Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 114

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  112  113  114  115   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 114

 

 

3.106. Удаленная миксома на ножке левого предсердия. 

располагающегося внутриклеточно, кровоизлияния. В 

опухоли много капилляров, видны более крупные 

сосуды, которые распределены неравномерно. 

В ножке опухоли имеются сосуды артериального 

типа с фиброэластозом; толстостенные сосуды могут 

входить в ножку из подлежащего эндокарда. Ткань 

ножки представлена соединительной тканью 

(рис. 3.108). В опухоли могут происходить дистрофи­

ческие изменения — некрозы, кровоизлияния, реже 

происходит ее обызвествление. Отложение извести 

более характерно для миксом правого предсердия. На 

рис. 3.109 отчетливо видны включения кальция в 

ткани миксомы, удаленной из правого предсердия. 

Патологическая физиология. Размер и локализация 

опухолей определяют их стенозирующий эффект: 

левопредсердная миксома суживает левое предсердно-

желудочковое отверстие, возможно также нарушение 

оттока из легочных вен из-за сужения их отверстий. 

Опухоль правого предсердия стенозирует правое ве­

нозное отверстие, а также может затруднять отток из 

полых вен, создавая, в частности, картину синдрома 

верхней полой вены. Левожелудочковая опухоль су­

живает выходной отдел левого желудочка, имитируя 

картину обструктивной миокардиопатии. Правожелу-

дочковая миксома может стенозировать устье легоч­

ного ствола. 

При миксомах, располагающихся в предсердиях, 

имеются два варианта нарушений гемодинамики. Мик­

сомы, пролабирующие в левый желудочек, «двигают­

ся» во время ранней систолы от желудочка к предсер­

дию, вызывая в последнем значительный подъем 

давления, что на кривой давления в предсердиях 

отражается внезапным повышением волны г, схожим 

с таковым при клапанной недостаточности. Во время 

ранней диастолы опухоль «проваливается» в полость 

желудочка, что способствует резкому снижению внут-

рипредсердного давления и быстрому снижению вол­

ны у на кривой давления. 

Если же опухоль остается в предсердии и препят­

ствует прохождению крови через предсердно-

желудочковый клапан во время диастолы, т. е. если 

это непролабирующая опухоль на короткой ножке, то 

гемодинамика напоминает таковую при стенозе мит­

рального или трехстворчатого клапана с замедленным 

кровотоком через клапан во время диастолы. 

Клиника и диагностика. Клинические признаки мик­

сом: 1) эмболии; 2) обструкция кровотока; 3) консти­

туциональные признаки (реакция организма на миксо-

му). 

Одним из тяжелых клинических проявлений у боль­

ных с миксомой сердца являются эмболии, возника­

ющие вследствие фрагментации опухоли. Особенно 

опасна эмболия коронарных артерий, осложняющаяся 

острым инфарктом миокарда, эмболия сосудов голов­

ного мозга, приводящая к гемипарезу или внезапной 

смерти, а также массивная эмболия легочной артерии. 

Эмболия периферических сосудов может быть первым 

признаком миксомы. Это часто наблюдается у моло­

дых людей с «коротким анамнезом», у которых от 

первичных признаков сердечного заболевания до ста­

дии сердечной недостаточности проходит 1—2 года, 

особенно если эмболия возникает на фоне синусового 

ритма, а не мерцательной аритмии. 

О б с т р у к ц и я  к р о в о т о к у (механический фактор) 

обычно проявляется в виде какого-то сердечного 

заболевания, имитируя нередко картину порока 

сердца, чаще стеноза, митрального или трехстворчато­

го клапана, реже комбинированного порока с регурги-

тацией, а иногда клинику трудно объяснимой сердеч­

ной недостаточности без какого-либо шума при аус-

культации. 

Очень часто подобные больные наблюдаются врача­

ми с ошибочным диагнозом митрального стеноза, 

предпринимаются даже попытки закрытой митральной 

комиссуротомии; и только после обнаружения при 

этом опухоли в левом предсердии устанавливают 

правильный диагноз. Типичным является следующий 

клинический пример. 

Больная К., 38 лет, поступила в ИССХ им. А. И. Бакуле­

ва АМН СССР с жалобами на одышку в покое, сердцеби­

ение, слабость и кровохарканье. Заболела 3 года назад, 

когда появилась одышка, приступы удушья при физической 

нагрузке. Через 2 года после начала заболевания при обсле­

довании в другом учреждении поставлен диагноз митрально­

го стеноза. Оперирована. Операция закончилась торакото-

мией с ревизией левого предсердия, в полости которого 

обнаружена опухоль над митральным клапаном. В институте, 

по данным обследования, поставлен диагноз миксомы левого 

предсердия. Произведена повторная операция в условиях 

И К . Удалена опухоль грушевидной формы размером  5 x 8 см, 

исходящая из овального окна. Гистологическое исследование 

подтвердило диагноз миксомы. Больная выздоровела. 

У больных с миксомой левых отделов сердца 

преобладают жалобы, обусловленные нарушением 

кровообращения по малому кругу (одышка, кровохар­

канье), в то время как у больных с опухолью правых 

отделов доминируют жалобы, характерные для нару­

шения кровообращения в большом круге (увеличение 

печени, отеки). 

Небольшие миксомы, если только они не приводят 

к эмболии, обычно асимптоматичны. Миксомы на 

ножке могут вызывать перемежающуюся обструк­

цию, например, при перемене положения тела, прояв­

ляющуюся эпизодами потери сознания или внезапной 

смерти. Большая опухоль может прикрывать отвер­

стия клапанов сердца, обусловливая их функциональ-

460 

ныи стеноз. Аускультативно диастолические шумы 

при миксомах предсердий не отличаются от таковых 

при ревматических стенозах митрального и трехствор­

чатого клапанов. Систолический шум появляется 

только при наличии регургитации, вызванной дилата-

цией фиброзного кольца клапана. 

Для миксом, создающих препятствие выходу крови 

из желудочков, характерны систолические шумы, 

похожие на шумы при стенозе аорты или легочного 

ствола. 

У ряда больных шум не фиксируется. Один из 

важных клинических признаков миксомы сердца— 

изменчивость шумов при перемене положения больно­

го— обусловлен смещением опухоли относительно 

клапана. Поэтому отсутствие шума при наличии дру­

гих признаков миксомы не означает отсутствие 

опухоли. 

Клинические проявления миксомы сердца определе-

ляются и  к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы м и особенностями 

организма, т. е. различными общими реакциями на 

опухоль. Выделяют пять основных симптомов: лихо­

радка, которая появляется внезапно и не купируется 

антибиотиками, высокая СОЭ, снижение массы тела, 

анемия, изменения состава белков сыворотки крови. 

Общая конституциональная реакция организма на мик-

сому неясна, но, как указывают L. Selzer и соавт. 

(1972), это состояние может быть обусловлено множе­

ственными микроэмболиями («отравлением» организма 

миксомой) или аутоиммунной реакцией организма на 

высвобождение в кровь полисахаридных и белковых 

субстанций опухоли. Как правило, эти симптомы 

исчезают после удаления опухоли. 

Выделяют основные клинические симптомы, на 

основании которых можно заподозрить или подтвер­

дить наличие миксомы сердца. К ним относятся: 

1) внезапное появление клинических признаков, кото­

рые иногда зависят от перемены положения тела 

больного; 2) быстрое развитие сердечно-сосудистой 

недостаточности без видимых причин и несмотря на 

применение кардиальной терапии; 3) небольшая дли­

тельность заболевания по сравнению с ревматически­

ми пороками сердца; 4) возникновение эмболии пери­

ферических сосудов или сосудов легких на фоне 

синусового ритма, особенно у молодых людей, при 

этом эмболэктомия с гистологическим исследованием 

эмбола может облегчить диагностику миксомы; 

5) одышка или кратковременная потеря сознания, 

появляющаяся внезапно; эти признаки возникают при 

обструкции миксомой отверстий клапанов; 6) изменчи­

вость шумов при перемене положения тела больного; 

7) течение заболевания под маской инфекционного 

эндокардита/ общая слабость, анемия, повышение 

СОЭ, длительный субфебрилитет, несмотря на лече­

ние антибиотиками. 

По данным электрокардиографии нельзя поставить 

диагноз. Она имеет большое значение для решения 

вопроса о функциональном состоянии сердца, отража­

ет степень гипертрофии миокарда. Чаще всего при 

миксомах на ЭКГ фиксируется синусовый ритм. 

При миксомах предсердий на ЭКГ имеются призна­

ки гипертрофии предсердий, реже желудочков. Сте­

пень выраженности электрокардиографических изме­

нений зависит от величины стеноза, обусловленного 

опухолью. 

3.107. Гистологическая картина миксомы левого предсер­

дия. 

вютечном бесструктурном матриксе видны скопления из 

веретенообразных шдотелиоподобных клеток. Окрашено 

гематоксилин-эозином. Ув.хбО. 

3.108. Гистологическая картина ножки миксомы. 

В соединительной ткани множество извитых сосудов с 

утолщенной стенкой. Окрашено гематоксилин-эозином. 

Ув.

 х 18,3. 

3.109. Гистологическая картина миксомы левого предсер­

дия. 
В строме видны очаговые отложения извести. Окрашено 

гематоксилин-эозином. Ув. х 18,3. 

461 

3.110. Рентгенограмма грудной клетки во второй косой 

проекции больного с множественной миксомои правых 

отделов сердца. 

Кальциноз узлов опухоли, располагающихся в правом пред­

сердии. 

Данные фонокардиографии имеют существенное 

диагностическое значение. Для миксом предсердий 

характерно расщепление I тона, что объясняется за­

трудненным опорожнением предсердных камер. Наи­

более патогномоничные звуковые признаки, особенно 

при миксомах левого предсердия,— отсутствие тона 

открытия предсердно-желудочкового клапана и нали­

чие диастолического шума соответствующей локали­

зации. 

Рентгенологическое исследование, отражая гемоди-

намические изменения, вызванные миксомои, не дает 

опорных точек для дифференциальной диагностики 

между функциональным и органическим стенозом 

предсердно-желудочковых отверстий. Особенностью 

рентгенологической картины при миксоме левого 

предсердия в случаях, когда нарушения гемодинамики 

соответствуют митральному стенозу, является отсут­

ствие выбухания ушка левого предсердия. Кроме 

того, полость левого предсердия расширена меньше, 

чем при митральном стенозе. У ряда больных отмеча­

ется равномерное увеличение полостей сердца, схожее 

с таковыми при диффузных изменениях миокарда. 

При обызвествлении миксом виден кальциноз на рен­

тгеновских снимках (рис. 3.110). 

Метод эхокардиографии обладает высокой разреша­

ющей способностью, он по существу стал основным 

при предоперационном обследовании больных с дан­

ной патологией. 

На ЭХОКГ опухоль левого предсердия вызывает 

появление «облачка» эхосигнала между створками 

митрального клапана во время диастолы желудочков. 

Во время систолы желудочков эхосигнал от опухоли 

виден в полости левого предсердия (рис. 3.111). При 

линейном сканировании на протяжении сердечного 

цикла можно проследить за движением «облачка» из 

левого предсердия в левый желудочек и обратно. 

Опухоль искажает характер кривой движения перед­

ней митральной створки, вызывая деформацию диа­

столического движения, и приводит к смещению 

передней митральной створки к межжелудочковой 

перегородке. По степени деформации диастолического 

наклона кривой передней митральной створки, ампли­

туде диастолического движения створок, объему, за­

нимаемому «облачком» эхосигнала по отношению к 

полости левого предсердия, можно судить о размерах 

опухоли. Плотная гладкая капсула миксомы дает 

четкие контуры отраженного эхосигнала, тогда как 

опухолевые массы без оболочки имеют смазанный 

контур. 

3.111. Одномерная эхокардиограмма больного с миксомои 

левого предсердия. 

а — во время систолы опухоль определяется в левом предсер­

дии; б — во время диастолы опухоль занимает 

пространство между створками митрального клапана. 

Ао — аорта; ЛПлевое предсердие; МЖП— 

межжелудочковая перегородка; МКмитральный клапан; 

ЗСЛЖзадняя стенка левого желудочка. 

462 

3.112. Двухмерная эхокардиограмма 

и ее схема при миксоме левого пред­

сердия. 
Опухоль расположена в полости 

левого предсердия, провисая между 

створками митрального клапана. 

Ао — аорта; ЛПлевое предсердие; 

ЛЖлевый жел\дочек. 

З.ИЗ. Левая вентрикулограмма и ее 

схема у больного с миксомой левого 

предсердия. 

Контрастированная кровь в фазу 

систолы левого желудочка посту­

пает в левое предсердие, где опреде­

ляется дефект наполнения — 

миксома (М). Ао — аорта; ЛЖ— 

левый желудочек. 

При двухмерной эхокардиографии опухоль видна в 

полостях сердца в виде более светлого образования 

на темном фоне (рис. 3.112). Визуализируется и дви­

жение опухоли на протяжении всего сердечного 

цикла. 

Ангиокардиография получила широкое распростра­

нение в диагностике миксом сердца. При правосторон­

нем расположении опухоли целесообразно контра­

стное вещество вводить в правое предсердие. При 

миксомах левого предсердия или желудочка возможно 

их выявление при выполнении ангиографии из легоч­

ного ствола (в фазе левограммы) либо при помощи 

левой вентрикулографии (рис. 3.113). 

Характерным ангиографическим симптомом миксом 

сердца является выявление стойкого дефекта наполне­

ния округлой формы с ровными и гладкими контура­

ми, обтекаемого контрастированной кровью. 

Длительность заболевания миксомой различна. Кли­

ническая картина миксомы сердца на ранних стадиях 

не сопровождается выраженной симптоматикой, осо­

бенно если опухоль маленького размера. В случаях, 

когда опухоль нарушает нормальную функцию пред-

сердно-желудочкового клапана, клинические признаки 

быстро нарастают, и, несмотря на применение карди­

нальной терапии, неуклонно развивается недостаточ­

ность кровообращения. 

Высоким является и риск внезапной смерти, которая 

наступает у 30% больных. 

Хирургическое лечение. Удаление миксомы является 

единственным радикальным методом лечения. Консер­

вативная терапия сердечными гликозидами, диурети­

ками и общеукрепляющими препаратами лишь времен­

но улучшает состояние больных. Ввиду опасности 

тяжелых осложнений или внезапной смерти отсрочку 

операций при миксоме сердца надо считать грубой 

ошибкой. 

Техника операции. Хирургическое лечение миксом 

прошло два этапа. Приблизительно до 1978 г. производилась 

просто резекция миксомы, так как детальное гистологиче­

ское исследование показало, что клетки миксомы не распро­

странялись за пределы эндокарда и не переходили на 

межпредсердную перегородку или стенку предсердия. Изуче­

ние отдаленных результатов не указывало на рецидивы 

миксом в сроки наблюдения до 4 лет. В настоящее время в 

связи с сообщениями о рецидивах миксом производится 

более радикальное удаление опухоли, т. е. иссечение пло­

щадки ее прикрепления и ушивания образовавшегося 

дефекта. 

463 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  112  113  114  115   ..