Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 120

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  118  119  120  121   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 120

 

 

4.14. Электрокардиограмма больного с 

синдромом слабости синусно-

предсердного узла, которому налажена 

физиологическая (предсердная) стиму­

ляция. 

4.15. Электрокардиограмма при после­

довательной (секвенциальной) предсер-

дно-желудочковой стимуляции. Желу­

дочковый стимул (Sz) следует после 

запрограммированного интервала 

(200 мс), отсчитываемого от времени 

деполяризации предсердий (Si). 

нему. Такое число сокращений предсердий необходи­

мо, чтобы исключить внезапное снижение «желудоч­

кового ответа» у больных, занимающихся теннисом, 

бегом или плаванием. 

Дисфункция миокарда. В настоящее время у боль­

ных с нарушением функции миокарда используются 

предсердно-желудочковые секвенциальные стимулято­

ры, а также предсердные электрокардиостимуляторы. 

Функция миокарда может быть нарушена и у детей, и 

у взрослых. У детей функция миокарда изменена в 

результате операции на сердце при сложных пороках. 

У большой группы больных с дисфункцией синусно-

предсердного узла, нарушением атриовентрикулярной 

проводимости или при их сочетании дисфункция ми­

окарда обусловлена пороком клапана, дефектом пере­

городки или повторными хирургическими вмешатель­

ствами. 

В настоящее время благодаря внедрению неинвазив-

ных методов уделяется больше внимания тому, на­

сколько двухкамерный стимулятор улучшает «произ­

водительность» сердца у таких больных. Однако и 

ранее было известно, что при выраженной дисфун­

кции двухкамерные стимуляторы малоэффективны. 

Необходимо выяснить, насколько синхронизация с 

предсердием благоприятна для таких больных, пос­

кольку возрастает частота сокращений в ответ на 

изменение активности больного. 

Снижение комплайенса сердца. У больных со сни­

женным комплайенсом сердца гемодинамика нередко 

улучшается при восстановлении функции предсердия. 

У больных с идиопатическим гипертрофическим суба­

ортальным стенозом и полной поперечной блокадой 

(последняя иногда развивается после операции иссече­

ния подклапанного стеноза) стимуляция желудочков 

редко улучшает состояние. Она становится значитель­

но лучше при восстановлении функции предсердия, 

поскольку резко возрастает сердечный выброс. Это 

возможно сделать с помощью бифокального электро­

кардиостимулятора. Аналогичное положение у боль­

ных и с другой патологией — гипертрофической карди-

омиопатией, у которых гемодинамическое улучшение 

также достигается при физиологической или двухка­

мерной ЭКС. 

«Пейсмекерный синдром». Синдром электрокардио­

стимулятора подробно описан нами в разделе ослож­

нений. Он встречается чаще у взрослых, но наблюда­

ется и у детей, несмотря на то что дети не замечают 

отрицательного действия электрокардиостимулятора 

(так называемые «пушечные волны» на шее). Взрос­

лые больные, напротив, отмечают снижение давления, 

неприятные ощущения при растяжении яремных вен 

при желудочковой стимуляции, вплоть до синкопе. 

Двухкамерная стимуляция существенно улучшает со­

стояние больных, хотя она, конечно, не является 

абсолютной гарантией устранения указанных симпто­

мов. 

Сопутствующие желудочковые или над желудочковые 

аритмии. В педиатрической практике у больных со 

сниженной насосной функцией миокарда часто отме­

чается желудочковая экстрасистолия. Использование 

двухкамерных стимуляторов у этой категории боль­

ных часто приводит к купированию экстрасистолии. 

Вероятно, это связано с нормализацией продолжи­

тельности предсердно-желудочкового проведения и 

уменьшением комплайенса желудочка. Подавление со­

путствующей желудочковой или наджелудочковой 

485 

аритмии может стать важнейшим показанием к приме­

нению двухкамерного стимулятора. Показания к по­

стоянной или долговременной электростимуляции у 

детей отличаются от показаний у взрослых. 

При врожденной полной поперечной блокаде пока­

занием к имплантированию электрокардиостимулятора 

детям служат: 1) обмороки или повторные головокру­

жения; 2) выполнение операции по поводу сопутству­

ющей патологии сердца; 3) застойная сердечная недо­

статочность, обусловленная медленным ритмом и не 

поддающаяся устранению лекарственной терапией; 4) 

низкий сердечный выброс во время нагрузки, выявля­

емой при велоэргометрии; 5) широкий (более 0,8 с) 

комплекс QRS, в том числе у новорожденных с 

частым предсердным (более 140 в минуту) и редким 

желудочковым (менее 50 в минуту) ритмом в связи с 

неблагоприятным прогнозом естественного течения 

заболевания. 

Операционная полная поперечная блокада является 

наиболее частым, хотя в ряде случаев и спорным 

показанием для постоянной ЭКС. Послеоперационная 

летальность без лечения в этой группе больных 

колеблется от 60 до 100%. Поэтому большинство 

авторов рекомендуют имплантировать стимулятор, ес­

ли полная поперечная блокада, возникшая во время 

операции, сохраняется 2 нед, а суточное мониториро-

вание показывает, что частота сердечных сокращений 

не превышает 50 в минуту. Целесообразно также 

провести гисографию, которая подтвердит наличие 

блока на уровне предсердно-желудочкового пучка или 

дистальнее его. 

Слабость синусно-предсердного узла часто возника­

ет у детей после коррекции ВПС. Преходящие формы 

слабости узла у детей могут быть обусловлены 

влиянием кардиоплегического раствора или манипуля­

циями вблизи него. Дисфункции, обусловленные на­

званными причинами, могут пройти без последствий в 

ближайшие дни после операции. У больных с постоян­

ной и выраженной формой слабости синусно-

предсердного узла следует провести холтеровское 

мониторирование и электрофизиологическое исследо­

вание. Показанием к операции служат обморочные 

состояния, документированные случаи выраженной 

брадиаритмии. 

Физиологическая стимуляция у детей предпочти­

тельнее по многим причинам. Во-первых, поскольку 

им производят миокардиальную стимуляцию, то мож­

но хорошо фиксировать предсердныи электрод. Это 

имеет основное значение в надежной работе аппарата. 

У детей нет мерцания или трепетания предсердий, что 

также является благоприятным фактором. Во-вторых, 

сохранение нормального сердечного выброса, достига­

емое при физиологической стимуляции,— это важней­

ший фактор роста и развития ребенка. Такая стимуля­

ция также служит эффективной мерой профилактики 

пейсмекерного синдрома. 

Операция. Существуют два принципиально различ­

ных способа хирургического лечения. При закрытом 

способе электроды проводят через вену (под рентгено­

логическим контролем) и таким образом осуществля­

ют эндокардиальную стимуляцию. При открытом спо­

собе делают торакотомию и электрод или электроды 

имплантируют в миокард. Эндокардиальный метод 

применяют у взрослых, миокардиальный — у детей. 

Для эндокардиальнои стимуляции доступ к сердцу 

осуществляют через одну из трех вен: наружную, 

внутреннюю яремную вену или головную вену. В 

исключительных случаях, если облитерированы на­

званные вены, пунктируют подключичную вену. Пос­

ле установления электрода определяют порог стиму­

ляции. Затем имплантируют стимулятор в подключич­

ной области и проверяют эффективность его работы. 

Торакальный доступ к сердцу используется у детей. 

Оптимальным является левосторонний доступ в чет­

вертом межреберье, позволяющий в условиях хорошо 

видимой поверхности левого желудочка фиксировать 

электрод. Многие авторы предпочитают подреберный 

(эпигастральный) доступ. При бифокальной стимуля­

ции делают срединную стернотомию или правосторон­

нюю торакотомию. При этом предсердныи электрод 

укрепляют следующим образом: в межкавальном про­

межутке острым путем (1,5 см) разделяют жировой 

слой. После обнажения миокарда в последний ввинчи­

вают электрод и дополнительно фиксируют П-образ-

ным швом, восстанавливающим целостность эпикарди-

ального жира. Желудочковый электрод фиксируют 

обычным способом. 

Подкожное ложе должно быть достаточно точно 

рассчитано, чтобы исключить произвольное вращение 

стимулятора; оно должно быть дренировано в первые 

сутки после операции через катетер, проведенный в 

самостоятельный разрез, находящийся около основно­

го разреза. Профилактически следует назначить тера­

пию антибиотиками. 

Мы придаем важное значение дооперационной нор­

мализации гемодинамики. Эффективна дооперацион-

ная стимуляция через временный эндокардиальный 

электрод. Благодаря этому послеоперационный пери­

од протекает гладко. Эта стимуляция позволяет снять 

явления застойной сердечной недостаточности и таким 

образом выполнить операцию больному, хорошо под­

готовленному к ней. Временный электрод также поз­

воляет поддержать оптимальную частоту сердечных 

сокращений в период основных манипуляций на 

сердце. 

Выживаемость больных после имплантации электро­

кардиостимулятора. Хорошо известно, что прогноз у 

больных, которым электрокардиостимулятор имплан­

тирован в связи с полной поперечной блокадой, 

хороший (рис. 4.16). Лишь только наличие ранее пере­

несенного инфаркта миокарда отражается на продол­

жительности жизни у этой группы больных. Если нет 

инфаркта миокарда или ИБС, больные с полной 

поперечной блокадой сердца после имплантации сти­

мулятора живут в среднем 12 лет. К сожалению, 

такой прогноз не относится к больным, которым ЭКС 

проводится в связи с атриовентрикулярной блокадой 

II степени. Изложенное относится не только ко всей 

суммарной группе больных, но даже и к больным с 

блокадой II степени, не перенесших инфаркт миокарда 

и не страдающих ИБС. Примерно 50% подобных 

больных умирают в течение 6 лет после имплантации 

стимулятора. Причиной ранней смерти является тяже­

лое поражение миокарда, как правило, некоронагенно-

го генеза. 

Продолжительность жизни больных, которым элек­

трокардиостимуляция проводилась в связи с наруше­

ниями синоатриального проведения, включая больных 

486 

с тахи-брадисиндромом, существенно не отличается от 

продолжительности жизни больных с полной попереч­

ной блокадой. После установления электрокардиости­

мулятора она составляет 8—9 лет. Однако продолжи­

тельность жизни в этой популяции больных резко 

снижается, если имеется сопутствующая желудочко­

вая тахикардия. Наличие такого осложнения, как 

желудочковая тахикардия, приводит к смерти 50% 

больных в течение одного года после имплантации 

стимулятора. Таким образом, сопутствующая желу­

дочковая тахикардия при брадиаритмиях является 

более серьезным фактором снижения продолжитель­

ности жизни, чем возраст или коронарная болезнь. 

В одной из работ последнего времени [Houser R. et 

al., 1983] эти выводы подтверждены наблюдениями за 

968 больными в течение 18 лет. Сроки выживаемости 

составили среди больных с полной поперечной блока­

дой 11,8 года, с атриовентрикулярной блокадой II сте­

пени— 6,3 года, с синусовой брадиаритмией — 8,8 года 

(средние сроки по всей серии 8,9 года). 

Факторами, снижающими продолжительность жиз­

ни, по степени важности являются желудочковая 

тахикардия, возраст при имплантации стимулятора, 

ранее перенесенный инфаркт миокарда, застойная 

сердечная недостаточность, В ПС, хроническая почеч­

ная недостаточность. 

Вопросы технического обеспечения ЭКС.  Т е с т и р о ­

вание  и м п л а н т и р о в а н н ы х  с и с т е м . Наиболее 

эффективным методом тестирования имплантирован­

ной системы является использование анализатора 

электрокардиостимуляторов, который искусственно 

воспроизводит функции восприятия и навязывания 

ритма электрокардиостимулятора. 

Измерение  п о р о г о в о й  э н е р г и и  с т и м у л я ц и и 

необходимо для определения потенциала навязывания 

ритма на границе электрод — миокард. Электрическая 

энергия выходного устройства стимулятора, формиру­

ющая пульс больного, характеризуется двумя компо­

нентами. Это компонент амплитуды (напряжение или 

ток) и компонент времени (ширина импульса, т. е. 

продолжительность). Порогом энергии стимуляции 

считают то минимальное значение напряжения или 

тока, которое при заданной ширине импульса начинает 

деполяризацию сердца. 

Например, имплантируемый электрод рассчитан на 

ширину импульса 0,5 мс и порог напряжения менее 

0,5 в, если при этой ширине импульса требуется порог 

напряжения более 1 в, то этот вариант стимуляции 

желудочков считается неудовлетворительным. Пред-

сердный «имплантат» со стандартными электродами 

при ширине импульса 1 мс рассчитан на порог напря­

жения менее 1 в, порог более 2 в является неудовлет­

ворительным. Низкий порог гарантирует соответству­

ющую безопасность сохранения порога при постепен­

ном и длительном контакте на границе электрод — 

миокард. Можно построить кривую сила— 

продолжительность проверкой повторных измерений 

порога, меняя ширину импульса. Сопротивление опре­

деляют показателем отношения напряжения к силе 

тока. При этом напряжение должно быть близким к 

величинам на выходном устройстве электрокардиости­

мулятора. Так, расчетное сопротивление при 5 в 

должно быть в пределах 300—800 Ом. 

Сигналы  д е п о л я р и з а ц и и сердца, волна Р или 

4.16. Актуарные кривые выживаемости здоровых (1) и 

больных с приобретенной (хронической) полной поперечной 

блокадой при хирургическом (2) и консервативном (3) 

лечении. 

На оси абсцисс — время наблюдения за больными в месяцах; 

на оси ординат — выживаемость в процентах. 

волна R проходят через соединение электрод — 

миокард, трансформируются в воспринимающем 

устройстве. Измерение амплитуды и частоты опреде­

ляемых сигналов важно для того, чтобы подобрать 

оптимальный режим воспринимающего (сенсорного) 

устройства. Для измерения этих свойств используют 

калиброванные эндокардиальные электрограммы и 

анализаторы систем ЭКС. Амплитуда эндокардиально-

го сигнала предсердия более 1,5 мв, а желудочка— 

4 мв достаточна для сенсорного устройства; сигнал 

длительно сохраняется, несмотря на изменение струк­

туры эндокарда в месте имплантации электрода. 

Анализаторы систем ЭКС способны определить 

соответствующие сигналы с эндокарда и воспроизве­

сти их амплитуду. Калиброванная эндокардиальная 

электрограмма необходима тогда, когда анализатор не 

может определить сигнал. Однако обычно анализатор 

ЭКС и воспроизводит электрограмму, и анализирует 

ее. 

Имплантация двухкамерных стимуляторов с исполь­

зованием анализатора ЭКС дает идеальную возмож­

ность для анализа эндокардиальных сигналов каждой 

камеры, изучения атриовентрикулярной проводимости 

и ретроградной проводимости. Ретроградный анализ 

важен при использовании современных предсердно-

синхронизированных стимуляторов (VAT, VDD, 

DDD), поскольку недостаточный учет ретроградной 

активности может привести к развитию тахиаритмии, 

индуцированной стимулятором. Такое исследование 

невозможно провести в кабинете зондирования или в 

операционной, не снабженной электрофизиологиче­

ским оборудованием. Простейшая система тестирова­

ния двухкамерного электрокардиостимулятора может 

быть создана, если поставить временные электроды в 

предсердие и желудочек и через тестирующий кабель 

соединить их с анализатором работы электрокардио-

487 

стимулятора и электрически изолированным монито­

ром ЭКГ. Больной также должен быть электрически 

изолирован. Такое оборудование позволяет проводить 

стимуляцию одной камеры, запись и анализ электрог­

раммы другой. 

Таким образом, по мере разработки и внедрения 

новых уменьшенных и более современных стимулято­

ров и электродов снижаются препятствия к импланта­

ции предсердных и двухкамерных стимуляторов. Эти 

преимущества существенным образом отражаются на 

хирургической технике и отдаленных результатах. 

ЭКС зависит от способности стимулятора деполяри­

зовать область вокруг головки электрода, которая 

была бы достаточной, чтобы начать деполяризацию 

всего сердца. Минимальный достаточный стимул, вы­

зывающий сокращение сердца,, называют  п о р о г о м 

с т и м у л я ц и и . Он выражается в единицах напряже­

ния тока или энергии. Порог стимуляции—феномен 

активный, а не статический и имеет определенные 

характеристики. 

1.  П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь  ( д л и т е л ь н о с т ь ) им­

пульса однонаправленно влияет на порог стимуляции 

и зависит от амплитуды тока: чем больше длитель­

ность, тем меньше ток и наоборот. Однако при 

уменьшении продолжительности импульса до 0,2— 

0,4 мс порог не создается независимо от силы тока. 

Аналогично этому уменьшение силы тока ниже опре­

деленных значений (подпороговое) приводит к тому, 

что удлинение продолжительности импульса не приве­

дет к деполяризации сердца. Возможности получения 

пороговых значений создаются при длительности им­

пульса 0,5—2 мс. Поэтому во всех клинических сти­

муляторах эта величина колеблется от 0,6 до 2,7 мс. 

2.  П о в е р х н о с т ь и  к о н ф и г у р а ц и я  э л е к т р о ­

да имеет большое значение. Электроды с большой 

поверхностью вызывают деполяризацию миокарда при 

меньших значениях силы тока, чем электроды с малой 

поверхностью. Соответственно этому сферические 

электроды обладают максимальным по длительности 

постоянным порогом стимуляции, цилиндрические — 

минимальным. 

3.  К о н т а к т  э л е к т р о д а с  м и о к а р д о м важен в 

том отношении, что порог стимуляции возрастает как 

функция расстояния между электродом и сокраща­

ющимся миокардом. Увеличение этого расстояния 

возникает в результате воспаления в месте введения 

электрода (особенно сильно оно выражено на 5—10-й 

день). Порог стимуляции может возрастать в 10 раз. 

К 3—4 нед воспаление затихает, а порог стимуляции 

снижается до значений, превышающих истинные (ис­

ходные) в 2—5 раз. Затем это значение длительно 

удерживается. При маленьких размерах электродов 

хронический порог стимуляции заначительно превы­

шает этот показатель в остром периоде. Аналогично 

этому увеличение продолжительности импульса приво­

дит к уменьшению соотношения между порогом по­

стоянной и временной стимуляции, несмотря на то что 

чем короче импульс, тем экономнее потребление 

энергии питания. 

4. Анодная  с т и м у л я ц и я потребляет энергии в 

16 раз больше, чем стимуляция от катода. Поэтому в 

настоящее время все стимуляторы осуществляют ка­

т о д н у ю  д е п о л я р и з а ц и ю миокарда. Более того, 

анод на сердце может вызывать его фибрилляцию, 

что неоднократно наблюдалось при биполярной стиму­

ляции, когда оба электрода имплантировали в 

миокард. 

5. Следует избегать  м о н о ф а з н о й стимуляции, 

так как в месте приложения развивается выраженный 

фиброз, который не наблюдается при двухфазном 

импульсе. Все современные стимуляторы используют 

д в у х ф а з н ы й  с т и м у л я ц и о н н ы й  с и г н а л . 

6. Сон, прием пищи, физические нагрузки, гипоксия 

изменяют  п о р о г  с т и м у л я ц и и . Наиболее сильно 

это проявляется во сне, когда порог стимуляции 

возрастает на 30—40%. Почти на такую же величину 

увеличивает этот показатель прием пищи. А физиче­

ская активность, напротив, снижает порог стимуляции 

на 10—25% по сравнению с данными, полученными в 

покое. Гипоксия и гиперкапния также увеличивают 

порог деполяризации миокарда. 

7.  Н а р у ш е н и я  э л е к т р о л и т н о г о обмена, как 

известно, могут менять работу стимулятора. При этом 

влияние уровня сывороточного калия часто несуще­

ственно. Гораздо важнее соотношение внутри- и вне­

клеточного калия. Медленная инфузия калия даже 

при нормальном его содержании приводит к уменьше­

нию порога стимуляции. Быстрое повышение концен­

трации внеклеточного калия приводит к увеличению 

порога стимуляции. Изменение концентрации кальция 

не влияет на этот показатель. 

8.  Л е к а р с т в е н н ы е  п р е п а р а т ы по-разному ме­

няют порог ЭКС. Симпатомиметики (кроме изадрина) 

повышают возбудимость миокарда и снижают порог 

стимуляции. Изадрин также не противопоказан, одна­

ко у некоторых больных он вызывает парадоксальную 

реакцию. Глюкокортикоиды снижают порог стимуля­

ции, а минералокортикоиды, напротив, повышают его. 

Антиаритмические препараты (хинидин, новокаина-

мид, ритмилен, пропранолол, изоптин) в терапевтиче­

ских дозах на 10—15% увеличивают порог стимуля­

ции. Этот эффект усиливается при появлении побоч­

ного действия лекарств. Напротив, лидокаин понижает 

порог стимуляции. 

Нарушения функции электрокардиостимулятора. 

1. Урежение  ч а с т о т ы работы стимулятора — 

наиболее частая причина смены электрокардиостиму­

лятора. Современные аппараты рассчитаны на устой­

чивый 7—8-летний период функционирования батареи. 

Однако иногда уже к исходу первого года ритм 

урежается до 58—60 мин и возникают конкурентные 

отношения собственного ритма и ритма аппарата, 

особенно при физической активности. Если стимуля­

тор не имеет программируемого устройства, позволя­

ющего увеличить частоту, то его надо заменить. 

У ч а щ е н и е работы стимулятора—более редкое 

осложнение. Обычно после имплантации стимулято­

ров отмечается увеличение или уменьшение частоты 

на 2—3 импульса в минуту по сравнению с должным. 

Затем работа стимулятора стабилизируется и сохраня­

ется в этом пределе весь период, вплоть до истощения 

запаса питающего элемента. 

В редких случаях, однако, особенно при раннем 

истощении батареи, частота его может возрасти, что 

ведет к развитию желудочковой тахикардии. Такая 

ситуация является очень тревожной и требует неот­

ложной операции, чтобы предупредить фибрилляцию 

желудочков. 

488 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  118  119  120  121   ..