Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 89

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  87  88  89  90   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 89

 

 

V. Bjork и С. Crafoord в 1947 г. В нашей стране первая 

подобная операция выполнена В. И. Бураковским в 1964 г. В 

1975 г. в обзоре, посвященном этой патологии, Е. Ritterhouse 

и соавт, собрали данные о 123 оперированных больных, 

описанных к тому времени в литературе. В ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР выполнено 15 операций. 

Частота. Врожденные свищи (фистулы) венечных 

артерий—редкая патология. Частота их, по различ­

ным данным, колеблется от 0,08 до 0,4% от числа всех 

ВПС [Константинов Б. А. и др., 1977; Nora J., McNa-

mara D., 1968]. Теоретически каждая венечная артерия 

или ее ветвь может дренироваться в любую из 

сердечных камер. Но в большинстве случаев имеется 

сообщение между системой правой венечной артерии и 

правым желудочком [Upshaw С, 1962; Oldham N., 

1971]. Затем по частоте следуют сообщения с правым 

предсердием, легочной артерией [Константинов Б. А., 

Петросян Ю. С, 1973; Sakakibara S., 1966; Ogden J., 

1968]. Сообщения с левыми камерами встречаются 

значительно реже [Бухарин В. А. и др., 1983; Алекси-

Месхишвили В. В., 1979]. Описаны единичные случаи 

дренирования венечной артерии в коронарный синус 

[Ogden J., 1972], добавочную верхнюю полую вену 

, [Ogden J., Stausel H., 1974], легочную вену [Dedic-

hen H. et al., 1966]. В статистических исследованиях, 

приведенных в обзоре J. McNamara, R. Gross (1967), 

: из 97 случаев свищей 59% исходили из правой коро­

нарной артерии, 32% — из левой, 2%—из общих и 

7%—из единственной артерии. В отечественной лите-

1 ратуре случай коронароправожелудочкового свища 

1 единственной коронарной артерии описан в 1979 г. 

[ Г. Э. Фальковским и И. И. Беришвили. Свищи закан-

I чивались в правом желудочке у 52% больных, в 

правом предсердии—у 24%, в легочной артерии—у 

14%, в левом предсердии или легочной вене — у 8% и в 

левом желудочке—у 2% больных. 

i Патологическая анатомия. Коронаросердечные сви­

щи могут находиться в любом отделе артерии, но 

чаще они наблюдаются в ее концевых отделах. Вся 

артерия при этом значительно расширена, извита, 

стенка ее истончена. Иногда вся передняя повер-

: хность сердца покрыта червеобразно утолщенными 

ветвями сосуда. В месте сообщения с полостью 

сердца артерия еще более расширена, стенка истонче-

г

 на и вся зона напоминает сосудистую аневризму. 

i Сообщение с полостью чаще может быть в виде 

}

 одного отверстия, но иногда имеется несколько отвер­

стий. При этом артерия может продолжать свой ход, 

i значительно истончаясь ниже фистулы, как бы закан­

чиваясь, не имея дальнейшего видимого продолжения. 

i Аортальное устье артерии значительно расширено. 

Размеры сообщения с сердечной камерой, как прави-

i ло, небольшие. Сердце умеренно увеличено. Восходя-

1 щая часть аорты может быть расширена. 

\ Гемодинамика. Изменения гемодинамики при коро-

наросердечных свищах определяются наличием сброса 

артериальной крови непосредственно в сердечную 

камеру, а также ухудшением кровоснабжения миокар­

да всей зоны, питаемой патологически измененной 

артерией. Объем крови, шунтируемой через свищ, 

может достигать значительных величин — более 50% 

минутного объема левого желудочка. Лишь неболь-

я шая часть этого объема поступает в дистальные 

а отделы артерии. Величина миокардиального кровотока 

2.331. Левая вентрикулограмма больного с неполной формой 

открытого атриовентрикулярного канала и аневризмой 

перепончатой части межжелудочковой перегородки (боко­

вая проекция). 

Видна тень аневризмы (обозначена стрелкой), пролабиру-

ющая в сторону правого желудочка; ЛЖлевый желудо­

чек. 

определяется разницей сопротивления отверстия фи­

стулы и интрамуральных миокардиальных сосудов. 

Поскольку сопротивление последних всегда выше, то 

при больших размерах свища через него поступает 

большая часть коронарно-артериальной крови, а ми­

окард кровоснабжаемой зоны плохо снабжается 

кровью. Сообщение с правыми камерами сердца вызы­

вает сброс крови слева направо в период всего 

сердечного цикла и соответственно объемную перег­

рузку правых и левых камер. 

Давление в правом желудочке и легочной арте­

рии бывает либо нормальным, либо слегка повы­

шенным. 

Сообщение с левым желудочком вызывает перег­

рузку левых камер и идентичные аортальной недоста­

точности гемодинамические изменения. Следует отме­

тить, что обычно сердце довольно длительно может 

без существенного нарушения функции переносить 

наличие коронарно-сердечного сообщения, хотя приз­

наки очаговой ишемии миокарда отмечались как в 

зоне, расположенной дистальнее свища, так и во всей 

кровоснабжаемой артерией зоне [Midell A. et al., 1977; 

Kiso I. et al., 1978]. 

При сообщении с системой венозного синуса, поми­

мо местной дилатации, отмечается более раннее и 

значительное проявление сердечной недостаточности в 

виде расширения его полостей, ухудшения функций 

миокарда. Это, видимо, связано с повышением давле­

ния в венозной системе сердца и затруднением оттока 

крови через отверстие коронарного синуса, которое 

обычно не расширено [Ogden J., Stausel H., 1972]. 

Клиника, диагностика. Больше половины больных 

359 

2.332. Фонокардиограмма больного с 

коронарно-правожелудочковым 

свищом. 

В первой точке регистрируется систо-

лодиастолический шум. 

не предъявляют никаких жалоб, но при обследовании 

выслушивается систолодиастолический шум над обла­

стью сердца. 

У некоторых новорожденных с большими свищами 

могут быть одышка при нагрузке и быстрая утомля­

емость [Nora J., McNamara D., 1968]. Жалобы, харак­

терные для ишемической болезни сердца, появляются 

обычно у больных старше 35—40 лет. 

При клиническом обследовании больных могут 

быть выявлены увеличенные размеры сердца. При 

аускультации выслушивается постоянный систолоди­

астолический шум с максимальным звучанием в треть­

ем— четвертом межреберье, т. е. ниже, чем обычно 

выслушивается шум, характерный для ОАП. Отмече­

но, что диастолический компонент шума бывает гром­

че систолического при коронарно-правожелудочковых 

сообщениях, а при фистулах в левый желудочек 

выслушиваются два шума—систолический (шум из­

гнания большого объема крови) и диастолический 

(шум свища). Недостаточность кровообращения на­

блюдается редко (в 14% случаев, по данным Т. Dani­

el). В 80% случаев она появляется у больных старше 

20 лет, хотя иногда может быть и в более раннем 

возрасте. 

Изменения ЭКГ не характерны. Обычно регистри­

руют небольшие объемные перегрузки правых и/или 

левых отделов. Признаки ишемии миокарда и перене­

сенного инфаркта отмечены у 3% больных [Rittenho-

use E., 1975]. Нарушения ритма зафиксированы у 

взрослых больных при сообщениях с правым предсер­

дием. На ФКГ фиксируется систолодиастолический 

шум с усилением к I и ослаблением ко II тону. 

Локализация максимального шума зависит от места 

расположения свища (рис. 2.332). 

При рентгенологическом исследовании выявляют 

незначительную степень увеличения камер сердца, 

умеренное усиление легочного рисунка. При свищах в 

правое предсердие иногда можно видеть необычную 

тень аневризматического расширения на правом кон­

туре сердца. 

При катетеризации полостей сердца отмечается 

повышение насыщения крови кислородом в той каме­

ре, куда открывается свищ, а также увеличение 

кровотока в малом круге кровообращения, достига­

ющего огромных величин (189% от МОБКК) [Ga-

sul В., 1966]. При свищах в левые отделы катетериза­

ция полостей сердца не дает необходимой информа­

ции. 

Ангиокардиография играет решающую роль для 

установления диагноза. Ретроградная аортография 

или селективная коронарография обычно позволяет 

определить резко расширенную, извитую коронарную 

артерию, открывающуюся в одну из сердечных камер 

или в крупный сосуд. Следует отметить, что сообще­

ние с левым желудочком даже ангиографически опре­

делить довольно сложно, так как контрастирование его 

полости из аорты легко принять за недостаточность 

аортальных клапанов. Мы не нашли описаний эхокар-

диографической картины коронарно-сердечных сви­

щей, хотя не видим причин, по которым этот метод не 

мог бы дать значительной информации. 

Дифференциальный диагноз. Порок следует диффе­

ренцировать от любого другого, при котором выслу­

шивается систолодиастолический шум (ДМЖП с аор­

тальной недостаточностью, разрыв аневризмы синуса 

Вальсальвы, отхождение левой коронарной артерии от 

легочной артерии, артериовенозные свищи легких, 

аортолевожелудочковый тоннель). В частности, при 

ОАП шум локализован выше (второе межреберье) и 

форма его на ФКГ иная. 

Естественное течение и прогноз. Течение порока в 

большинстве случаев благоприятное. Однако на вто­

рой—третьей декаде жизни могут развиться явления 

недостаточности кровообращения, аритмии, признаки 

ишемической болезни. Кроме того, в 10% случаев 

свищ способствует формированию бактериального эн­

докардита. 

Показания к операции. Совершенно понятно, что у 

больных с признаками большого сброса крови, недо­

статочности кровообращения или ишемии миокарда 

360 

2.333. Схематическое изображение этапов (I—VII) закры­

тия коронарно-сердечных свищей. 
I
 свищ между правой венечной артерией и правым пред­

сердием; II отдельными П-образными швами прошивают 

ткани, лежащие под расширенным участком венечной арте­

рии; завязывая швы, ликвидируют свищевые ходы; III— 

операция выполняется без ИК; IVвскрытие просвета 

венечной артерии над расширенным участком и ушивание 

фистулы из просвета артерии (VVI) с последующим 

зашиванием разреза на передней стенке (VII). 

показания к операции абсолютные. У «бессимптом­
ных» больных решить вопрос сложнее, так как ряд 
авторов считают, что небольшие свищи вполне совме­
стимы с обычным образом жизни [Nadas S., Fyler D., 

1978]. Вместе с тем показания к операции могут быть 

расширены, поскольку результаты хирургического ле­
чения хорошие. 

Т е х н и к а операции. Наиболее удобный доступ к сер­

дцу— срединная стернотомия. Операцию следует выполнять 

под постоянным контролем ЭКГ. В большинстве случаев 

можно ликвидировать свищ на работающем сердце, однако 

АИК должен быть готов к подключению. По мнению М. de 

Leval, к ИК прибегают в тех случаях, когда свищ располо­

жен на задней поверхности сердца и его можно закрыть. 

только вскрыв просвет артерии над ним или сердечную 

камеру, в которую он открывается. Свищ либо перевязыва­

ют, что возможно в большинстве случаев, либо ушивают 

(рис. 2.333). Предварительно при осмотре сердца пальпаторно 

определяют точку наибольшего систолодиастолического дро­

жания над расширенной коронарной артерией. Далее хирург 

обязан тщательно разобраться, какова форма свища. Пере­

вязку свища можно выполнить, если хирург уверен, что он 

литерует именно свищ, а не артерию или ее ветвь. То же 

относится и к прошиванию зоны свища швами на проклад­

ках, хотя наложение нескольких рядов швов под артерией с 

сохранением ее просвета является надежным методом ликви­

дации свища и даже множественных его отверстий [Cooley 

D., Ellis P., 1962]. В случае подключения АИК и пережатия 

аорты сообщение можно ликвидировать, для этого вскрыва­

ют просвет расширенной артерии и ушивают отверстие или 

же осуществляют кардиотомию, находят и ушивают сообще­

ние на стенке сердца. Для удобства локализации просвета 

свища удобно введение кардиоплегического раствора неболь­

шими порциями. 

Результаты. Результаты хирургического лечения 

коронарно-сердечных свищей следует считать хороши­
ми. Летальность даже в суммарных обзорных сериях 

наблюдений не превышает 2%, а частота послеопера­
ционных инфарктов составляет 3,6%. ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР обладает опытом 15 

операций (без летальных исходов) при различных 
вариантах этой патологии. У 2 больных в отдаленные 

361 

2.334. Электрокардиограмма больной с аортолевожелудоч-

ковым тоннелем. 

Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки 

гипертрофии обоих желудочков, особенно левого. 

2.335. Фонокардиограмма больного с аортолевожелудочко-

вым тоннелем. 

Амплитуда тонов не изменена. В первой точке — 

систолический шум (СШ) средней амплитуды, занимающий 

всю систолу. Высокоамплитудный диастолический шум 

(ДШ) во всех точках, особенно в четвертой. 

сроки развился бактериальный эндокардит, который 

был успешно излечен [Бухарин В. А. и др., 1983]. 

В последние годы в связи с развитием ангиокарди-

охирургических методов стало возможно закрытие 

коронарно-сердечных свищей путем эмболизации. 

Первую подобную процедуру осуществил Ю. С. Пет-

росян в 1982 г. у ребенка 2 лет 4 мес. К 1986 г. он 

сделал эмболизацию у четырех больных. Можно 

предположить, что при наличии одного терминального 

свища этот метод лечения может весьма успешно 

конкурировать с другими хирургическими методами. 

2.5.39. АОРТОЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТОННЕЛЬ 

Аортолевожелудочковый тоннель — чрезвычайно ред­

кий В ПС, при котором имеется прямое сообщение 

между левым желудочком и восходящей частью аор­

ты в обход аортальных клапанов. 

В 1961 г. J. Edwards описал больного с аневризмой 

нижнего отдела восходящей части аорты с прорывом 

в левый желудочек. В 1963 г. М. Levy и соавт, и 

J. Edwards сообщили о трех идентичных наблюдениях 

и дали название пороку «аортолевожелудочковый тон­

нель». Операции были успешными. Название порока 

утвердилось в литературе, где к настоящему времени 

можно найти около 50 случаев. О первых операциях 

коррекции порока в раннем детском возрасте сообщи­

ли в 70-х годах J. Somerville (1974), D. Mair и соавт. 

(1976). 

ИССХ им А. Н. Бакулева АМН СССР распологает 

тремя подобными наблюдениями. Двое больных были 

оперированы. О 4 больных сообщили Л. В. Волкола-

ков и соавт. (1980). 

Патологическая анатомия. Патоморфологические 

признаки порока настолько характерны, что позволя­

ют выделить его в отдельную нозологическую форму. 

Восходящая часть аорты резко расширена. От ее 

переднелевой поверхности над уровнем коронарных 

отверстий артерий отходит сосудистое образование, 

покрытое эпикардом; оно может иметь форму трубки 

или аневризмы самой стенки аорты шириной 1,5— 

2 см. Тоннель расположен кнаружи от фиброзного 

кольца, справа от легочного ствола, где теряется в 

толще миокарда вблизи межжелудочковой перегород­

ки. 

Со стороны аорты это образование имеет устье, 

расположенное выше или левее устья правой коронар­

ной артерии. При осмотре просвета аорты создается 

впечатление, что правая и левая створки и комиссура 

лежат свободно в просвете восходящей части аорты и 

отделены от наружной стенки отверстием овальной 

формы шириной 1,5—2 см (аортальное отверстие тон­

неля). Створки аортального клапана нормальные или 

сращены в области комиссур. В нескольких случаях 

отмечен двустворчатый аортальный клапан. 

Далее тоннель уходит в толщу межжелудочковой 

перегородки, формирующей правую стенку выходного 

отдела левого желудочка. Здесь и ниже его стенка 

является задней стенкой выходного отдела правого 

желудочка. 

Нижнее, или левожелудочковое, отверстие тоннеля 

находится непосредственно под комиссурой между 

основанием правой и левой створок аорты. Следует 

подчеркнуть, что, проходя вдоль задней стенки выход­

ного отдела правого желудочка, тоннель и расширен­

ная аорта вызывают значительное выбухание перего­

родки в сторону правого желудочка, что может быть 

причиной формирования стеноза на этом уровне. 

Гемодинамика. Тоннель не создает препятствия для 

свободного тока крови во все фазы сердечного цикла. 

362 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  87  88  89  90   ..