Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 105

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  103  104  105  106   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 105

 

 

(рис. 3.54). Изготовлен полностью из пиролитического 

углерода и состоит из каркаса, двух створок и 

манжетки. Бесшовная манжетка изготовлена из двой­

ного дакронового велюра. 

При открытии створок образуются три гидравличе­

ских отверстия, поперечное сечение которых доста­

точно для полного омывания створок в течение 

сердечного цикла и обеспечивает минимальное сопро­

тивление потоку. 

Высота клапана 8,4 мм в открытом состоянии, 

масса 2,9—4,5 г, максимальное эффективное отвер­

стие для митрального клапана в среднем 3,2 см

2

, а для 

аортального—2,5 см

2

Исследования показали, что клапаны этой кон­

струкции обладают ламинарным током крови и гемо-

динамическими характеристиками, превосходящими 

таковые на других механических клапанах тех же 

размеров. Применение во всех деталях этого клапана 

пиролитического углерода обеспечивает долговеч­

ность и значительно снижает риск тромбообразова-

ния, чему способствует также отсутствие вихревых и 

застойных зон. Клинические испытания клапана SJM 

начаты в 1977 г. 

3.2.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА 

Биологические клапаны можно разделить на два ви­

да—трансплантаты и биопротезы. 

В зависимости от происхождения ткани различают: 

1) аутотрансплантаты (биопротезы), ткань которых 

взята из организма того же индивидуума; 2) аллот-

рансплантаты (биопротезы), состоящие из ткани доно­

ра того же биологического вида; 3) ксенотранспланта-

ты (биопротезы), состоящие из ткани донора другого 

вида. 

Биопротезы из твердой мозговой оболочки. Клапан 

разработан в 1970 г. Е. Zerbini и L. Puig. Твердую 

мозговую оболочку забирают у трупов людей в 

течение 24 ч после смерти при условии хранения трупа 

в рефрижераторе. Полученную ткань помещают в 98% 

раствор глицерина на 2 нед. По истечении этого срока 

моделируют клапан на опорном каркасе, который 

представляет собой титановое кольцо с тремя узкими 

стойками, расположенными под углом 120° по окруж­

ности. Каркас покрыт биологически инертной синте­

тической тканью. 

Для стерилизации и хранения клапанов используют 

98% раствор глицерина. Максимальный срок хранения 

готового клапана 1 год. За 12 ч перед имплантацией 

клапан помещают в раствор антибиотиков. 

Биопротезы из твердой мозговой оболочки облада­

ют хорошими гемодинамическими качествами. В по­

кое систолический градиент давления на митральных 

клапанах составляет 3,2±1,1 мм рт. ст., а на 

аортальных—10,1 ±5,3 мм рт. ст. По данным ряда 

авторов, после имплантации этих клапанов сравнитель­

но высок риск развития протезного эндокардита. 

Биопротезы из ксеноперикарда. Клапан разработан 

М. Jenescu и применен в клинике в 1978 г. (рис. 3.55). 

Перикард получают от телят 12—18-месячного воз­

раста сразу же после забоя и помещают в 0,625% 

раствор глутарового альдегида на 2 нед. Моделируют 

клапан на опорном каркасе. Каркасы для биопротезов 

из ксеноперикарда и твердой мозговой оболочки оди­

наковые. Сформированные клапаны помещают в гер­

метичный сосуд с раствором глутаральдегида, где они 

находятся минимум 2 нед до использования. Макси­

мальный срок хранения 1 год. 

Эти биопротезы обладают наилучшими гидродина­

мическими свойствами, что связано с большей эла­

стичностью створок из ксеноперикарда. 

Алло- и ксеноаортальные биопротезы. Аллоаорталь-

ные биопротезы разработали D. Ross и В. Barrat-

Boyes, а ксеноаортальные — W. Hancock (рис. 3.56). 

Клапаны для аллопротезов получают от скоропостиж­

но скончавшихся здоровых молодых лиц. Для ксено-

протезов клапаны берут от свиней в первые часы 

после забоя. Применение свиных аортальных клапа­

нов имеет ряд преимуществ. Прежде всего легче 

решаются организационные вопросы, более широк 

, .иапазон размеров и не существует проблем с количе­

ством трансплантатов. Для моделирования этих био­

протезов сконструирован ряд каркасов, в том числе 

гибкие, полужесткие и низкопрофильные. 

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР и Всесо­

юзном научном центре хирургии АМН СССР разрабо­

таны оригинальные опорные каркасы, превосходящие 

зарубежные по своим качествам [Фурсов Б. А., 1982; 

Малиновский Н. Н. и др., 1982]. Обработка и хранение 

аортальных биопротезов осуществляются в растворе 

глутаральдегида. 

Для достижения биологической инертности и устой­

чивости клапана к воздействию химических и физиче­

ских повреждающих факторов предложен метод ком­

бинированной ферментативно-химической обработки 

ксеноаортальных клапанов [Малиновский Н. Н., 1982]. 

Стабилизация ткани осуществляется также раствора­

ми глутаральдегида. 

Разрабатываются методы обработки, направленные 

на предотвращение кальциноза биопротезов. В основе 

этих методов лежит использование различных по­

верхностно активных веществ (сурфактантов), препят­

ствующих проникновению ионов кальция в ткань 

створок биопротезов. 

Алло- и ксеноаортальные биопротезы обладают 

424 

хорошими гидродинамическими качествами. Однако 

малые размеры биопротезов (менее 23 мм) в аорталь­

ной позиции имеют высокий систолический градиент 

давления даже в покое (до 50 мм рт. ст.). Учитывая 

это обстоятельство, замещение аортального клапана 

можно выполнять ксеноаортальными биопротезами в 

случаях, когда диаметр аортального устья больше 

23 мм. 

3.2.3. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА 
И ИХ ПРОФИЛАКТИКА 

Т р о м б о э м б о л и ч е с к и е  о с л о ж н е н и я . Основным 

специфическим осложнением протезирования клапа­

нов сердца являются тромбоэмболии. Несмотря на 

усовершенствование различных искусственных клапа­

нов, включая биологические, ни один из них не 

предохраняет от тромбоэмболии в послеоперационном 

периоде, хотя в настоящее время риск их значительно 

уменьшен. 

Частота тромбоэмболических осложнений при ис­

пользовании различных типов искусственных клапа­

нов приблизительно одинакова и, по данным линеарно­

го анализа, составляет 0,9—2,8 эпизода на 100 пациен-

то-лет при протезировании митрального клапана и 

0,7—1,9 эпизода на 100 пациенто-лет при замещении 

аортального [Horstkott D. et al., 1982; Starr A. et al., 

1982; Soyer M. et al., 1983]. 

Преимуществом обладают механический клапан 

Св. Иуды и биопротезы. При имплантации биопроте­

зов в большинстве случаев не требуется антикоагулян-

тной терапии и в отдаленные сроки более 90% 

больных не имеют тромбоэмболических осложнений. 

Следует отметить, что полушаровой протез МКЧ-27, 

предназначенный для имплантации в митральную по­

зицию при малой полости левого желудочка, исполь­

зовать не следует. Исследования показали, что эта 

модель дает наибольшее количество тромбоэмболиче­

ских осложнений, которые к 3-му году послеопераци­

онного периода отсутствуют только у 60,7% больных 

[Марцинкявичус А. М и др., 1980]. Имплантировать 

клапан МКЧ-27 можно только в позицию трехстворча­

того клапана, где он реже вызывает подобные ослож­

нения. 

Тромбоз протеза с нарушением функции клапана 

встречается редко и причиной его развития чаще всего 

являются нарушения в приеме антикоагулянтов. Одна­

ко дисфункция искусственного клапана вследствие 

тромбоза — основное осложнение, встречающееся пос­

ле операции протезирования трехстворчатого клапана. 

В отдаленные сроки после операции вследствие 

улучшения внутрисердечной гемодинамики уменьша­

ются размеры правого желудочка, в связи с чем 

клапан может оказаться большим для его полости. 

Дужки клапана внедряются в миокард, что ограничи­

вает движения запирательного элемента и способству­

ет тромбообразованию (рис. 3.57). Такой же механизм 

тромбообразования возможен и у больных с низкопро­

фильными клапанами. 

При наличии свежих тромбов обструкцию клапана 

можно иногда устранить тромболитической терапией, 

но в большинстве случаев показана повторная опера-

3.55. Ксеноперикардиальный биопротез. 

3.56. Ксеноаортальные биопротезы. 

ция—замена протеза. Уменьшить опасность развития 

этого грозного осложнения можно путем подбора 

оптимальной модели и размера искусственного 

клапана. 

В профилактике тромбоэмболических осложнений 

решающее значение отводится адекватной антикоагу-

лянтной терапии. Применение антикоагулянтов непря­

мого действия начинается со вторых суток после 

операции и продолжается непрерывно в течение всей 

жизни больных с механическими протезами. Больные 

с биопротезами и после пластических операций на 

клапанах должны принимать антикоагулянты в тече­

ние 3 мес после операции, т. е. в течение времени, 

необходимого для полной эндотелизации синтетиче­

ской манжеты протеза или опорного кольца. Однако 

при наличии у этих больных атриомегалии, давней 

мерцательной аритмии и тромбоэмболии в анамнезе 

антикоагулянтная терапия должна проводиться пожиз­

ненно. 

Клинический опыт показал, что даже кратковремен­

ный перерыв в приеме антикоагулянтов ставит под 

угрозу жизнь больных. В нашей стране, согласно 

425 

3.57. Тромбоз шарового протеза МКЧ-25, имплантирован­

ного в позицию трехстворчатого клапана. 
Тромботические массы между стойками протеза, ограничи­

вающие движение запиротельного элемента. Стрелкой ука­

заны тромбы в правом предсердии. 

постановлению Совета Министров СССР и приказу 

министра здравоохранения № 387 от 28.05.69, лечение 

антикоагулянтами непрямого действия больных с ис­

кусственными клапанами сердца проводится бесплатно 

по предъявлению справки учреждения, в котором 

больной был оперирован (инструкция Минздрава 

СССР от 09.08.65, № 02—15/10). 

Каждому больному необходимая доза антикоагу­

лянтов непрямого действия подбирается индивидуаль­

но. Индекс протромбина по Квику рекомендуется 

поддерживать в пределах 40—50%. 

В качестве препарата выбора может быть рекомен­

дован антикоагулянт непрямого действия — фенилин. 

При его непереносимости или малой эффективности 

больные могут принимать неодикумарин, синкумар 

или омефин. 

Лечение антикоагулянтами непрямого действия мо­

жет осложниться кровотечением при резком снижении 

индекса протромбина. Массивные кровотечения на­

блюдаются редко. При появлении кровоточивости 

дозы антикоагулянта следует постепенно уменьшить, 

избегая полной отмены. 

Инфекционный эндокардит протезов. Вторым по 

частоте серьезным специфическим осложнением у 

больных с искусственными клапанами является про­

тезный эндокардит, который встречается у 0,7—3,8% 

больных преимущественно в первые 2—3 года после 

операции [Qyer P. et al., 1977; Blomer H. et al., 1980]. 

Летальность при этом осложнении составляет 50— 

100%, по данным ряда авторов. Низкая эффектив­

ность антибактериального лечения заключается в том, 

что инфекция, внедряясь в синтетическое покрытие 

протеза и шовный материал, становится труднодо­

ступной для непосредственного воздействия антиби­

отиков. В большинстве случаев эндокардит сопровож­

дается тромбозом и тромбоэмболиями, нередко приво­

дит к образованию околопротезных фистул или отры­

ву протеза. 

В большинстве случаев единственным путем саниро­

вания очага инфекции является операция — удаление 

инфицированного протеза с репротезированием. 

Для подавления бактериемии и предупреждения 

протезного эндокардита должны быть предприняты 

эффективные меры санации очагов инфекции (профи­

лактическая антибиотикотерапия при выполнении лю­

бых операций, стоматологических процедур, инвазив-

ных методов обследования). Предпочтение следует 

отдавать антибиотикам широкого спектра действия. 

Тактика лечения при появлении у больного с искус­

ственным клапаном симптомов эндокардита должна 

быть обязательно своевременно согласована с карди­

охирургом. 

Нарушение функции искусственных клапанов сердца. 

Нарушения функции механических клапанов из-за 

разрушения запирательных элементов (шарика, диска) 

и отлома стоек (дужки клапана Bjork — Shiley) описа­

ны, но встречаются очень редко. В то же время 

дисфункция биопротезов после нескольких лет фун­

кционирования в организме превратилась в проблему 

биопротезирования клапанов сердца. 

Риск развития дегенеративных изменений и кальци-

фикации биопротезов в различные сроки после опера­

ции у детей и молодых пациентов выше, чем у людей 

среднего возраста. 

A. Geha (1979) провел анализ результатов примене­

ния биопротезов у детей и подростков в трех универ­

ситетских клиниках США. В сроки наблюдения от 10 

до 54 мес у 20% из них развилась тяжелая дисфун­

кция биопротезов, потребовавшая реоперации. Гисто­

логическое исследование выявило обширный очаговый 

кальциноз и дегенерацию ткани створок протезов. 

В то же время кальцификация биопротезов не 

является уделом лишь молодых больных. Описаны 

кальцинозы биопротезов у больных в возрасте 33— 

70 лет без проявлений инфекционного эндокардита в 

послеоперационном периоде. S. Bachet (1979) имплан­

тировал за 2 года 200 биопротезов и отметил раннюю 

структурную недостаточность 2% из них. Все протезы 

имели значительную кальцификацию. Б. А. Фурсов 

(1982) выявил дисфункцию 3,9% биопротезов в мит­

ральной позиции на основе дегенерации и кальциноза 

створок (рис. 3.58). 

Кальциноз биопротезов, как правило, развивается у 

больных, перенесших почечную недостаточность в 

послеоперационном периоде. 

У большинства больных функция биопротезов не 

изменяется в сроки до 10 лет после операции, однако 

после 5-летнего периода количество дисфункций из-за 

спонтанной дегенерации коллагена и кальцификации 

биопротезов увеличивается более чем в 3 раза. 

Возможно, что наряду с несовершенством кон­

струкции биопротезов и особенностями гемодинамики 

причиной их дегенерации и кальцификации являются 

использующиеся в настоящее время методы консерва­

ции, которые не препятствуют проникновению ионов 

кальция в ткань при различных обменных нарушениях 

в организме больного. В этом направлении ведутся 

интенсивные научные поиски. В связи с ограниченным 

сроком функционирования биопротезов в организме 

многие кардиохирурги используют их только при 

непереносимости больными антикоагулянтов, а также 

у лиц старше 60 лет. 

Паравальвулярные фистулы. Значительно ухудшают 

результаты протезирования клапанов сердца параваль­

вулярные фистулы, наблюдающиеся у 1,8—8% боль-

426 

ных. Причинами их образования являются грубый 

кальциноз фиброзного кольца, наличие инфекции, 

технические ошибки. Фистулы могут образовываться 

при токсическом воздействии глутарового альдегида 

на фиброзное кольцо при вшивании плохо отмытого 

от консерванта биопротеза. Клинические проявления 

этого осложнения зависят от величины фистулы и 

объема регургитации. При прогрессирующем наруше­

нии кровообращения рекомендуется операция — 

ушивание фистулы или репротезирование. 

Пути предупреждения развития этого осложне­

ния— применение швов с прокладками при слабовыра-

женном или кальцинированном фиброзном кольце, 

профилактика протезного эндокардита, тщательное 

отмывание биопротезов от консерванта перед имплан­

тацией. 

Внутрисосудистый гемолиз. Современные модели ме­

ханических и тем более биологических клапанов не 

вызывают значительной травмы эритроцитов и внут­

рисосудистый гемолиз не играет большой роли даже 

при многоклапанном протезировании. 

Беременность и роды у больных с искусственными 

протезами клапанов сердца. Вопрос о сохранении 

беременности решают совместно кардиохирурги, кар­

диолог и акушер. 

Благоприятное течение беременности наблюдается 

у больных, которые подверглись одноклапанному про­

тезированию, при синусовом ритме и выраженном 

гемодинамическом эффекте операции. В этих случаях 

можно сохранить беременность. 

После многоклапанного протезирования, а также 

при наличии некорригированных пороков сердца, кар-

диомегалии, легочной гипертензии, специфических ос­

ложнений искусственных клапанов сохранение бере­

менности противопоказано. 

При сохранении беременности антикоагулянтную 

терапию продолжают до наступления родов. Родораз-

решение целесообразно проводить в специализирован­

ных родильных домах, которые поддерживают непос­

редственную связь с кардиохирургическими центрами. 

Для профилактики септических осложнений в начале 

родов и затем в течение недели следует назначать 

антибиотики широкого спектра действия. При необхо­

димости кесарева сечения особое внимание следует 

уделять тщательному хирургическому гемостазу во 

избежание развития послеоперационного кровотече­

ния или внутритканевых гематом. 

3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ 

НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА 

Операции в  у с л о в и я х И К. К хирургическим 

вмешательствам, проводимым на клапанах сердца в 

условиях ИК, или «открытым» операциям относят 

замещение клапанов различными типами искусствен­

ных протезов и пластические (реконструктивные) опе­

рации. 

Методически операции в условиях ИК, за исключе­

нием внутрисердечного этапа, выполняются по данной 

схеме. 

Для подхода к сердцу выполняют срединную стер-

нотомию. Этот доступ признан оптимальным как для 

3.58. Кальциноз створок ксеноперикардиального биологиче­

ского протеза, удаленного на реоперации через 4 года после 

его имплантации. 

коррекции порока одного клапана, так и многоклапан­

ных пороков. Внутриперикардиальные сращения, 

встречающиеся при повторных операциях и после 

перенесенного перикардита, полностью разделяют 

только тогда, когда планируется пластическая коррек­

ция. В остальных случаях из сращений выделяют 

только аорту, полые вены и правые отделы сердца во 

избежание дополнительной кровопотери из рассечен­

ных спаек и удлинения времени операции. 

Для подключения АИК вводят венозные канюли в 

обе полые вены, а артериальную — высоко в восходя­

щую часть аорты. 

После начала ИК, которое, как правило, осуще­

ствляется в гипотермическом режиме с понижением 

температуры тела до 25—27° С (пищевод), и появле­

ния фибрилляции сердца восходящую часть аорты 

пережимают поперечным зажимом. 

Разгрузку сердца производят в зависимости от 

принятой в данном центре методики. Канюлю дренажа 

левого желудочка вводят через верхушку сердца либо 

через левое предсердие. Многие хирурги вводят каню­

лю через выходной отдел правого желудочка в легоч­

ный ствол, что также обеспечивает надежный дренаж 

левого желудочка. Во время протезирования митраль­

ного клапана дренаж проводят в левый желудочек 

через протез. 

Приняв необходимые меры по защите миокарда, 

приступают к внутрисердечному этапу операции. Пос­

ле окончания этого этапа, герметизации и заполнения 

кровью полостей сердца снимают зажим с аорты. При 

необходимости дефибрилляцией восстанавливают де­

ятельность сердца. 

Если гемодинамика стабильная, то прекращают ИК 

427 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  103  104  105  106   ..