Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 100

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  98  99  100  101   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 100

 

 

3.30. Электрокардиограмма больного со стенозом митраль­

ного клапана. 
Признаки гипертрофии левого предсердия, гипертрофии и 

перегрузки правого желудочка. 

шиваются на ограниченной площади и не проводятся. 

При наличии высокой легочной гипертензии и относи­

тельной недостаточности трехстворчатого клапана во 

втором межреберье слева определяются усиление и 

раздвоение II тона, а над мечевидным отростком — 

систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. 

Пульс обычно не меняется. При выраженном стено­

зе за счет уменьшения сердечного выброса пульс 

становится малым и мягким. С появлением мерцания 

пульс становится аритмичным. Артериальное давление 

чаще остается в пределах физиологической нормы или 

снижается. 

Диагностика. При электрокардиографическом ис­

следовании выявляются признаки перенапряжения 

предсердий, перегрузки и гипертрофии правого желу­

дочка и в далеко зашедших случаях дистрофические 

изменения в миокарде. Отмечается увеличение зубца 

Р, расширение и иногда раздвоение его верхушки. 

Такие изменения зубца Р расцениваются как признаки 

перегрузки левого предсердия, что свидетельствует об 

определенных изменениях его миокарда, т. е. характе­

ризует тяжесть заболевания и степень стеноза. Вто­

рым важным диагностическим признаком у больных с 

митральным стенозом являются перегрузка и гипер­

трофия правого желудочка. При этом отмечается 

смещение интервала SТ вниз от изоэлектрической 

линии во II и III отведениях. Для распознавания и 

особенно для дифференциальной диагностики мит­

рального стеноза большое значение имеет отклонение 

электрической оси сердца вправо, свидетельствующее 

о перегрузке правого желудочка (рис. 3.30). 

Фонокардиографическое исследование позволяет 

выявить характерные признаки митрального стеноза— 

усиление I тона и запаздывание его появления на ЭКГ 

по сравнению с моментом регистрации на ЭКГ зубца 

Q, а также диастолический шум, усиливающийся в 

период пресистолы при синусовом ритме (рис. 3.31). 

При рентгенографическом исследовании отмечают 

расширение тени корней за счет правых отделов и 

застойный рисунок легких (рис. 3.32). По левому 

контуру сердца отчетливо дифференцируются все 

четыре дуги. Обычно более значительно выбухает 

вторая дуга, что свидетельствует о легочной гипертен­

зии и расширении легочной артерии. Увеличение 

третьей дуги, характеризующее расширение левого 

предсердия и его ушка, сглаживает талию сердца, 

создавая так называемую митральную конфигурацию. 

По правому контуру отмечаются смещение кверху 

кардиовазального угла, расширение правых отделов 

сердца и появление добавочной тени за счет расшире­

ния левого предсердия. В первой косой проекции 

отмечается выбухание выходного отдела правого же-

3.31. Фонокардиограмма больного со стенозом митрального 

клапана, зарегистрированная в первой точке (положение 

больного на левом боку). 

Усилен I тон. Выраженный диастолический шум с пресис-

толическим усилением. 

404 

л уд очка, а контрастированный пищевод отклоняется 

по дуге малого радиуса увеличенным левым предсер­

дием. Во второй косой проекции видно расширение 

правых отделов и левого предсердия. Рентгеноскопия 

с электронно-оптическим преобразователем дает воз­

можность выявить кальциноз митрального клапана. 

Метод эхокардиографии позволяет с большой до­

стоверностью диагностировать стеноз митрального 

клапана. Последний на ЭХОКГ характеризуется сле­

дующим симптомокомплексом (признаки перечисля­

ются в порядке их значимости): 1) однонаправленное 

диастолическое движение створок митрального клапа­

на; 2) выраженное снижение скорости раннего диасто-

лического закрытия передней митральной створки; 

3) снижение общей экскурсии движения митрального 

клапана; 4) уменьшение диастолического расхождения 

митральных створок; 5) умеренное увеличение поло­

сти левого предсердия (рис. 3.33). Кроме этого, при 

использовании двухмерного изображения возможна 

оценка выраженности изменений под клапанных струк­

тур (рис. 3.34). 

Катетеризация сердца играет вспомогательную 

роль, она показана в случае необходимости опреде­

лить степень сопутствующей недостаточности мит­

рального клапана или для оценки степени выраженно­

сти пороков других клапанов сердца. Катетеризация 

правых отделов сердца дает возможность определить 

степень легочной гипертензии, а в сочетании с катете­

ризацией левого желудочка измерить диастолический 

градиент на митральном клапане и по его величине 

судить о выраженности стеноза. Левая вентрикулогра-

фия позволяет выявить степень сопутствующей мит­

ральной регургитации. 

Диагноз основывается на обнаружении прямых 

признаков, обусловленных наличием самого митраль­

ного стеноза, к которым относятся: 1) клапанные 

(усиленный I тон, тон открытия, диастолический 

шум); 2) левопредсердные (увеличение левого предсер­

дия, выявляемое с помощью различных методов). 

Другая большая группа признаков — косвенные, обус­

ловленные нарушением циркуляции в малом круге 

кровообращения и реакцией на это со стороны правых 

отделов сердца. К их числу относятся: 1) легочные 

(одышка, приступы отека легких, расширение легоч­

ной артерии); 2) правожелудочковые (увеличение пра­

вого желудочка, выявляемое с помощью различных 

методов). 

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й  д и а г н о з чаще всего про­

водят при сочетании митрального стеноза с митраль­

ной недостаточностью, пороком трехстворчатого или 

аортального клапана сердца. 

Классификация. Для оценки выраженности кальци­

ноза митрального клапана целесообразно пользоваться 

градацией, принятой в ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР, согласно которой выделяют три степени 

кальциноза митрального клапана: I степень—кальций 

располагается по свободным краям створок или в 

комиссурах отдельными узлами; II степень— 

кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо; 

III степень—переход кальциевых масс на фиброзное 

кольцо и окружающие структуры. 

Течение заболевания. Течение процесса определяет­

ся степенью выраженности стеноза, наличием легоч­

ной гипертензии и состоянием сократительной способ-

3.32. Рентгенограммы грудной клетки больного с митраль­

ным стенозом в переднезаднеи (а) и первой косой (б) 

проекциях. Объяснение в тексте. 

ности правого желудочка. При умеренных степенях 

стенозирования, редких ревматических атаках боль­

ные длительное время сохраняют трудоспособность. 

Прогрессирование стеноза, повторные атаки ревматиз­

ма, развитие легочной гипертензии, нарушения сер-

405 

3.33. Одномерная эхокардиограмма при митральном 

стенозе. 

Однонаправленное движение передней (МПС) и задней (ЗМС) 

створок митрального клапана. МЖПмежжелудочковая 

перегородка. 

3.34. Одномерная эхокардиограмма при стенозе митрально­

го клапана. 

Склероз и утолщение подклапанных структур (указано 

стрелкой). ПСМК — передняя створка митрального клапа­

на; ЗСМК — задняя створка митрального клпана. 

дечного ритма ухудшают прогноз, снижают трудоспо­

собность вплоть до полной ее утраты. 

Кроме того, опасны тромбоэмболические осложне­

ния, которые нередко возникают в результате мерца­

тельной аритмии. 

Статистические данные наблюдений за естествен­

ным течением заболевания показали, что после появ­

ления симптомов нарушения кровообращения при ле­

карственном лечении к 5 годам умирает 50% больных 

[Munoz S. et al., 1975; Rapoport E., 1975]. 

Показания к хирургическому лечению. Показания и 

противопоказания к операциям на митральном клапане 

в настоящее время следует рассматривать в двух 

аспектах: 1) в зависимости от тяжести состояния 

больных и 2) выбора метода коррекции порока. 

В I функциональном классе больные не нуждаются 

в хирургическом лечении, так как развитие компенса­

торных механизмов, щадящий режим и сезонная 

профилактика ревматизма позволяют длительно под­

держивать кровообращение в состоянии стойкой ком­

пенсации. Во II функциональном классе показания к 

операции относительны. Возможно выполнение за­

крытой митральной комиссуротомии или реконструк­

тивных операций, т. е. хирургических вмешательств, 

гарантирующих больным длительное сохранение жиз­

ни без специфических осложнений, наблюдающихся 

при протезировании клапанов сердца. 

В III и IV функциональных классах показания к 

операции абсолютные, так как лекарственная терапия 

этой группы больных только при длительном стаци­

онарном лечении приносит временное улучшение 

кровообращения, в то время как расширение режима 

физической нагрузки после выписки из стационара 

вскоре приводит к рецидиву нарушения кровообраще­

ния, несмотря на постоянный прием сердечных глико-

зидов и диуретиков. 

Активность ревматического процесса не является 

противопоказанием к операции, что следует из работ 

J. Borman и соавт (1971), A. Strausd и соавт. (1974) и 

других авторов, показавших, что опасность обостре­

ния ревмокардита после операции минимальна, а в 

отдаленном периоде при адекватной коррекции порока 

рецидивы ревмокардита исключительно редки и имеет­

ся тенденция к стиханию ревматического процесса. 

Единственным противопоказанием для хирургиче­

ского лечения является терминальная, дистрофиче­

ская стадия болезни, когда далеко зашедшие и необ­

ратимые изменения в миокарде и других органах, 

особенно в печени, не позволяют надеяться на благо­

приятный исход. 

Важно правильно и четко выбрать метод коррекции 

митральных пороков. 

Закрытая митральная комиссуротомия является эф­

фективным методом лечения митрального стеноза. 

Однако изучение отдаленных результатов этой опера­

ции у больных с различной степенью кальциноза 

[Назаренко В. П., 1972] и недостаточности митрально­

го клапана [Козлов В. А., 1978] показало ее малую 

эффективность, особенно у больных с кальцинозом 

или регургитацией II степени и более. После операции 

улучшения не наступало или оно было кратковремен­

ным (до 1,5 лет) у 60—90% больных. 

Поэтому в настоящее время закрытая митральная 

комиссуротомия показана больным с «чистым» мит­

ральным стенозом или рестенозом митрального клапа­

на без грубых изменений клапанных структур, а 

также при сопутствующей митральной недостаточно­

сти или кальцинозе I степени. 

Закрытая митральная комиссуротомия при митраль­

ном стенозе у беременных должна выполняться при 

сроке беременности 14—26 нед. В более поздние 

406 

сроки (37—39 нед) необходимо одновременно делать 

кесарево сечение. 

Показаниями к реконструктивным операциям на 

митральном клапане являются пороки с преоблада­

ющей недостаточностью без грубых изменений ство­

рок, хорд, сосочковых мышц и отсутствием кальцино-

за клапана. 

Во всех остальных случаях, включающих клапан­

ный инфекционный эндокардит, постинфарктные по­

роки, кальциноз II—III степени, операцией выбора 

является замещение клапана механическим или биоло­

гическим протезом (технику операций см. в гла­

ве 3.3.). 

Результаты хирургического лечения. По мере накоп­

ления опыта, улучшения отбора и подготовки больных 

операционная летальность стала минимальной, а коли­

чество больных с восстановленной трудоспособностью 

увеличилось. 

В настоящее время госпитальная летальность при 

закрытых митральных комиссуротомиях составляет 

0,5—1%. Изучение отдаленных результатов операций, 

проведенное Н. Manabe и соавт. (1983) в сроки до 

20 лет, показало, что выживаемость больных состави­

ла 58,1%, а повторные операции выполнены у 33% 

больных в среднем через 13,8 года после первой 

операции. Подобные результаты имеют и большин­

ство других кардиохирургов, что свидетельствует об 

эффективности этой операции. 

Основной причиной ухудшения результатов закры­

той митральной комиссуротомии является развитие 

митрального рестеноза. Истинная частота рестенозов 

остается до сих пор неизвестной; по данным различ­

ных авторов они возникают в 7—70% случаев [Ге­

нии Н. М., 1967; Каров В. В., 1972; Kaith S., 1972]. 

Рассматривая причины возникновения этого синдро­

ма, следует обратить внимание на ряд закономерно­

стей, хорошо известных клиницистам. Рестеноз чаще 

возникает после пальцевой комиссуротомии, особенно 

у больных с длительным «ревматическим анамнезом» 

при вяло текущем процессе. В развитии осложнения 

играет роль и такой фактор, как грубые морфологиче­

ские изменения клапана — фиброз, кальциноз, подкла-

панные сращения. Следует, по-видимому, признать, 

что данное осложнение неоднородно и может рассмат­

риваться в одних случаях как рецидив заболевания и 

как следствие неполного разделения комиссур—в 

других. Тщательный отбор больных на операцию, 

адекватная комиссуротомия и регулярная профилакти­

ка ревматизма снижают риск развития рестеноза. 

Госпитальная летальность при сложных рекон­

структивных операциях низкая и, по данным А. Саг-

pentier и соавт. (1980), С. Duran и соавт. (1983), 

составляет 1,5—4%. Непосредственные результаты 

операции в большинстве случаев хорошие. 

Особый интерес представляют отдаленные резуль­

таты пластической коррекции митральных пороков. 

A. Lessana и соавт. (1983) при изучении результатов 

операций к 7-му году после хирургического вмеша­

тельства отметили, что выживаемость больных соста­

вила 89,9%; у 91,2% из них не наблюдалось тромбоэм-

болических осложнений (без антикоагулянтной тера­

пии), а у 88% — повторных операций. Подобные пока­

затели получены и в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН 

СССР (рис. 3.35). 

в 

3.35. Актуарные кривые выживаемости (а), отсутствия 

тромбоэмболических осложнений (б) и реопераций (в) после 

сложных реконструктивных операций на митральном 

клапане. 

По оси абсциссгоды наблюдения за больными после 
операции; по оси ординат
 — госпитальная летальность. 

Приведенные данные неоспоримо доказывают, что 

при усовершенствованной хирургической технике, пра­

вильном подходе к разработке показаний и выбору 

метода пластической операции сложные реконструк­

тивные операции являются эффективным методом 

лечения митральных пороков сердца. 

В ведущих кардиохирургических центрах мира гос­

питальная летальность при протезировании митрально­

го клапана колеблется от 1,9 до 8% [Косач Г. А., 

1978; Константинов Б. А., 1983; Добротин С. С, 1984; 

Soyer М. et al., 1975; Rabago G. et al., 1983]. Выжива­

емость больных при использовании современных ти­

пов искусственных и биологических протезов доста­

точно высокая и составляет к 5-му году наблюдения 

75—90%. 

Результаты протезирования митрального клапана 

имеют прямую зависимость от предоперационного 

состояния больных. При кардиомегалии I степени, 

т. е. объеме сердца 1000—1500 мл/м

2

, выживаемость 

после операции к концу 5-летнего периода составляет 

30%, тогда как при увеличении объема сердца свыше 

407 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  98  99  100  101   ..