Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 103

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  101  102  103  104   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 103

 

 

При митральном стенозе наиболее резкие изменения 

наступают в левом предсердии, в малом круге крово­

обращения и затем в «правом сердце» и венозном 

колене большого круга кровообращения. С присоеди­

нением аортального порока левый желудочек оказыва­

ется в неблагоприятных условиях, что ухудшает 

состояние больного. Формирование сужения на уровне 

трехстворчатого клапана снижает гипертензию в пра­

вом желудочке и легочной артерии, уменьшается 

перегрузка в правом желудочке и легочной артерии, 

уменьшается перегрузка и левых отделов сердца, но 

тем не менее состояние больного еще больше утяже­

ляется, так как интенсивно развиваются нарушения, 

вызванные застойными явлениями в венах большого 

круга кровообращения: резко увеличивается печень, 

рано наступает сердечный цирроз, развиваются отеки 

и тяжелая гипоксия. 

Сложность нарушений гемодинамики при многокла­

панных пороках часто изменяет клиническую картину, 

свойственную каждому пороку в отдельности, что 

весьма затрудняет диагностику. 

Клиника и диагностика. Клинические проявления 

многоклапанных пороков характеризуются не простой 

суммацией признаков каждого порока — почти всегда 

можно отметить преобладание симптоматики какого-

либо одного порока. В этом разделе рассмотрены 

лишь некоторые часто встречающиеся многоклапан­

ные пороки сердца. 

М и т р а л ь н о - а о р т а л ь н ы й  с т е н о з . Больные с 

митрально-аортальным стенозом по клиническому те­

чению заболевания во многом напоминают больных с 

изолированным митральным стенозом. Характерны 

жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, утомля­

емость, которые по частоте и выраженности мало чем 

отличаются от жалоб при митральном стенозе. При 

увеличении застоя в малом круге кровообращения 

может появиться кровохарканье. Предобморочные со­

стояния и головокружения появляются в ряде случаев 

при ходьбе. Уменьшение нагрузки на левый желудо­

чек при митрально-аортальном стенозе обусловливает 

меньшую частоту ангинозных болей. 

Внешний вид больных при отсутствии недостаточно­

сти кровообращения не изменен. Цианоз появляется 

при наличии застоя в легких. Границы сердца расши­

рены в основном вверх и вправо. Увеличение сердца 

за счет левого желудочка влево и вниз выражено 

значительно меньше, чем у больных с изолированным 

аортальным стенозом. Непостоянный признак — 

систолическое дрожание над аортой, которое носит и 

не такой грубый, скребущий характер, как при изоли­

рованном сужении устья аорты. Пресистолическое 

дрожание над верхушкой сердца—симптом «кошачь­

его мурлыканья» — определяется так же часто, как и 

у больных с изолированным митральным стенозом. 

Артериальное давление имеет тенденцию к сниже­

нию с уменьшением пульсового давления. 

При аускультации над верхушкой сердца определя­

ются громкий хлопающий I тон, II тон и отрывистый 

тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале 

диастолы, создающие характерную для митрального 

стеноза мелодию, называемую ритмом перепела. У 

80% больных над верхушкой сердца выслушивается 

систолический шум. У ряда больных он является 

следствием сопутствующей недостаточности митраль­

ного клапана, но чаще проводится с аорты, о чем 

свидетельствуют небольшая его продолжительность и 

одинаковый тембр систолического шума и над вер­

хушкой, и над аортой. Над аортой у большинства 

больных выслушивается систолический шум, но ин­

тенсивность его снижена по сравнению с таковой при 

изолированном стенозе аорты. Интенсивность шума 

зависит от сужения левого предсердно-желудочкового 

отверстия и часто встречающейся тахисистолической 

формы мерцательной аритмии. 

Изменения при сочетании митрального и аортально­

го пороков при электрокардиографическом исследо­

вании также менее характерны, чем при изолирован­

ном стенозе этих клапанов. У большинства больных 

гипертрофия левого желудочка выражена значительно 

слабее, чем правого. Чаще наблюдается отклонение 

электрической оси вправо. Левый тип ЭКГ редко 

наблюдается при пороке с преобладающим аорталь­

ным стенозом. Как правило, признаки перегрузки 

левого желудочка выражены умеренно и лучше выяв­

ляются в левых грудных отведениях (V?—Уб), где 

соответствующие изменения комплекса QRS, интерва­

ла SТ и зубца Т появляются рано и более 

отчетливы, чем в других отведениях. Более чем у 50% 

больных отмечается мерцательная аритмия. 

На ФКГ над верхушкой у больных выявляется 

обычная мелодия митрального стеноза, над аортой — 

систолический шум в виде ромба, возникающий через 

0,04—0,05 с после I тона и не сливающийся со 

II тоном. У большинства больных пик систолического 

шума расположен в середине систолы. У некоторых 

из них систолический шум митральной недостаточно­

сти также может проводиться на аорту и распростра­

няться на сосуды шеи, однако этот шум при графиче­

ской регистрации не имеет ромбовидной формы и 

усилен к концу систолы. 

На рентгенограммах в зависимости от степени 

недостаточности кровообращения выявляется более 

или менее выраженный застой в легких. Сердце 

увеличено в поперечнике. Ствол легочной артерии 

расширен. Талия его сглажена. Нижняя дуга левого 

контура сердца иногда удлинена, верхушка закругле­

на. Относительно редко наблюдается постстенотиче-

ское расширение аорты, столь типичное для изолиро­

ванного сужения ее устья. Левое предсердие увеличе­

но в размерах и может образовывать правую границу 

сердца. Правый желудочек, как правило, увеличен, 

увеличение же левого не всегда удается отметить. 

Большую помощь в распознавании митрально-

аортального порока оказывает обнаружение обызве­

ствления клапанов. Наличие кальциноза свидетель­

ствует об органическом поражении клапанов, поэтому 

даже в клинически неясных случаях выявление обыз­

вествления имеет решающее значение в диагностике 

порока. Рентгенофункциональные признаки аорталь­

ного стеноза при сочетании его с митральным также 

выражены меньше, чем при изолированном аорталь­

ном пороке. Амплитуда пульсации аорты чаще неболь­

шая. 

Эхокардиография дает возможность выявить сте­

пень поражения каждого из клапанов, определить 

подвижность и толщину створок, изменения подкла-

панных структур. Возможно и определение диаметра 

фиброзных колец митрального и аортального клапа-

416 

нов, необходимое для выбора оптимального для кон­

кретного больного типа искусственных протезов кла­

панов сердца, что имеет важное значение для много-

клапанного протезирования. 

При катетеризации сердца наиболее важным приз­

наком аортального стеноза является систолический 

градиент давления между левым желудочком и аор­

той, величина которого определяется в основном 

двумя факторами: степенью сужения аортального 

устья и величиной ударного объема крови. Поэтому 

становится понятной разница в величинах систоличе­

ского градиента у больных с изолированным аорталь­

ным стенозом и при сочетании его с митральным 

стенозом. При одинаковой степени сужения устья 

аорты систолический градиент гораздо выше у боль­

ных с изолированным аортальным стенозом. Большое 

значение в выявлении сопутствующего аортального 

стеноза имеет также контрастное исследование. Вве­

дение контрастного вещества в полость левого желу­

дочка позволяет определить степень сужения устья 

аорты. 

М и т р а л ь н ы й  с т е н о з в  с о ч е т а н и и с аор­

тальной  н е д о с т а т о ч н о с т ь ю . В клинической 

картине заболевания почти всегда преобладают приз­

наки митрального стеноза, нерезкая недостаточность 

аортальных клапанов довольно часто протекает скры­

то. Характерные для аортальной недостаточности 

симптомы проявляются при выраженной патологии 

клапанов. 

Характерные жалобы больных с этим комбиниро­

ванным пороком: одышка, сердцебиение, частые го­

ловные боли, усиленная пульсация сосудов шеи, боли 

в области сердца, связанные с физическим напряже­

нием. 

При внешнем осмотре больных отмечается яркий 

цианотический румянец щек на фоне бледной кожи. 

Границы сердца увеличены влево и вниз вследствие 

аортального порока и вверх за счет митрального 

порока. Сердечный толчок выявляется обычно в 

шестом межреберье кнаружи от левой среднеключич-

ной линии. Не всегда низки показатели минимального 

артериального давления, но можно уловить тенденцию 

к увеличению пульсового давления. Обычно высокие 

показатели систолического давления и низкие диасто-

лического выявляются при выраженной аортальной 

недостаточности. 

Аускультация порока довольно сложна. Над вер­

хушкой сердца обычно выслушивается типичная мело­

дия митрального стеноза. Но вследствие переполнения 

кровью левого желудочка I тон над верхушкой сердца 

не бывает таким громким, как при изолированном 

митральном стенозе. 

Наиболее важным признаком недостаточности аор­

тального клапана является диастолический шум, кото­

рый отличается продолжительностью, мягким, ду­

ющим и убывающим характером. Лучше всего он 

прослушивается в пятой точке и хуже по правому 

краю грудины во втором межреберье. Наличие II тона 

над аортой указывает на меньшую степень поражения 

аортального клапана по сравнению с митральным. 

Электрокардиографические признаки гипертрофии 

левого желудочка усиливаются по мере прогрессиро-

вания аортальной недостаточности (отрицательные 

зубцы Т в левых грудных отведениях, смещение 

интервала SТ вниз в отведениях V4, Vs, Уь наряду с 

признаками перегрузки левого предсердия и правого 

желудочка, характерными для митрального стеноза). 

Фонокардиография позволяет уточнить, что: 1) диа­

столический шум митрального стеноза начинается 

через некоторый интервал после II тона или одновре­

менно с тоном открытия митрального клапана, шум 

же аортальной недостаточности всегда начинается 

сразу же за II тоном; 2) если оба шума занимают всю 

диастолу, то диастолический шум митрального стено­

за при синусовом ритме имеет пресистолическое уси­

ление, а при мерцательной аритмии — усиление перед 

I тоном; диастолический шум аортальной недостаточ­

ности убывающий; 3) шум митрального стеноза одина­

ково фиксируется на всех частотных каналах, шум 

аортальной недостаточности плохо фиксируется на 

низкочастотном канале. 

Эхо кардиография дает возможность неинвазивным 

путем определить выраженность аортальной недоста­

точности и определить характер поражения митраль­

ного клапана. 

Катетеризация правых отделов сердца позволяет 

судить о степени поражения митрального клапана, 

анализ же кривых, записанных в аорте и левом 

желудочке, дает возможность диагностировать аор­

тальную недостаточность. Однако степень ее выра­

женности более точно определяется при аортографии. 

Выраженность недостаточности клапана аорты опре­

деляется по степени контрастирования левого желу­

дочка. 

М и т р а л ь н о-а о р т а л ь н о-т  р е х с т в о р ч а т ы й 

с т е н о з . Больные предъявляют жалобы на значитель­

ную одышку без кровохарканья, стенокардические 

боли, головокружение, обмороки. При пальпации об­

ласти сердца диастолическое дрожание над верхушкой 

и систолическое над аортой определяются реже, чем 

при изолированных пороках митрального и аортально­

го клапанов. Верхушечный толчок обычно смещен 

влево и вниз. При тройном стенозе рекомендуется 

мелодию митрального стеноза выслушивать по перед­

ней и даже по средней подмышечной линии. На 

верхушку сердца часто проводятся шумы с других 

клапанов. Так, систолический шум, который прово­

дится с аорты, может симулировать шум митральной 

недостаточности. Однако следует иметь в виду, что 

точка максимального звучания аортального шума— 

основание сердца, а митрального—верхушка сердца. 

Кроме того, ФКГ позволяет уловить более «поздний» 

аортальный шум, который возникает после I тона. 

«Мелодию» аортального порока выслушивают во 

втором межреберье справа от грудины. Систолический 

шум обычно проводится на сосуды шеи, но он имеет 

менее интенсивный характер, чем при изолированном 

сужении устья аорты. Звуковую симптоматику суже­

ния правого предсердно-желудочкового отверстия при 

тройном стенозе уловить значительно сложнее. По 

наблюдениям ряда авторов, шумы, присущие стенозу 

трехстворчатого клапана, лучше выслушиваются сле­

ва от грудины в пятом межреберье. 

У больных с тройным стенозом обычно наблюдают­

ся электрокардиографические признаки перегрузки 

всех отделов сердца, но степень их выраженности 

зависит от того, какой из пороков является основным 

в клинической картине заболевания. У большинства 

417 

больных признаки любого из трех пороков в значи­

тельной мере нивелируются и теряют свои отличи­

тельные черты. 

Определенную помощь в диагностике «тройных» 

стенозов оказывает фонокардиографическое исследо­

вание. Выяснение фазовых отношений шума, его 

продолжительности и частотной характеристики поз­

воляет у ряда больных в совокупности с клинической 

картиной решить вопрос о его происхождении. 

Особенностью рентгенологической картины у 

больных с «тройным» пороком сердца является отсут­

ствие выраженных признаков увеличения левых пред­

сердия и желудочка. Рентгенологическая семиотика 

тройного порока отличается разнообразием признаков 

в зависимости от степени поражения каждого клапана 

в отдельности. Нередко один из компонентов тройного 

порока остается нераспознанным на фоне резко выра­

женных признаков другого порока. Чаще это наблю­

дается при сужении правого предсердно-

желудочкового отверстия. 

Существенную помощь в определении сужения 

предсердно-желудочковых отверстий оказывает кате­

теризация правых отделов сердца. Однако аорталь­

ный стеноз нередко приводит к повышению диастоли-

ческого давления в левом желудочке, что уменьшает 

значение получаемых при зондировании правых отде­

лов сердца данных в диагностике митрального стено­

за. У больных с митральным стенозом и сопутству­

ющей митральной регургитацией для выяснения степе­

ни стенозирования и регургитации приходится прибе­

гать к вентрикулографии. Последняя позволяет су­

дить и о характере сужения устья аорты. У больных с 

тройным стенозом минутный объем, как правило, 

снижен, что сказывается на величине систолического 

градиента «левый желудочек—аорта», последний зна­

чительно меньше, чем у больных с изолированным 

стенозом аорты. 

Среди компонентов тройного порока трехстворча­

тый клапан наиболее труден для локации. Достовер­

ными эхокардиографическими признаками органиче­

ского поражения этого клапана являются выраженная 

деформация диастолического наклона кривой движе­

ния передней створки, сглаженное либо патологиче­

ское переднее движение перегородочной или задней 

створки в сочетании с эхографическими признаками 

перегрузки правого желудочка. 

Течение болезни. Ввиду тяжести общего состояния 

больных с многоклапанными пороками сердца быстрее 

наступает декомпенсация сердечной деятельности, 

причем обычно раньше, чем при изолированном пора­

жении одного из клапанов. Появившаяся однажды 

сердечная недостаточность быстро прогрессирует и 

плохо поддается консервативной терапии. 

Изучение естественного течения многоклапанных 

пороков сердца, проведенное в ИССХ им. А. Н. Баку­

лева АМН СССР, показало, что спустя 10 лет с 

момента появления признаков недостаточности крово­

обращения умирают 68,3% больных с митрально-

аортальными пороками, 93,8% больных — с пороками 

митрального и трехстворчатого клапанов и 90,4% 

больных — с пороками трех клапанов сердца. Все 

оставшиеся в живых больные были инвалидами, боль­

шинство из них имели тяжелые расстройства кровооб­

ращения. 

Выживаемость зависит от тяжести состояния боль­

ных. D. Horstkotte и R. Korfer (1983) отметили, что 

при естественном течении жизни больных с митраль­

но-аортальными пороками к концу 5-го года живы 

только 10% больных, отнесенных к IV функциональ­

ному классу, и 50%—к III функциональному классу 

(рис. 3.48). 

Таким образом, прогноз заболевания при естествен­

ном течении многоклапанных пороков бесперспектив­

ный, поэтому хирургическое лечение можно считать 

единственным способом продления жизни этого кон­

тингента больных. 

Показания к хирургическому лечению. Правильная 

оценка показаний и противопоказаний к операции у 

больных с многоклапанными пороками сердца во 

многом обусловливает успех операции и ее результа­

ты. Если раньше к вопросу о показаниях к операции в 

связи с высокой госпитальной летальностью приходи­

лось подходить крайне осторожно, то в настоящее 

время считается, что хирургическое лечение показано 

более широкому контингенту больных с многоклапан­

ными пороками сердца. 

Больные, относящиеся к I функциональному клас­

су, не нуждаются в хирургическом лечении, так как 

чувствуют себя хорошо при соблюдении щадящего 

режима. Профилактика ревматизма позволяет дли­

тельное время поддерживать у них кровообращение в 

состоянии стойкой компенсации. 

У больных II функционального класса показания к 

операции относительные. Несмотря на низкую госпи­

тальную летальность, многие хирурги не решаются 

оперировать таких больных, чтобы искусственно не 

вызвать «синдром прбтеза» с возможными специфиче­

скими осложнениями. Больные II функционального 

класса обычно хорошо поддаются лекарственному 

лечению, поэтому можно допустить выжидательную 

тактику. У больных III функционального класса пока­

зания к операции абсолютные, так как длительное 

лекарственное лечение приводит лишь к временному 

уменьшению признаков недостаточности кровообра­

щения. К сожалению, очень часто больные направля­

ются на операцию поздно, когда исчерпаны все 

возможности консервативной терапии (обычно это 

больные IV функционального класса), что значитель­

но ухудшает прогноз хирургического лечения. 

Дискутабельным является вопрос о показаниях к 

операции у больных IV функционального класса, име­

ющих недостаточность кровообращения III стадии по 

Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко. Если патогенети­

ческим фактором развития тяжелой недостаточности 

кровообращения являются нарушения внутрисердеч-

ной гемодинамики вследствие патологии клапанов, то 

следует оперировать даже крайне тяжелых больных, 

так как у большинства из них в дальнейшем уменьша­

ются или полностью исчезают признаки недостаточно­

сти кровообращения. В таких случаях чрезвычайно 

важно определить значимость миокардиального фак­

тора в возникновении тяжелой недостаточности крово­

обращения. Если функция миокарда резко снижена, 

то от операции следует отказаться, так как она не 

даст положительного эффекта. 

Хирургическая коррекция многоклапанных пороков 

сердца противопоказана при выраженном диффузном 

коронарокардиосклерозе, тяжелой эмфиземе легких, 

418 

гепатите, гломерулонефрите, т. е. при тяжелых забо­

леваниях других внутренних органов. 

У больных с многоклапанными пороками часто 

трудно решить, следует ли корригировать сопутству­

ющий умеренно выраженный порок. Исследования, 

проведенные в ИССХ им. А. Н. Бакулева [Цукер-

ман Г. И. и др., 1981, 1982], показали, что консерва­

тивная тактика оправдана только при нерезком пора­

жении аортального клапана, тогда как при умеренном 

митральном пороке худшие отдаленные результаты 

без соответствующей коррекции диктуют необходи­

мость более активной хирургической помощи (технику 

операции см. в гл. 3.3). 

Непосредственные результаты хирургического лече­

ния. Госпитальная летальность при хирургическом 

лечении двух- и трехклапанных пороков в последние 

годы, по материалам ведущих отечественных и зару­

бежных клиник, значительно снизилась и составляет 

2—10% при операциях на двух клапанах сердца 

[Цукерман Г. И. и др., 1982; Parr G. et al., 1979; 

Piekarski A. et al., 1979; Stephenson L. et al., 1984]. 

Существенный прогресс в снижении госпитальной 

летальности достигнут в результате широкого внедре­

ния методов фармакохолодовой кардиоплегии, пласти­

ческих операций на клапанах сердца, оптимизации 

ведения раннего послеоперационного периода. 

Анализ госпитальной летальности при операциях на 

нескольких клапанах показал, что основными ее при­

чинами являются острая сердечная недостаточность, 

обусловленная исходно тяжелым состоянием или 

травматичностью операции, нарушения ритма и септи­

ческие осложнения. Тщательное соблюдение методи­

ческих основ защиты миокарда, совершенствование 

техники операций, которая не должна быть травматич­

ной, а также совершенствование всех прочих звеньев 

операционного процесса должны способствовать зна­

чительному уменьшению частоты операционных ос­

ложнений, снижению госпитальной летальности и 

улучшению непосредственных результатов операции. 

По мнению Ph. Mikaeloff (1974), если избежать хирур­

гических ошибок, летальность при многоклапанном 

протезировании должна быть менее 5%, т. е. мало 

отличаться от таковой при протезировании одного 

клапана. 

Отдаленные результаты. Отдаленные результаты 

хирургического лечения больных с многоклапанными 

пороками сердца наряду с показателями госпитальной 

летальности имеют решающее значение в определении 

показаний к операции. 

Хорошие отдаленные результаты после протезиро­

вания двух и трех клапанов к 4-му году наблюдения 

отмечаются у 72—76% больных, причем у многих 

больных с пороками трех клапанов, относящихся до 

операции к IV функциональному классу, отмечается 

значительное улучшение состояния. Марцинкяви-

чус А. И и соавт. (1980), P. Sanfelippo и соавт. (1976), 

Н. Windsor и соавт. (1979) сообщают, что у больных с 

тремя протезами общая выживаемость к 13-му году 

наблюдения равна 65%. 

Приведенное ниже клиническое наблюдение свиде­

тельствует о нормализации гемодинамических наруше­

ний при имплантации трех протезов клапанов сердца и 

возвращении больной к нормальной жизни и физиче­

ской активности. 

3.48. Актуарные кривые выживаемости больных при естес­

твенном течении митрально-аортального порока в зависи­

мости от функционального класса. ФК (по NYHA) [Ног-

stkott D., Korfer R., 1983]. 

Треугольники — III ФК; квадраты — /V ФК. 

Больная К., 20 лет, оперирована в ИССХ им. А. Н. Баку­

лева АМН СССР по поводу митрально-аортально-

трехстворчатого порока сердца. Произведено протезирование 

митрального и аортального клапанов шаровыми протезами, 

трехстворчатого—полусферическим протезом. Непосред­

ственный и отдаленный результаты операции хорошие. Че­

рез 3 года после операции забеременела. Беременность до 

3 нед протекала благополучно, а затем появились признаки 

нефропатии. Родоразрешение — на 40-й неделе беременности 

путем кесарева сечения. Родилась доношенная здоровая 

девочка. При обследовании через 6 лет после замещения 

трех клапанов состояние больной удовлетворительное. За­

кончила техникум, работает бухгалтером. Функция протезов 

не нарушена. Объем сердца уменьшился с 1278 до 647 мл/м , 

отмечается выраженная положительная динамика на ЭКГ по 

сравнению с дооперационными данными (рис. 3.49). 

К специфическим осложнениям, ухудшающим отда­

ленные результаты, относятся тромбоэмболии, про­

тезный эндокардит и паравальвулярные фистулы. В 

целом частота их возникновения и сроки не отличают­

ся существенно от таковых при одноклапанном проте­

зировании, а меры профилактики этих осложнений 

одинаковые. 

Таким образом, хорошие отдаленные результаты, 

полученные в большинстве наблюдений при хирурги­

ческом лечении многоклапанных пороков сердца, сви­

детельствуют о высокой эффективности операций и 

оправданности их риска у этого тяжелого контингента 

больных. 

3.2. ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА 

Проблема протезирования клапанов сердца прочно 

вошла в клиническую хирургию. В нашей стране и за 

рубежом ежегодно выполняются тысячи операций 

замены пораженных естественных клапанов протеза­

ми. В истории развития протезирования клапанов 

сердца можно выделить три периода. 

419 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  101  102  103  104   ..