Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 115

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  113  114  115  116   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 115

 

 

3.114. Удаленные множественные миксомы правых отделов 

сердца и створки трехстворчатого клапана. 

Срединная продольная стернотомия обеспечивает хороший 

подход ко всем отделам сердца и, как правило, используется 

при операциях удаления миксом сердца. Хирургическое 

вмешательство выполняется в условиях ИК и умеренной 

гипотермии. 

Удалять миксому выходного отдела левого желудочка 

целесообразно, используя доступ к сердцу через аорту 

(поперечная аортотомия). 

При удалении миксом сердца крайне важна профилактика 

эмболии фрагментами опухоли. Для предотвращения интра-

операционных эмболии следует тщательно соблюдать следу­

ющие требования: 1) не производить пальцевой ревизии 

полости предсердий; 2) удалять опухоли очень бережно и 

единым блоком при пережатой аорте и кардиоплегии; 3) пос­

ле удаления миксомы необходимо тщательно промыть поло­

сти сердца. 

Результаты хирургического лечения. Госпитальная 

летальность при современной технике минимальная. У 

большинства оперированных наступает значительное 

улучшение состояния или полное выздоровление. 

О. Bahl и соавт. (1969), F. Georbode и соавт. (1978), 

R. Read и соавт. (1978) наблюдали единичные случаи 

рецидива миксом в тех случаях, когда не производи­

лась резекция места прикрепления опухоли. Примене­

ние радикальной хирургической техники позволяет 

избежать этого осложнения. М. Marvasti и со­

авт. (1984) оперировали 9 больных с миксомой левого 

предсердия. Случаев госпитальной летальности не 

было. В отдаленном послеоперационном периоде с 

максимальным сроком наблюдения 11 лет рецидивов 

опухоли не наблюдалось, что подтверждено эхокарди-

ографическим исследованием. Аналогичными резуль­

татами располагает ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН 

СССР. В сроки до 20 лет из 37 оперированных по 

поводу миксом левых и правых отделов сердца ни у 

одного не было рецидива заболевания. У большинства 

больных наступает значительное улучшение состо­

яния или полное выздоровление. На протяжении 

нескольких месяцев легочная гипертензия исчезает. 

Защита миокарда осуществляется с помощью фарма-

кохолодовой кардиоплегии. Доступ к миксоме левого 

предсердия осуществляется путем продольного разре­

за его стенки справа позади межпредсердного валика. 

Миксомы правого предсердия и желудочка удаляют 

через разрез правого предсердия. Для этого иссекают 

место прикрепления опухоли и затем ушивают ДМПП 

непрерывным швом. 

При вовлечении в процесс митрального или трех­

створчатого клапана наряду с удалением миксомы 

производят аннулопластику или замещение клапана 

протезом. 

ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР располагает 

уникальным опытом успешного удаления множествен­

ных миксом правых отделов сердца с одновременным 

протезированием трехстворчатого клапана. 

Больной А., 40 лет, поступил в институт с жалобами на 

одышку, увеличение живота, отеки на ногах. Болен в 

течение 2 мес. При обследовании поставлен диагноз множе­

ственных миксом правого предсердия. Во время операции 

обнаружено пять частично кальцинированных опухолевых 

узлов, исходящих из стенки правого предсердия, области 

овальной ямки, а также из сосочковых мышц и хорд 

трехстворчатого клапана (рис. 3.114). Опухолевые узлы уда­

лены с иссечением клапана, который протезирован полусфе­

рическим протезом МКЧ-27-3. Послеоперационный период 

протекал без осложнений. 

Интерес данного наблюдения заключается в успеш­

ной дооперационной диагностике, а также множе­

ственном характере миксом, исходящих из различных 

участков стенки правого предсердия, хорд и сосочко­

вых мышц трехстворчатого клапана, что вызвало 

необходимость протезирования последнего. 

3.7.2. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ 

ОПУХОЛИ СЕРДЦА 

Наиболее частым представителем первичных злокаче­

ственных опухолей сердца, как уже говорилось, явля­

ется саркома, встречающаяся в любом возрасте. 

Саркома может формироваться из любых клеточ­

ных, элементов стенок, чем определяется многообра­

зие гистологических ее разновидностей. Чаще всего 

эта опухоль исходит из эндокарда или перикарда. 

Наиболее частой локализацией саркомы являются 

правые отделы сердца (рис. 3.115). Первичная саркома 

сердца может вызвать окклюзию клапанных отвер­

стий и выходных отделов желудочков, сдавливать и 

прорастать коронарные сосуды, крупные артерии и 

вены. 

Клиническая картина характеризуется неожидан­

ным появлением симптомов с быстро прогрессиру­

ющей сердечной недостаточностью и увеличением 

размеров сердца, гемоперикардом, болями в грудной 

клетке, аритмиями и внезапной смертью. В 30% 

случаев саркома сердца дает отдаленные метастазы в 

другие органы. Смерть наступает через 1 —12 мес 

после появления первых симптомов болезни. Исклю­

чительно редко встречаются злокачественные терато­

мы или мезотелиомы сердца. Последние преимуще­

ственно поражают проводящую систему сердца, вы­

зывая атриовентрикулярную блокаду с приступами 

Морганьи — Адамса — Стокса, фибрилляцию желудоч­

ков и внезапную смерть [Лякишев В. А., 1979; Wen-

ger N., 1978]. 

Первичные опухоли перикарда встречаются реже, 

чем опухоли сердца. Клинически они проявляются 

симптомами перикардита геморрагического или сероз-

но-фиброзного, иногда с нагноением. Диагноз опухоли 

перикарда может быть поставлен путем цитологиче­

ского исследования пунктата содержимого полости 

перикарда, введения в полость перикарда углекислого 

газа, гистологического исследования биоптата пери­

карда или ангиокардиографии. 

464 

Лечение. Лечение злокачественных опухолей сердца 

чаще всего симптоматическое. Отдельные попытки 

радикального хирургического лечения саркомы сердца 

с иссечением пораженных стенок правого предсердия, 

трехстворчатого клапана с последующей пластикой и 

протезированием были безуспешными вследствие бы­

строго рецидивирования опухоли [Wenger N., 1978]. 

Чаще всего проводят радио- и химиотерапию. Прогноз 

при злокачественных новообразованиях сердца 

плохой. 

3.8. РАНЕНИЯ СЕРДЦА 

Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца 

и перикарда встречаются в 10—15% случаев, чем объясняет­

ся значительный интерес к данной проблеме со стороны 

врачей-хирургов, оказывающих неотложную помощь. 

Впервые удачно зашил рану правого желудочка, нанесен­

ную ножом, немецкий хирург Rehn в 1886 г.; на XXVI съезде 

немецких хирургов в Берлине он продемонстрировал первого 

выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. 

Аналогичную операцию при ранении левого желудочка про­

извел в 1897 г. Perrozzani. В России впервые ушил с 

благоприятным исходом колото-резаные раны сердца В. Ша-

ховский в 1903 г. Затем были сделаны операции Г. Цейдле-

ром, И. Грековым и другими хирургами. Особая роль в 

развитии хирургии ранений сердца в нашей стране принадле­

жит Ю. Ю. Джанелидзе, который на основании большого 

личного опыта хирургического лечения ран сердца в 1927 г. 

издал монографию «О ранениях сердца». Основные положе­

ния этой монографии важны и в настоящее время. 

Богатейший опыт в лечении ранений сердца приобрели 

советские хирурги во время Великой Отечественной войны. 

Б. В. Петровский, А. П. Куприянов, А. А. Вишневский, ис­

пользуя военный опыт, разработали ряд организационных 

принципов хирургии органов грудной полости, в том числе 

хирургии сердца и крупных сосудов. Совершенствование 

организации медицинской помощи, современные инструмен­

тарий и аппаратура, применяемые в анестезиологии и реани­

матологии, новые диагностические средства позволили вы­

полнить операции при повреждениях сердца в условиях 

неспециализированных хирургических отделений. 

Частота ранений сердца в мирное время. Поврежде­

ния сердца и перикарда при проникающих ранениях 

грудной клетки—весьма частое явление, не имеющее 

тенденции к уменьшению. По данным О. Е. Нифанть-

ева и соавт. (1984), ранения сердца отмечены в тече­

ние 1976—1980 гг. у 23,6—24,7% пострадавших с 

проникающей травмой грудной клетки. Частота ране­

ний сердца и перикарда среди больных, поступающих 

в стационар с ранениями грудной клетки, составляет 

от 5,1 до 13,4% [Гилевич Ю. С. и др., 1973; Ваг­

нер Е. А., 1981; Кабанов А. Н. и др., 1982]. 

Нередки сочетанные повреждения сердца и других 

внутренних органов. Пострадавшие с сочетанными 

поражениями относятся к наиболее тяжелой катего­

рии больных. Значительную частоту сочетанных ране­

ний с повреждением сердца отмечают Ю. Е. Березов и 

соавт. (1968)—22%, И. А. Петухов и соавт. (1981) — 

48%, О. Е. Нифантьев и соавт. (1984) —36%. Характер 

ранящего оружия, локализация и размеры ран неред­

ко определяют тяжесть травмы. Наиболее частыми в 

мирное время являются колото-резаные раны, реже— 

огнестрельные. 

Патологическая анатомия. В основном колото-

резаные раны локализуются на передней поверхности 

грудной клетки, чаще слева. Это можно объяснить 

тем, что нападающий, как правило, держит нож в 

правой руке и стремится нанести удар в область 

3.115. Макропрепарат сердца. Рабдомиосаркома правого 

желудочка. 

Опухоль окклюзирует отверстие трехстворчатого 

клапана. 

сердца. При нанесении удара спереди слева могут 

повреждаться как левый, так и правый желудочек. 

Левое предсердие чаще повреждается при ударе режу­

щим или колющим предметом сзади, правое предсер­

дие— при нанесении удара справа или в области 

грудины. Несколько чаще повреждаются правые отде­

лы сердца, чем левые. Одновременно с проникающим 

ранением стенки сердца может быть повреждение 

межпредсердной и межжелудочковой перегородок. 

Такие ранения встречаются редко и сопровождаются 

очень высокой летальностью. По данным Ю. Ю. Джа­

нелидзе, при вскрытии ранение межжелудочковой 

перегородки отмечено у 2,4% умерших. 

Размеры ран сердца могут быть различными—от 

точечных до больших—длиной 3 см и более. Ранения 

желудочков встречаются чаще, чем предсердий. 

Коронарные сосуды поражаются довольно редко, 

причем левая коронарная артерия повреждается в 

5 раз чаще, чем правая. Наиболее часто наблюдаются 

одиночные ранения сердца, но иногда встречаются и 

множественные повреждения. 

Описание расположения ран на грудной стенке, при 

которых возможно повреждение сердца, дано 

И. И. Грековым. По его мнению, все раны, находящи­

еся в области, ограниченной сверху вторым ребром, 

слева—средней подмышечной линией, справа— 

окологрудинной линией, а снизу левым подреберьем, 

могут сопровождаться повреждением сердца 

(рис. 3.116). При колото-резаных ранах возможны 

повреждения сердца и при локализации входного 

отверстия вне области, описанной И. И. Грековым. 

Атипичное расположение входного отверстия затруд­

няет диагностику ранения сердца, что иногда приводит 

к запоздалому хирургическому вмешательству. 

Патологическая физиология. Патофизиологические 

изменения, развивающиеся при ранении сердца и 

перикарда, объясняются поступлением крови в по­

лость последнего, что затрудняет деятельность 

сердца. При этом вследствие одновременного сдавле-

ния коронарных сосудов резко нарушается питание 

465 

3.116. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах 

которой возможны ранения сердца. 

сердечной мышцы. Скопление крови в перикарде 

оказывает влияние на большой и малый круг кровооб­

ращения, ограничивая приток крови в предсердия и 

снижая отток из желудочков. Тампонада сердца соп­

ровождается резким снижением сердечного выброса. 

Кроме того, причинами циркуляторных нарушений 

при ранениях сердца могут быть скопление воздуха и 

крови в плевральных полостях, смещение средосте­

ния, перегиб сосудистого пучка и т. д. 

Травматический шок, наблюдающийся при откры­

тых повреждениях сердца, развивается в результате 

кровопотери, гипоксии, перераздражения чувстви­

тельных рецепторов плевры, перикарда, нараста­

ющего торможения ЦНС и угнетения дыхательного 

центра. 

Тяжелые расстройства внутрисердечной гемодина­

мики происходят при повреждении межжелудочковой 

перегородки, что вызывает сброс крови слева напра­

во, значительно повышает нагрузку на оба желудочка 

сердца, усугубляя тяжесть состояния больного. Пов­

реждение проводящей системы сердца может приве­

сти к различной степени атриовентрикулярной блока­

ды, блокадам ветвей предсердно-желуд очкового 

пучка. 

Клиника и диагностика. Больные поступают в ле­

чебное учреждение, как правило, в тяжелом состо­

янии. 

Однако известны случаи и о них необходимо пом­

нить, когда ранения сердца протекают со стертой 

клинической картиной, и в течение долгого времени 

почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на 

повреждение сердца. Такие больные могут ходить без 

посторонней помощи, чувствуют себя довольно непло­

хо, мало на что жалуются, пока у них постепенно или 

внезапно не разовьются грозные явления тампонады 

сердца. В этой связи демонстративно следующее 

наблюдение Е. А. Вагнера. 

Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через .60 мин 

после ножевого ранения в грудь с жалобами на боли в левой 

половине грудной клетки. Дыхание несколько учащено, 

тахикардия умеренная, пульс ритмичный, хорошего наполне­

ния. На рану, расположенную на уровне IV ребра по 

срединно-ключичной линии слева, наложена повязка и внут­

римышечно введен 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида. 

Состояние улучшилось — прекратились боли, исчезли тахи­

кардия и одышка. Врач решил, что показаний к направлению 

больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состо­

яние пострадавшего резко ухудшилось; в клинику он был 

доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями 

тампонады сердца. При срочной торакотомии и вскрытии 

перерастянутого синюшного перикарда обнаружена рана 

желудочка длиной до 1 см, которая была ушита двумя 

швами. Больной выздоровел. 

Таким образом, незнание врачом вариантов клини­

ческого течения ранений сердца едва не привело к 

трагическому исходу. 

Расположение раны в проекции сердца является 

объективным признаком, дающим возможность запо­

дозрить проникающее ранение сердца. При подобной 

проекции входного отверстия следует обратить внима­

ние на общее состояние раненого. Бледность, цианоз 

кожных покровов, холодный пот, обморочное или 

сопорозное состояние должны насторожить врача. 

Часто раненые в сердце испытывают чувство страха, 

тревоги, чувство «приближающейся смерти». 

Больные с сохраненным сознанием жалуются в 

первую очередь на слабость, головокружение, одыш­

ку, кашель. Больной беспокоен, возбужден, быстро 

теряет силы. По мере нарастания тампонады сердца 

усиливается одышка, снижается артериальное давле­

ние, учащается и становится нитевидным пульс. Арте­

риальное давление может не определяться у больных, 

доставленных в терминальном состоянии. Большое 

значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно 

изливается в перикард, а затем в плевральную по­

лость. Значительного наружного кровотечения не на­

блюдается. 

Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови 

появляются симптомы сдавления сердца—повышение 

венозного давления. При значительном гемоперикар-

де тоны сердца очень глухие, могут не прослуши­

ваться. 

Электрокардиография имеет существенную диагно­

стическую ценность. Признаком тампонады сердца 

может служить снижение вольтажа зубцов ЭКГ. 

Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при ин­

фаркте миокарда, выявляются при ранении желудоч­

ков. При этом имеется монофазный характер ком­

плекса QRST с последующим снижением интервала 

S—Г к изоэлектрической линии и появлением отрица­

тельного зубца Т. 

Быстро ухудшающееся состояние больного при 

тампонаде сердца часто не оставляет времени для 

рентгенологического обследования, однако оно дает 

ценную информацию. 

При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия 

сглажена, резко снижена пульсация контуров сердеч­

ной тени. Таким образом, клинически острая тампона­

да сердца проявляется так называемой триадой Бека, 

включающей резкое снижение артериального давле­

ния, быстрое и значительное повышение центрального 

венозного давления, отсутствие пульсации сердца при 

рентгеноскопии грудной клетки. 

466 

Весьма ценным диагностическим приемом является 

пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его 

полости. 

Таким образом, в диагностике ранений сердца сле­

дует основываться на вероятных и достоверных приз­

наках. К вероятным признакам относятся: кровоточа­

щая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое 

состояние при небольших размерах раны грудной 

стенки, одышку, снижение артериального давления, 

учащение и слабое наполнение пульса, бледность 

кожных покровов, тревожное или полубессознатель­

ное состояние, глухие непрослушивающиеся тоны 

сердца, увеличение его границ, снижение содержания 

гемоглобина и гематокрита. 

Достоверными признаками ранения сердца следует 

считать тампонаду сердца и изменения на ЭКГ по 

типу инфаркта миокарда. Следует указать, что осмотр 

и обследование больного должны проводиться макси­

мально быстро и четко. 

Хирургическое лечение. При подозрении на ранение 

сердца и перикарда показания к операции являются 

абсолютными. 

И. И. Греков (1952) указывал на «...особенную 

важность быстрого вмешательства, от которого не 

должны удерживать ни отсутствие пульса, ни призна­

ки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие 

перикарда, удаление из него сгустков и крови, нако­

нец, наложение швов и массаж могут возвратить к 

жизни часто уже безнадежно больных и заставить 

сокращаться сердце, уже переставшее биться»*. 

Подготовка к операции должна ограничиваться са­

мыми необходимыми гигеническими мероприятиями и 

выполнением жизненно важных манипуляций — 

дренирование плевральной полости при напряженном 

пневмотораксе, катетеризация центральных вен. 

Комплекс хирургических, реанимационных и ане­

стезиологических мероприятий должен проводиться 

одновременно. Методом выбора является интубацион-

ный эндотрахеальный наркоз с применением миоре-

лаксантов. 

Операция начинается с торакотомии. Первичная 

хирургическая обработка раны производится перед 

зашиванием торакотомного разреза. 

В настоящее время наиболее часто производится 

переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом 

межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые 

условия для ревизии внутригрудных органов. Как 

правило, в плевральной полости находится большое 

количество крови, перикард растянут и напряжен, 

пульсация сердца вялая. Перикард вскрывают про­

дольно, впереди от диафрагмального нерва. В момент 

вскрытия перикарда из его полости при тампонаде 

выделяется под давлением большое количество крови 

и сгустков. Рану сердца находят по пульсирующей 

струе крови и прикрывают пальцем для остановки 

кровотечения. Швы на рану сердца лучше всего 

накладывать атравматическими иглами с монолитной 

нитью. Можно использовать узловые или матрацные 

швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы 

производят на расстоянии 0,5—0,8 см от краев раны 

(рис. 3.117). Завязывать швы следует осторожно, без 

* Греков И. И. Избранные труды.— Л.: Медгиз, 1952, 

с. 110—111. 

3.117. Схематическое изображение наложения швов на рану 

желудочков сердца. 

излишнего натяжения, чтобы избежать прорезывания 

миокарда. Раны предсердий можно ушивать непрерыв­

ным швом, а при повреждении ушка предсердий на его 

основание следует наложить круговую лигатуру. Су­

ществует опасность перевязки коронарных артерий 

при расположенных рядом с ними ранах. В этих 

случаях накладывают матрацные швы под коронарной 

артерией. 

При внезапно наступившей остановке или фибрил­

ляции сердца делают прямой массаж сердца, внутри-

сердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят 

дефибрилляцию. 

После ушивания раны сердца осуществляют реви­

зию его задней поверхности для исключения возмож­

ных ранений в этой области. Затем полость перикарда 

тщательно освобождают от крови и сгустков и промы­

вают теплым изотоническим раствором хлорида на­

трия. Перикард ушивают редкими узловыми швами, 

оставляя небольшие «окна» в нижнем отделе. Следует 

учитывать возможность реинфузии излившейся в пе­

рикард крови. 

Операцию заканчивают ревизией плевральной поло­

сти, ушиванием ран легкого и осмотром диафрагмы, 

так как нередки случаи торакоабдоминальных 

ранений. 

Плевральную полость дренируют надежно двумя 

дренажами, особенно при повреждении легкого. Рану 

467 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  113  114  115  116   ..