядным непрерывным швом, а разрез 

межпред серд ной перегородки—двухрядным швом. 

Проводится тщательная профилактика воздушной эм­

болии. «Согревают» больного и восстанавливают сер­

дечную деятельность. После нормализации гемодина­

мики и отключения АИК осуществляют контроль за 

эффективностью проведенной операции. 

Особенностью операции при переднеперегородочной 

локализации пучка Кента являются наличие в составе 

подэпикардиального жира правой коронарной артерии 

и необходимость предпринимать дополнительные ме­

ры предосторожности, чтобы ее не повредить. При 

заднеперегородочной локализации пучок Кента прохо­

дит в очень сложных анатомических структурах — 

заднем пирамидальном пространстве. Основным эле­

ментом, вокруг которого проводятся манипуляции, 

является коронарный синус. 

После выполнения операции при перегородочных 

локализациях пучка Кента контроль за устранением 

предвозбуждения такой же, как и при других локали­

зациях, описанных выше. 

Изложенные методы операций были в основном 

разработаны W. Sealy. Они являются общеприняты­

ми. К сожалению, некоторые из них технически очень 

сложны, особенно при левосторонней и заднеперего­

родочной локализациях пучка Кента. 

Э п и к а р д и а л ь н ы й  д о с т у п . Одним из методов, 

уменьшающих риск хирургического вмешательства, 

является эпикардиальная электродеструкция. Этот ме­

тод в деталях разработан в ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР. Применение ее основано на том, что 

пучок Кента расположен эпикардиально. Локальное 

электрошоковое воздействие вызывает ограниченную 

электрокоагуляцию и разрыв тканей с последующим 

замещением жировой и мышечной ткани нежным 

соединительнотканным рубцом. 

Операция проводится по следующей схеме. После 

рассечения грудины и вскрытия перикарда осуще­

ствляют картирование для установления локализации 

пучка Кента, вызывают и прерывают тахикардию, 

определяют точку Венкебаха, антеградную и ретрог­

радную проводимость. Затем вводят канюлю в аорту и 

498 

4.22. Схематическое изображе­

ние устранения правостороннего 

пристеночного пучка Кента, 

аэпикардиальный этап; б— 

эндокардиальный. Аоаорта; 

ЛСлегочный ствол; ВПВ и 

НПВ — верхняя и нижняя полые 

вены; ПП и ПЖправые пред­

сердия и желудочек; ПЖП— 

перепончатая часть перегород­

ки; ОЯовальная ямка; ВС— 

венечный синус; ТК — 
трехстворчатый клапан. 

полую вену, подключают АИК и начинают перфузию 

(при температуре 37 °С, что позволяет сохранить ЭКГ 

с характерными признаками пред возбуждения). В зоне 

расположения пучка Кента (после пережатия полых 

вен) через наконечники шаровой конфигурации ди­

аметром 5 мм наносят электроразряды (рис. 4.24). С 

предсердной стороны атриовентрикулярной борозды 

наносят обычно 3—4 разряда с энергией 50 Дж, до­

статочной для разрушения пучка Кента. Однако в 

некоторых случаях этой энергии мало. При «глубо­

ком» залегании пучка Кента или разветвленном его 

варианте мы наносим такое же количество разрядов 

на желудочковый конец атриовентрикулярной бороз­

ды с энергией 150—200 Дж. 

Эффект операции определяется незамедлительно по 

исчезновению Д-волны. Примерно в 10—15% случаев 

после электровоздействия развивается преходящая 

полная поперечная блокада. Она продолжается не 

более 2—5 мин. В этих случаях ИК продолжается и 

после восстановления синусового ритма проводится 

проба на эффективность операции, как указано выше. 

На этом операция заканчивается. 

Преимущества этой операции очевидны. Однако 

решить вопрос о том, насколько она целесообразна 

при всех локализациях пучка Кента, можно лишь в 

результате анализа большого числа наблюдений. Пока 

в пользу этой операции свидетельствуют предельная 

простота ее выполнения, исключение ряда осложне­

ний, свойственных кардиоплегии, а также безопас­

ность. 

Хирургическая коррекция других форм синдромов 

предвозбуждения. Тракт Магейма по анатомическому 

расположению хотя и отличается от пучка Кента, 

однако оперативное пособие при его устранении сход­

но с таковым при синдроме Вольфа—Паркинсона— 

Уайта. Нодовентрикулярная тахикардия у больных с 

трактом Магейма обусловлена механизмом риентри с 

вовлечением в круг предсердно-желудочкового узла. 

В С 

в л 

4.23. Схематическое изображение устранения левого прис­

теночного добавочного атриовентрикулярного пути. 

Доступ к сердцу в межкавальном промежутке. ВС— 

венечный синус; В А — венечная артерия; ЛПлевое предсер­

дие; ЛЖлевый желудочек; МКмитральный клапан. 

499 

4.24. Схематическое изображение метода эпикардиального 

электровоздействия на пучок Кента. 

Разряд с энергией в 50 дж со стороны предсердного отдела 

пучка Кента и в 150 дж со стороны желудочкового конца 

пучка Кента в месте приложения наконечника вызывает 

ограниченную коагуляцию и некроз ткани. Это приводит к 

прекращению проводимости по пучку Кента и выключению 

составного элемента риентри. Ппредсердие; Жжелу­

дочек; ПЖБ — предсердно-желудочковая борозда; В А — 

венечная артерия; 3 — зона электродеструкции; ДПЖС— 

дополнительное предсердно-желудочковое соединение 

Операция выполняется в условиях нормотермиче-

ской перфузии. Перед началом ИК вызывают тахи­

кардию и картируют желудочек. При этом область 

тракта Магейма в перегородке активируется наиболее 

рано. Картирование приходится выполнять после под­

ключения ИК. Если добавочный путь локализован, 

устранить его можно двумя путями: послойным рассе­

чением эндокарда и миокарда предсердия или криовоз-

действием при температуре -60 °С в течение 2 мин. 

Показателем адекватности воздействия являются 

прекращение тахикардии и невозможность повторного 

приступа. Наименее разработанной является операция 

при наличии у больного нодовентрикулярного или 

фасцикуловентрикулярного тракта. Когда это соеди­

нение начинается от предсердно-желудочкового узла, 

можно предположить, что оно локализовано в правом 

желудочке. Если оно начинается от предсердно-

желудочкового пучка, то локализуется одинаково 

часто как в правом, так и в левом отделе. Топическая 

диагностика затруднительна. Поэтому мы выполняем 

операцию по определенной схеме. 

После вскрытия перикарда проводят полное карти­

рование сердца на синусовом ритме, чтобы выявить 

преждевременную активность. Затем эту процедуру 

выполняют на фоне индуцированной тахикардии. При 

этом зона предвозбуждения может регистрироваться в 

зоне внедрения волокон Магейма в сократительный 

миокард. Обычно эта область граничит с межжелу­

дочковой перегородкой. Вот почему на современном 

этапе наших знании и диагностических возможностей 

на операционном столе должна быть выполнена проце­

дура по устранению этого тракта с обеих сторон 

межжелудочковой перегородки. Приводим пример из 

нашей практики. 

Операция сделана 5-летней девочке. Основным проявлени­

ем болезни была непрерывно рецидивирующая желудочковая 

тахикардия. При внутрисердечном электрофизиологическом 

исследовании установлено, что у больной имеется добавоч­

ное нодовентрикулярное соединение. Из-за непрерывно реци­

дивирующих приступов тахикардии с ухудшением гемодина­

мики и неэффективности консервативной терапии была реко­

мендована операция. 

При картировании на операционном столе установлено, 

что наиболее ранняя активность фиксируется в перегородке. 

После подключения АИК при нормальной температуре было 

вскрыто правое предсердие и произведены эндокардиальные 

разрезы и криовоздействие, которые должны были изолиро­

вать тракт Магейма, если бы он располагался справа. 

Проведение программированной стимуляции показало, что 

добавочный путь не устранен: тахикардия сохранилась. 

Операция продолжалась в условиях ИК. Температура тела 

больного снижена до 28 °С. После кардиоплегии вскрыта 

межпредсердная перегородка изнутри, благодаря чему стал 

доступен митральный клапан и часть левого желудочка. 

Сделан разрез и осуществлено криовоздействие, изолиру­

ющее тракт Магейма слева. Ушит разрез перегородки, а 

затем предсердия. Восстановлена сердечная деятельность. 

Восстановился синусовый ритм. Тесты на вызывание-тахи­

кардии отрицательные. Операция закончена обычным путем. 

В последующие два года у больной приступов не наблюда­

лось. 

В настоящее время рано говорить о результатах 

хирургического лечения синдромов предвозбуждения. 

Суммарный опыт операций при синдроме Вольфа— 

Паркинсона—Уайта не превышает 1000 операций. Ко­

личество операций при тахикардиях, обусловленных 

наличием трактов Магейма или Джеймса, вообще 

исчисляется единицами. Результаты хирургического 

лечения непрерывно улучшаются. Большое значение 

имеет локализация пучка Кента. При правосторонней 

пристеночной локализации получены почти 100% опти­

мальные результаты во всех специализированных от­

делениях. 

При левосторонней пристеночной локализации поло­

жительные результаты составляют 90—95%, при 

перегородочной — 80—95%. В этой последней группе 

больных чаще бывают полная поперечная блокада и 

повторные операции. Это связано с близким располо­

жением пучка Кента к предсердно-желудочковому 

узлу. 

Вместе с тем адекватное устранение добавочных 

проводящих путей полностью излечивает больного, 

освобождает его от приступов и приема антиаритмиче­

ских препаратов. 

4.5. НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ 

Наджелудочковая тахикардия характеризуется учаще­

нием сердечного ритма более 100 ударов в минуту с 

неизмененной формой комплекса QRS. 

Изложение данного раздела мы условно разделили 

на две части. В первой освещены над желудочковые 

тахикардии (риентри-тахикардии): синусно-

предсердная, внутрипредсердная и внутри узловая 

предсердно-желудочковая, так называемая погранич­

ная тахикардия, а также эктопическая предсердная 

500 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  121  122  123  124   ..