Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 102

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  100  101  102  103   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 102

 

 

створчатого клапана. Комплексная оценка клиниче­

ских проявлений и данных диагностических методов 

дает возможность установить наличие и характер 

порока трехстворчатого клапана более чем в 80% 

случаев. 

Обследование больных следует начинать с исполь­

зования «бескровных» инструментальных методов, 

включая эхокардиографию. Для уточнения диагноза в 

трудных случаях или выяснения степени нарушения 

внутрисердечной гемодинамики следует производить 

катетеризацию полостей сердца. 

Учитывая нередкие ошибки в диагностике пороков 

трехстворчатого клапана, окончательным этапом сле­

дует считать пальцевую ревизию клапана во время 

операции, сопоставляя полученные результаты с дан­

ными дооперационного обследования больного. 

Классификация. Целесообразно использовать клас­

сификацию приобретенных пороков трехстворчатого 

клапана, принятую в ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР, согласно которой выделяют: 1) «чистый» 

стеноз; 2) преобладающий стеноз; 3) комбинирован­

ный порок; 4) относительную недостаточность. 

Недостаточность трехстворчатого клапана подраз­

деляют на четыре степени: I степень—едва ощутимая 

обратная струя крови; II степень—обратная струя 

ощущается на расстоянии 2 см от клапана; III сте­

пень— струя регургитации определяется на рассто­

янии более 2 см от клапана; IV степень—широкая 

обратная струя крови определяется на большом про­

тяжении полости правого предсердия. 

Стенозирование правого атриовентрикулярного от­

верстия подразделяется на три степени в зависимости 

от выраженности сужения отверстия: резкую—до 

1,5 см, выраженную—1,5—2,5 см и умеренную— 

2,5—3 см. 

Показания к хирургическому лечению. По мере 

накопления опыта хирургического лечения порока 

митрального клапана, а затем многоклапанных приоб­

ретенных пороков сердца оказалось, что наличие 

3.42. Рентгенограммы грудной клетки больного со стенозом 

трехстворчатого клапана в переднезадней (а), первой (б) и 

второй (в) косых проекциях. Объяснения в тексте. 

некорригированного порока трехстворчатого клапана 

ведет к снижению эффективности операций. В госпи­

тальном периоде некорригированный порок трехствор­

чатого клапана снижает минутный объем сердца, 

увеличивая опасность развития острой сердечной 

недостаточности; в отдаленном периоде симптомы 

порока нарастают. 

Принимая во внимание тот факт, что результаты 

закрытых комиссуротомий при пороке трехстворчато­

го клапана оказались неудовлетворительными из-за 

412 

неадекватной коррекции порока, в современных усло­

виях операции проводят только в условиях ИК, 

используя такие методы, как пластика и протезирова­

ние клапана. 

В результате многочисленных исследований отече­

ственных и зарубежных кардиохирургов [Амо­

сов Н. М. и др., 19,72; Кайдаш А. Н. и др., 1978; 

Семеновский М. Л. и др., 1981; Starr А., 1974; Bo­

yd А., 1975; De Vega N. et al., 1976, и др.] разработа­

ны определенные показания к хирургической коррек­

ции пороков трехстворчатого клапана с учетом их 

выраженности и возможных методов операции. 

При всех гемодинамически значимых органических 

пороках, исключая случаи с грубыми морфологиче­

скими изменениями клапана, а также относительной 

недостаточности И—III степени показаны пластиче­

ские операции. Показания к протезированию трех­

створчатого клапана сужены. Эту операцию выполня­

ют только при грубых изменениях створок и подкла-

панных структур, что чаще встречается при стенозе 

трехстворчатого клапана и в случаях ранее произве­

денной неэффективной аннулопластики (технику опе­

раций см. в главе 3.3). 

Непосредственные результаты хирургического лече­

ния. Широкое использование пластических операций, 

а также переход к защите миокарда при помощи 

фармакохолодовой кардиоплегии позволили значи­

тельно улучшить результаты операций при многокла­

панных пороках сердца. 

Показательны данные A. Carpentier и соавт. (1974), 

которые сообщили о результатах протезирования 

трехстворчатого клапана у 153 больных и кольцевой 

аннулопластики у 150 человек. Оказалось, что при 

пластических операциях по сравнению с протезирова­

нием госпитальная летальность снизилась с 31 до 9,5% 

при коррекции пороков митрального и трехстворчато­

го клапанов и с 45 до 14% при хирургических 

вмешательствах на трех клапанах. A. Boyd и соавт. 

(1974) отмечают, что с переходом к пластическим 

операциям на трехстворчатом клапане госпитальная 

летальность снизилась с 34 до 14%. В последние годы, 

3.43. Рентгенограммы грудной клетки больного с недоста­

точностью трехстворчатого клапана в передне-задней (а), 

первой (б) и второй (в) косых проекциях. 

по данным U. Jivi и соавт. (1982), наблюдается сниже­

ние госпитальной летальности при операциях на трех­

створчатом клапане, которая составляет 412%. 

Отдаленные результаты операции, учитывая исход­

ную тяжесть состояния больных с многоклапанными 

413 

3.44. Одномерная эхокардиограмма при органическом пороке 
трехстворчатого клапана. 

Деформация диастолического наклона передней створки 

(Пс), патологическое переднее движение задней створки 

(ЗС). 

пороками сердца, являются обнадеживающими. 

Н. Windsor и соавт. (1979) отмечают, что у больных с 

тремя протезами выживаемость к 13-му году наблюде­

ния равна 65%. По данным ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР, опубликованным в 1985 г., госпитальная 

летальность при аннулопластике пороков трехстворча­

того клапана составила 12,4%, а пятилетняя выжива­

емость 70,1%. При этом только у 5% больных имелся 

рецидив недостаточности трехстворчатого клапана. 

После протезирования трехстворчатого клапана госпи­

тальная летальность была 14,2%. Пятилетняя выжива­

емость после биопротезирования составила 65,6%, а 

протезами МКЧ-27 — 62,2% (рис. 3.47). Летальные ис­

ходы в отдаленном периоде не были связаны со 

спецификой хирургических вмешательств на клапане. 

Нередким осложнением, встречающимся после опе­

рации протезирования трехстворчатого клапана, явля­

ется дисфункция клапана вследствие тромбоза 

(см. гл. 3.2). Этого осложнения можно избежать, ис­

пользуя ксеноаортальные биопротезы. 

3.1.4. МНОГОКЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА 

Длительное время считалось, что многоклапанные пороки 

сердца встречаются редко. Это мнение было связано с 

трудностями диагностики сочетанных клапанных поражений, 

несовершенством хирургической техники и обеспечения опе­

рационного процесса, вследствие чего они редко выявлялись 

во время операции. В связи с усовершенствованием методов 

диагностики и успехами, достигнутыми при хирургическом 

лечении изолированных пороков клапанов сердца, многокла­

панные пороки стали диагностироваться значительно чаще, а 

их хирургическое лечение получило широкое развитие. 

Первые операции при многоклапанных пороках выполня­

лись по методам закрытых операций, позволившим получить 

удовлетворительные непосредственные результаты у боль­

шинства больных. Однако в отдаленном периоде состояние 

оперированных быстро ухудшалось из-за усугубления порока 

аортального или трехстворчатого клапана. В настоящее 

время закрытые аортальные и трехстворчатые комиссурото-

мии не применяются. Использование в клинических условиях 

метода ИК позволило приступить к реконструктивным опе­

рациям на клапанах и их замещению протезами. 

Первая операция одновременного протезирования мит­

рального и аортального клапанов выполнена R. Cartwright и 

соавт, в 1961 г. В 1963 г. A. Starr и соавт, впервые в мире 

осуществили одновременное протезирование митрального, 

аортального и трехстворчатого клапанов шаровыми протеза­

ми собственной конструкции. Первую в нашей стране успеш­

ную операцию митрально-аортального протезирования вы­

полнил Г. И. Цукерман в 1968 г., а замещение трех клапанов 

в 1970 г. 

В настоящее время операции на нескольких клапанах, в 

том числе многоклапанное протезирование, производят в 

ряде клиник, где разрабатываются и основные вопросы 

хирургии многоклапанных пороков сердца [Амосов Н. М. 

и др., 1972, 1981; Петровский Б. В. и др., 1972; Марцинкяви-

чус А. М. и др., 1976, 1980; Семеновский М. Л. и др., 1979; 

Цукерман Г. И. и др., 1981, 1982; Stephenson L. et al., 19811. 

Частота. Материалы вскрытий свидетельствуют, что 

многоклапанные пороки сердца встречаются у 11 — 

30% больных с ревматическими пороками [Черногу-

бов Б. А., 1941; Зеленин В. Ф., 1962]. Сравнимые циф­

ры получены и клиницистами. По данным ИССХ им. 

А. Н. Бакулева ВМН СССР у каждого второго боль­

ного, поступающего для хирургической коррекции 

приобретенного клапанного порока сердца, приходит­

ся осуществлять хирургическое вмешательство на 

двух или трех клапанах. 

Митрально-аортальные пороки встречаются чаще, 

чем трехклапанные — соответственно у 15—20 и 

5—8% больных. D. Melvin и соавт. (1973) считают 

сочетание митрального и аортального пороков столь 

частым, что одновременное протезирование митраль­

ного и аортального клапанов является одной из 

основных операций в кардиохирургии. 

Патологическая анатомия. Патологические измене­

ния клапанного аппарата сердца и внутренних органов 

при сочетанных пороках клапанов не отличаются от 

таковых при изолированных пороках клапанов сердца, 

описанных в предыдущих разделах. 

Патологическая физиология. Многоклапанные поро­

ки сердца представляют более серьезное заболевание, 

чем изолированное поражение одного из клапанов 

сердца. Тяжесть общего состояния больных прежде 

всего обусловлена значительно большим поражением 

миокарда, вследствие чего у них рано наступает 

декомпенсация сердечной деятельности, которая труд­

но поддается терапевтическому воздействию. Наруше­

ния гемодинамики и клинические проявления заболе­

вания чрезвычайно разнообразны и зависят от сочета­

ния тех или иных пороков, степени поражения клапан­

ного аппарата, длительности течения процесса и дру­

гих факторов. При некоторых вариантах многоклапан­

ных пороков сказывается противоположное влияние 

нарушений кровообращения на различные отделы 

сердца и сосудов, при других — один порок может 

усилить влияние другого. 

При сочетанном сужении левого предсердно-

желудочкового отверстия и устья аорты гемодинами-

ческие нарушения существенно отличаются от наблю­

дающихся при митральном и аортальном стенозах в 

отдельности. Сопутствующий аортальному стенозу 

митральный стеноз уменьшает нагрузку на левый 

желудочек; в полость последнего при этом поступает 

относительно меньшее количество крови и соответ-

414 

ственно уменьшается ее выброс в аорту. Таким 

образом, аортальный стеноз приобретает меньшее 

функциональное значение, чем при той же степени 

сужения устья аорты, но без сочетания с пороком 

митрального клапана. Миокард левого желудочка ги­

пертрофируется в меньшей степени, чем при аорталь­

ном изолированном стенозе, а тоногенная дилатация 

его наступает позже. Влияние порока аортального 

клапана на гемодинамику, характерную для митраль­

ного стеноза, сказывается при развивающейся слабо­

сти левого желудочка — повышение диастолического 

давления в левом желудочке способствует еще боль­

шему подъему давления в левом предсердии. 

Незначительная недостаточность аортального кла­

пана не вызывает существенного нарушения гемодина­

мики, которая в основном отражает лишь изменения, 

связанные с митральным стенозом. Но при выражен­

ной аортальной недостаточности происходят значи­

тельные гемодинамические сдвиги. Несмотря на то 

что в результате сужения левого предсердно-

желудочкового отверстия левый желудочек получает 

меньше, чем обычно, крови из предсердия, прогресси­

рующая недостаточность аортальных клапанов спо­

собствует поступлению большого количества крови из 

аорты. Левый желудочек расширяется и гипертрофи­

руется. В дальнейшем происходит постепенное ослаб­

ление левого желудочка, в его полости задерживается 

некоторое количество крови, что еще больше затруд­

няет опорожнение левого предсердия. Из-за этих 

причин недостаточность кровообращения по левоже-

лудочковому типу развивается раньше и чаще, чем у 

больных с изолированным поражением клапанов. 

Основные особенности гемодинамических рас­

стройств при стенозе митрального и трехстворчатого 

клапанов можно представить в виде двух вариантов. 

I. При более позднем по сравнению с митральным 

возникновении стеноза трехстворчатого клапана в 

правый желудочек начинает поступать мало крови, 

что приводит к снижению давления в нем и легочной 

артерии, соответственно уменьшаются и их размеры. 

Выраженность «второго барьера» во многом зависит 

от степени сужения правого предсердно-

желудочкового отверстия и длительности интервала 

от начала развития митрального стеноза до формиро­

вания трехстворчатого. Чем продолжительнее интер­

вал, тем более выраженные изменения возникают в 

малом круге кровообращения. Наряду с этим резко 

повышается давление и увеличивается объем крови в 

правом предсердии и полых венах; затрудняется опо­

рожнение правого предсердия в правый желудочек. 
II. При одновременном или близком по времени суже­

нии обоих предсердно-желудочковых отверстий за­

щитный механизм стеноза трехстворчатого клапана на 

малый круг кровообращения проявляется в большей 

мере, чем при предыдущем. Суженное отверстие 

трехстворчатого клапана обусловливает разгрузку ма­

лого круга кровообращения, сосуды которого долгое 

время могут сохранять хорошую функциональную 

подвижность, что нередко предупреждает развитие 

легочной гипертензии даже при резком сужении лево­

го предсердно-желудочкового отверстия. 

При «тройном стенозе» обычно вначале поражается 

митральный, затем аортальный и, наконец, трехствор­

чатый клапан. 

3.47. Актуарные кривые выживаемости при протезирова­

нии трехстворчатого клапана биопротезами (а) и полусфе­

рическим протезом МКЧ-27 (б). 
По оси абсцисс
 — годы наблюдения за больными после 

операции; по оси ординат — госпитальная летальность. 

415 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  100  101  102  103   ..