Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 106

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  104  105  106  107   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 106

 

 

3.59. Схематическое изображение поперечной аортотомии. 

Ао — аорта. 

и производят деканюляцию. Во избежание воздушной 

эмболии необходимо тщательно соблюдать все меры 

профилактики этого осложнения: дренирование левого 

желудочка, заполнение сердца кровью и его массаж 

при одновременной пункции восходящей части аорты 

до и после снятия с нее зажима, пункцию верхушки 

левого желудочка. 

С целью профилактики нарушений ритма (брадикар-

дия) к миокарду правого желудочка подшивают два 

временных электрода для наружной электрокардио­

стимуляции. Это обязательно следует делать при 

таких операциях, как протезирование трехстворчатого 

клапана, многоклапанное протезирование, протезиро­

вание клапана при аортальном кальцинированном 

стенозе. 

Операцию заканчивают дренированием полостей пе­

рикарда и средостения, наложением редких швов на 

перикард, ушиванием грудины, подкожной клетчатки 

и кожи. Края раны целесообразно инфильтрировать 

раствором антибиотиков. 

Протезирование аортального клапана. Экспозиция 

аортального клапана достигается аортотомией в восхо­

дящей части аорты. 

Среди различных видов аортотомии выделяют раз­

резы: продольный, косой, типа хоккейной клюшки, 

поперечный. Наибольшее распространение получила 

поперечная аортотомия (рис. 3.59). При проведении 

разреза аорты следует стремиться, чтобы он шел 

выше некоронарного синуса, так как, если линия 

разреза проходит в области синуса, ушивание аорты 

может быть затруднено из-за истончения ее стенки в 

этой области. 

Для замещения аортального клапана используют 

как шаровые, так и различные низкопрофильные 

механические клапаны, а также ксеноаортальные био­

протезы, биопротезы, сформированные из ксенопери-

карда или из аллогенной твердой мозговой оболочки. 

Техника аортального протезирования при использова­

нии механических и биологических клапанов идентич­

на. 

Пораженные створки клапана последовательно ис­

секают ножницами или скальпелем. По возможности у 

основания створок оставляют узкую каемку ткани для 

укрепления линии швов при подшивании протеза. 

При обызвествленном клапане до иссечения створок 

в полость левого желудочка вводят марлевую салфет­

ку для предупреждения кальциевой эмболии. В случа­

ях значительного сужения клапана салфетку вводят 

после частичного отсечения створки, но как можно 

раньше. Начинать иссечение створок при значитель­

ном обызвествлении клапана следует с участков наи­

меньшего поражения створок. При этом надо старать­

ся иссекать клапан целиком, чтобы избежать большо­

го количества известковых крошек. При иссечении 

обызвествленных створок существуют две опасности. 

Во-первых, можно ранить стенку аорты и, во-вторых, 

возможна травма проводящих путей. Чтобы избежать 

этих тяжелых осложнений, не следует, удаляя уча­

стки кальциноза, стремиться к излишнему радикализ­

му. Иногда приходится оставлять отдельные узлы по 

линии иссечения створок, в толще миокарда и в 

области межжелудочковой перегородки. Особенно 

осторожно надо манипулировать вблизи проводящих 

путей, с которыми тесно связан аортальный клапан. 

Об этом надо помнить как при иссечении створок, так 

и при наложении швов. 

«Опасная область» располагается в треугольном 

участке, задней границей которого служит передняя 

треть прикрепления задней (некоронарной) полулун­

ной заслонки, спереди — задний край правой полулун­

ной заслонки и внизу—линия соединения перепонча­

той и мышечной частей межжелудочковой перегород­

ки [Цукерман Г. И. и др., 1972; Sud A., 1984]. 

Место, где шов может вызвать полную блокаду 

сердца, находится ниже прикрепления задней полу­

лунной заслонки к стенке аорты. Здесь находится 

участок предсердно-желудочкового пучка перед от-

хождением его левой ножки. «Опасная зона» указана 

пунктирной линией на схеме расположения аортально­

го клапана по отношению к различным отделам 

сердца (рис. 3.60). 

Во время иссечения клапана осуществляют профи­

лактику кальциевой эмболии, которая заключается в 

тщательном удалении мельчайших кусочков извести 

влажными тупферами, отсосом. Кроме того, сильной 

струей изотонического раствора хлорида натрия про­

мывают выходной отдел левого желудочка и устье 

аорты после удаления салфетки с осевшими на ней 

фрагментами кальция. Промывные воды отсасывают 

наружу. 

Методы наложения швов для фиксации протеза в 

субкоронарной позиции разнообразны. В ИССХ 

им. А. Н. Бакулева АМН СССР признано наиболее 

428 

целесообразным накладывать три П-образных шва на 

комиссуры и по 4—5 узловых швов на фиброзное 

кольцо каждой створки (рис. 3.61). При выраженном 

кальцинозе клапана или при аортальной недостаточно­

сти, обусловленной слабостью фиброзного кольца 

(синдром Марфана, кистозный медионекроз), следует 

накладывать П-образные швы с тефлоновыми прок­

ладками по всей окружности фиброзного кольца в 

целях избежания прорезывания их после фиксации 

протеза (рис. 3.62). В качестве шовного материала 

применяются отечественные капроновые плетеные ни­

ти с атравматическими иглами АККИ 25-3 либо 

мерсилен 2/0. 

После наложения швов на фиброзное кольцо с 

помощью специальных измерителей подбирают нуж­

ный размер протеза, чтобы он без особого нажима 

входил в устье аорты. У крупных, физически разви­

тых людей с большой массой тела при прочих равных 

условиях предпочтение отдается большему клапану. 

При использовании отечественных шаровых клапанов 

с обшитым седлом (АКЧ-06) следует применять толь­

ко № 3 и № 4, так как меньшие размеры этой модели 

создают высокий систолический градиент давления. 

В ряде случаев, когда узкий корень аорты не 

позволяет имплантировать протез нужного размера, 

приходится прибегать к расширению корня аорты по 

методу, описанному W. Seybold-Epting (1980). Попе­

речный аортотомный разрез продолжают на комиссу-

ру между некоронарной и левой коронарной створка­

ми. Рассекают фиброзное кольцо аортального клапана 

и основание тела передней створки митрального клапа­

на (рис. 3.63). Образовавшийся дефект закрывают 

заплатой из синтетической ткани или ксеноперикарда, 

к которой затем фиксируют протез. Этот метод 

позволяет расширить корень аорты на 15—10 мм и 

имплантировать протез на 1—2 размера больше. 

Следующий этап операции заключается в прошива­

нии манжеты протеза. Когда манжета прошита, под­

нимают все нити и клапан низводят до устья аорты. 

Затем удаляют клапанодержатель, завязывают швы, а 

концы нитей срезают. На этом внутрисердечный этап 

по имплантации протеза заканчивают. Аортотомный 

разрез ушивают двухрядным швом. 

Протезирование митрального клапана. Для доступа к 

митральному клапану левое предсердие вскрывают 

позади межпредсердной перегородки (рис. 3.64). Для 

лучшей экспозиции клапана разрез стенки предсердия 

следует продлевать под нижнюю полую вену. В тех 

случаях, когда левое предсердие не выходит на 

правый контур, а расслоение межпредсердной бороз­

ды и смещение правого предсердия вверх не увеличи­

вает его площадь, доступ к митральному клапану 

осуществляют через правое предсердие и межпредсер-

дную перегородку в области овального окна. Целесо­

образно использовать этот доступ при наличии сопут­

ствующего порока трехстворчатого клапана. Наиболее 

распространенными механическими протезами для за­

мещения митрального клапана являются шаровые 

модели, малогабаритные дисковые протезы с запира­

ющими элементами из пиролиткарбона, а также ксено-

аортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, об­

работанные глутаральдегидом. 

Внутрисердечный этап операции протезирования на­

чинается с иссечения патологически измененного мит-

Левое предсердие 

3.60. Схема корня аорты с окружающими образованиями 

сердца (опасная зона указана пунктирной линией). 

рального клапана. Отступя 2—3 мм от фиброзного 

кольца, переднюю створку прокалывают скальпелем, 

а затем отсекают по окружности. После иссечения 

створок их натяжение создает хорошую экспозицию 

хорд и сосочковых мышц и облегчает их иссечение. 

Целесообразно одномоментное пересечение сосочко-

вой мышцы, так как многократные попытки могут 

быть причиной ее фрагментации. Если планируется 

имплантация дискового клапана, то во избежание 

заклинивания диска следует тщательно иссекать вто­

ричные хорды, идущие к фиброзному кольцу. При 

наличии кальциноза митрального клапана III степени 

фрагменты кальция, глубоко внедряющиеся в ми­

окард, особенно в области передней комиссуры, где 

проходит огибающая коронарная артерия, не удаляют. 

Тотальная декальцинация фиброзного кольца и ми­

окарда может привести к фатальным осложнениям 

типа лигирования огибающей ветви левой коронарной 

артерии, разрыва задней стенки левого желудочка. 

При иссечении кальцинированного клапана в полость 

левого желудочка помещают салфетку, а после нало­

жения швов на фиброзное кольцо полости левого 

предсердия и желудочка промывают изотоническим 

раствором хлорида натрия. 

Протез фиксируют швами, накладываемыми на 

фиброзное кольцо. Предложены различные методы 

фиксации протеза, начиная от узловых и кончая 

непрерывным швом [Cooly D. et al., 1966; Hariuchi T. 

et al., 19691. 

Наиболее часто применяют матрацные отдельные 

швы, которые при истонченном фиброзном кольце во 

избежание прорезывания используют с тефлоновыми 

прокладками. Не следует проводить швы через неуда­

ленные кальцинаты. Лучше обходить их широкими 

стежками. Тефлоновые прокладки на этих участках 

помещают на фиброзном кольце как со стороны 

желудочка, так и со стороны предсердия. Накладыва-

429 

3.61. Схематическое изображение имплантации протеза в 

аортальную позицию узловыми швами. 

3.62. Схематическое изображение имплантации протеза в 

аортальную позицию П-образными швами на тефлоновых 

прокладках. 

ется 12—16 швов на всю окружность фиброзного 

кольца. При наложении швов необходимо соблюдать 

осторожность в «опасных зонах», к которым относит­

ся область передней комиссуры, фиброзный треуголь­

ник сердца (рис. 3.65). Швы на этих участках не 

следует накладывать глубоко во избежание травмы 

огибающей ветви левой коронарной артерии, проводя­

щих путей и аортального клапана. Размер протеза 

выбирают таким образом, чтобы «посадочный» ди­

аметр был несколько меньше диаметра фиброзного 

кольца. После прошивания фиброзного кольца швы 

проводят через манжету протеза, последний погружа­

ют в полость левого желудочка и швы завязывают 

(рис. 3.66). Необходимо отметить, что дисковые про­

тезы следует ориентировать таким образом, чтобы 

большое отверстие клапана было направлено к задней 

стенке левого желудочка, так как это положение 

обеспечивает лучшие гемодинамические условия для 

функции клапана. 

Левый желудочек дренируется специальным катете­

ром, проведенным через реконструированный клапан 

или клетку протеза. Разрез левого предсердия ушива­

ют двухрядным швом. 

Протезирование трехстворчатого клапана. Операции 

на трехстворчатом клапане, как правило, проводят у 

больных с многоклапанными поражениями. Поэтому 

коррекцию порока трехстворчатого клапана выполня­

ют на последнем этапе при пережатой аорте, когда 

операции на митральном и аортальном клапанах уже 

закончены. 

Перед началом ИК обязательна пальцевая ревизия 

клапана через ушко правого предсердия в целях 

определения характера и степени выраженности поро­

ка трехстворчатого клапана. Доступ к клапану осуще­

ствляют путем продольного рассечения стенки право­

го предсердия. Операции выполняют в непосредствен­

ной близости от проводящей системы сердца. Поэто­

му нежелательны хирургические манипуляции вблизи 

проводящих путей, ибо их повреждение приводит к 

тяжелым нарушениям ритма сердца. 

До сих пор продолжается дискуссия о том, какие 

протезы целесообразно применять в тех случаях, 

когда производится замещение трехстворчатого клапа­

на. Согласно мнению Г. И. Цукермана и соавт. (1982), 

D. Me Yoon, P. Sanfilippo (1975), M. Ray et al. (1976) и 

других авторов, ясно, что трехстворчатая позиция 

наименее удобна для имплантации шаровых протезов, 

так как клиновидная полость правого желудочка мало 

соответствует клетке протеза, вызывая дисфункции и 

тромбоз. В настоящее время наиболее оправдали себя 

при замещении трехстворчатого клапана ксеноаор-

тальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, 

а также низкопрофильные клапаны, включая полус­

ферический клапан МКЧ-27. 

Обнадеживающие результаты получены при исполь­

зовании двухлепесткового клапана Св. Иуды. Высо­

кая пропускная способность, незначительная масса и 

инерционность запирающих элементов, минимальные 

градиенты давления обеспечивают малую вероятность 

тромбозов этих протезов в рассматриваемой позиции 

[Salvatore D. et al., 1982]. 

При протезировании трехстворчатого клапана сле­

дует соблюдать ряд условий. Клапан иссекают ча­

стично, оставляя перегородочную створку, которую 

430 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  104  105  106  107   ..