Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 107

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  105  106  107  108   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 107

 

 

432 

3.67. Схематическое изоб­

ражение (а — д) пластиче­

ских операций на мит­

ральном клапане (объясне­

ние в тексте). 

мобилизуют, пересекая поддерживающие хорды. Швы 

с прокладками накладывают так же, как и при 

замещении митрального клапана. Особую осторож­

ность соблюдают при наложении швов в области 

перегородочной створки, вкалывая иглу неглубоко в 

фиброзное кольцо, чтобы не повредить предсердно-

желудочковый пучок. Сохраненная перегородочная 

створка предохраняет швы в этой области от прорезы­

вания. Протез подбирают с таким расчетом, чтобы он 

свободно входил в фиброзное кольцо. Разрез стенки 

правого предсердия ушивают двухрядным швом. В 

конце операции обязательно подшивают временные 

электроды для электростимуляции. 

Пластические операции на аортальном клапане. При­

менение пластических операций для коррекции аор­

тальных пороков ограничено. Открытую аортальную 

комиссуротомию можно выполнять лишь в тех случа­

ях, когда имеется изолированный аортальный стеноз с 

малоизмененными створками. Техника операции сле-

43 

дующая: подтягивая смежные створки мягкими зажи­

мами, ориентируются в положении комиссур и ножни­

цами или скальпелем рассекают комиссуру, не доводя 

разрез примерно на 2 мм до стенки аорты. Необходи­

мо осторожно рассекать комиссуры, следуя строго по 

линии спаяния створок. Это позволяет избежать раз­

вития недостаточности клапана вследствие пролабиро-

вания створок. Обычно рассекают все три комиссуры. 

Комиссуротомия при стено зировании двустворчатого 

аортального клапана, как правило, неэффективна. 

Поэтому целесообразнее осуществлять протезирова­

ние при стенозе двустворчатого клапана аорты. 

При значительном краевом утолщении створок воз­

можно выполнение плоскостной резекции утолщенно­

го эндокарда. 

Для коррекции умеренной аортальной недостаточно­

сти, обусловленной неполным смыканием створок 

из-за их укорочения, A. Carpentier разработал цирку­

лярную аннулопластику аортального клапана, которая 

3.68. Схематическое изображение выполнения гидравличе­

ской пробы для оценки адекватности пластических опера­

ций на митральном клапане. 

заключается в наложении из просвета аорты матрац­

ного шва по периметру фиброзного кольца. Дозиро­

ванное затягивание шва приводит к смыканию ство­

рок. Эта операция, по данным автора, эффективна 

только в 50% случаев и показана преимущественно 

детям. 

Пластические операции на митральном клапане. Эти 

операции стали широко внедряться в клинику после 

того, как R. Merendino предложил методику шовной 

зад немедиальной аннулопластики, которая затем была 

усовершенствована J. Kay, G. Wooler, G. Reed. Одна­

ко надежды на получение хороших результатов этих 

операций не оправдались, и они в настоящее время не 

применяются большинством хирургов. Аннулопласти-

ка на качественно новой основе была предложена 

A. Carpentier и соавт. (1971). Они предложили восста­

навливать запирательную функцию митрального кла­

пана с помощью жесткого опорного кольца. Метод 

основан на том, что в механизме развития недостаточ­

ности митрального клапана важным фактором являет­

ся дилатация фиброзного кольца в области комиссур и 

задней створки. Поскольку часть фиброзного кольца в 

области основания передней створки митрального кла­

пана является единым целым с корнем аорты, то она в 

процесс не захватывается. Поэтому при реконструк­

ции фиброзного кольца важно не только уменьшить 

последнее до физиологических размеров, но и модели­

ровать комиссуры по их физиологической кривизне. 

Преимущество метода аннулопластики на опорном 

кольце в том, что сохраняются нормальная площадь 

отверстия и функция клапана, создаются условия для 

предотвращения рецидивирования дилатации фиброз­

ного кольца. 

В нашей стране аннулопластика митрального клапа­

на на опорном кольце впервые выполнена В. И. Бура-

ковским в 1969 г. 

Число сторонников этого метода постепенно растет. 

С. Duran в 1975 г. предложил использовать полностью 

гибкое опорное кольцо для того, чтобы уменьшить 

опасность прорезывания швов и дать возможность 

фиброзному кольцу функционировать во время систо­

лы и диастолы. Однако гибкое кольцо не позволяет 

возвратить нормальную форму деформированного 

митрального отверстия. 

В начале 80-х годов тактика хирургов в отношении 

реконструктивных операций на митральном клапане 

изменилась в сторону выполнения сложных рекон­

структивных вмешательств с максимально радикаль­

ной коррекцией всех патологически измененных 

структур митрального клапана. Родоначальником та­

кого подхода является A. Carpentier. Он же разрабо­

тал технические варианты операций, широко исполь­

зуемые во всем мире [Константинов Б. А. и др., 1978; 

Цукерман Г. И. и др., 1985; Duran С. et al., 1983; 

Lessana A. et al., 1983]. 

Современные сложные реконструктивные операции 

включают ряд технических моментов, изображенных 

на рис. 3.67: а) резекция сегмента задней створки при 

ее пролапсе, связанном с отрывом хорд; выполняется 

прямоугольная резекция с ушиванием краев створки 

атравматичной проленовой нитью 4/0; б) укорочение 

хорд при пролабировании передней створки достигает­

ся погружением хорд в соответствующую сосочковую 

мышцу; в) резекция вторичных хорд задней створки, 

ограничивающих ее подвижность, комиссуротомия, 

папиллотомия для ликвидации подклапанного стеноза; 

г) транслокация участка задней створки с хордами на 

место оторванной хорды передней створки; д) имплан­

тация опорного кольца Карпантье для ликвидации 

дилатации и деформации фиброзного кольца; этот 

этап операции обязателен во всех случаях, кроме 

вальвулопластики при «чистом» митральном стенозе 

без остаточной регургитации. 

Описанные технические приемы, как правило, ис­

пользуются в комплексе. Например, при пролапсе 

створок можно сделать резекцию задней створки, 

укорочение хорд и аннулопластику кольцом. Адекват­

ность проведенной коррекции проверяется гидравличе­

ской пробой путем нагнетания раствора через клапан в 

полость левого желудочка (рис. 3.68). Кроме того, 

состояние и функция реконструированного митрально­

го клапана должна проверяться пальцем после прекра­

щения И К и стабилизации гемодинамики. 

Пластические операции на трехстворчатом клапане. 

Предложено более 15 методов пластических операций 

на трехстворчатом клапане, но наиболее распростра­

ненными являются три из них — «бикуспидализация» 

клапана по Кею (J. Kay) в модификации Бойда (A. Bo­

yd), аннулопластика по методам Амосова и Де Вега 

(De Vega) и кольцевая аннулопластика по Карпантье 

(A. Carpentier). 

Шовная аннулопластика («бикуспидализация») пред­

ложена J. Kay и модифицирована A. Boyd в 1974 г. 

(рис. 3.69). Техника операции заключается в наложе­

нии П-образного шва проленовой нитью 2/0 с проклад­

ками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно 

задней створке трехстворчатого клапана кпереди от 

коронарного синуса. После затягивания шва диаметр 

отверстия должен составлять 3,5—4 см, что соответ­

ствует длине окружности фиброзного кольца 8 см и 

площади его более 5 см

2

. При значительном расшире­

нии фиброзного кольца можно накладывать два шва. 

Полукружная аннулопластика предложена 

Н. М. Амосовым и N. De Vega в 1972 г. Принцип 

434 

3.69. Схематическое изображение шовной аннулопластики 

трехстворчатого клапана по Кею в модификации Бойда. 

заключается в пликации расширенной части фиброз­

ного кольца, соответствующей передней и задней 

створкам при помощи полукисетного шва (рис. 3.70). 

Шов начинается, отступя от перед неперегородочной 

комиссуры на 1—2 мм, и проводится в толще фиброз­

ного кольца у основания передней и задней створок до 

основания перегородочной створки. Вторым концом 

нити накладывают второй стежок параллельно перво­

му, отступя от него на 2 мм. На обоих концах шов 

проводят через прокладки из тефлона. Используется 

монолитная проленовая нить 2/0. При завязывании 

шва фиброзное кольцо суживается до соприкоснова-

ния створок. 

Метод кольцевой аннулопластики с помощью опор­

ного кольца предложен A. Carpentier в 1971 г. Опор­

ное кольцо состоит из металлической основы, покры­

той синтетической тканью, и имеет форму нормально­

го отверстия трехстворчатого клапана. Кольцо разом­

кнуто в области переднеперегородочной комиссуры 

для того, чтобы при имплантации избежать травмы 

предсердно-желудочкового пучка (рис. 3.71). Имплан­

тацию кольца после выбора его соответствующего 

размера осуществляют наложением П-образных швов 

нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, исключая 

область перегородочной створки у переднеперегоро­

дочной комиссуры и отступя от основания створок на 

2 мм. Затем прошивают манжету кольца и завязывают 

швы. Адекватность коррекции проверяют гидравличе­

ской пробой. 

При наличии стенозирования трехстворчатого кла­

пана перед аннулопластикой обязательно выполняют 

комиссуротомию. При помощи скальпеля или ножниц 

обычно разделяют переднеперегородочную комиссу-

ру, не доходя 1—2 мм до фиброзного кольца во 

избежание повреждения физиологической комиссуры. 

3.70. Схематическое изображение шовной аннулопластики 

трехстворчатого клапана по методам Амосова и Де Бега. 

3.71. Схематическое изображение кольцевой аннулопласти­

ки трехстворчатого клапана по методу Карпантье. 

Это предохраняет от развития травматической недо­

статочности клапана. Проверка функции клапана осу­

ществляется пальцем после прекращения ИК. 

Операции при многоклапанных пороках сердца. При 

коррекции многоклапанных пороков в первую очередь 

производят операцию на митральном, затем на аор­

тальном и в последнюю очередь на трехстворчатом 

клапанах (рис. 3.72). Такая последовательность обес-

435 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  105  106  107  108   ..