Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 88

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  86  87  88  89   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 88

 

 

на 4 см. В брюшной полости определяется асцит. На 

ЭКГ — отклонение электрической оси сердца влево, замедле­

ние атриовентрикулярной проводимости. Нарушение коро­

нарного кровообращения преимущественно в боковой стенке 

левого желудочка. Перегрузка правого предсердия. При 

рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы 

не дифференцируется. Базальный отдел легочного поля 

занят жидкостью, которая также располагается в главной 

междолевой щели. Определяется резкое усиление легочного 

рисунка за счет переполнения артериального и венозного 

русла. Теш, сердца увеличена в поперечнике, талия сохране­

на. Умеренно расширен сосудистый пучок. В косых проекци­

ях— признаки увеличения всех полостей сердца, но больше 

правого желудочка. 

Клинический диагноз: прорыв врожденной аневризмы 

синуса Вальсальвы в правые отделы сердца, скорее всего в 

правое предсердие. 

Больная получала массивную лекарственную терапию, 

однако ее состояние быстро ухудшалось и на 19-й день от 

начала заболевания она умерла. При вскрытии диагноз 

прорыва аневризмы в правое предсердие подтвердился. Анев­

ризма исходила из некоронарного синуса. Размер аневризма-

тического мешка 2x1,8 см, диаметр отверстия 0,7 см. Отсут­

ствие достаточного хирургического опыта лечения данного 

порока послужило причиной ошибочной тактики ведения 

данной больной. 

В тех случаях, когда размеры образовавшегося 

сообщения небольшие, явления сердечной недостаточ­

ности выражены в меньшей степени и могут контроли­

роваться консервативной терапией, больные могут 

жить в течение длительного времени [Jones A., Lan-

gleyF., 1949; Magidson О., Kay J., 1963]. Средняя 

продолжительность жизни больного после разрыва 

аневризмы составляет 1—2 года [Sakakibara S., Kon-

по S., 1962]. Однако в этих случаях существует 

опасность развития бактериального эндокардита и 

аортальной недостаточности. 

Показания к операции. Показанием к операции 

является нарушение гемодинамики, обусловленное 

сбросом крови слева направо. При остро наступившем 

разрыве аневризмы и быстро прогрессирующей сер­

дечной недостаточности показана срочная операция. 

Примером может служить следующее наблюдение. 

Больная Р., 25 лет, поступила в институт с жалобами на 

боли в области сердца, выраженную одышку в покое, 

вынужденное положение тела в постели. Шум в области 

сердца и ВПС выявлены в 3-летнем возрасте, но расстрой­

ства кровообращения отсутствовали. Среди полного благопо­

лучия при быстрой ходьбе появились резкая боль в области 

сердца и головокружение. В последующем больная постоян­

но находилась на лечении в различных клиниках, но, 

несмотря на интенсивную лекарственную терапию, состояние 

ее прогрессивно ухудшалось. 

При поступлении: общее состояние крайне тяжелое, блед­

ность кожных покровов, акроцианоз, пульсация сосудов шеи. 

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по 

задней подключичной линии. Границы сердца расширены в 

обе стороны. Пульс 90—100 в минуту (celer et altus), 

АД 150/0 мм рт. ст. Над областью сердца выслушивается 

грубый систолодиастолический шум с максимумом звучания 

во втором — четвертом межреберье слева от грудины. В 

легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. Асцит, 

печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см. На 

ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, признаки 

перегрузки правых отделов, умеренной гипертрофии обоих 

желудочков. ФКГ: амплитуда тонов не изменена, регистриру­

ется высокоамплитудный систолодиастолический шум, зани­

мающий всю систолу и сливающийся с тонами, с максиму­

мом звучания во второй точке. Рентгенологически выявляет­

ся значительное усиление легочного рисунка (артериального 

и венозного). Сердце значительно увеличено в поперечнике в 

обе стороны, талия не дифференцируется, выбухает дуга 

легочной артерии. В косых проекциях выражено увеличение 

как правых (в первую очередь), так и левых отделов сердца. 

2.327. Аортограмма больного с прорывом врожденной анев­

ризмы синуса Вальсальвы в правый желудочек (боковая 

проекция). 

Контрастное вещество, введенное в корень аорты (Ао), 

поступает через отверстие аневризмы (обозначено стрелка­

ми) в выходной отдел правого желудочка (ПЖ). 

На эхокардиограмме расположение сосудов обычное, створ­

ки аортального клапана слегка утолщены, определяется 

аневризматическое вьгггячивание, исходящее из правого сину­

са Вальсальвы в выходной отдел правого желудочка. В 

области верхугггки аневризма г ического образования имеется 

прерывание эхосигнала, что соответствует разрыву аневриз­

мы. При осмотре перегородок сердца обнаружено нарушение 

nepei ородочно-аортального контакта, свидетельствующее о 

ДМЖП. При катетеризации полостей сердца: давление в 

правом предсердии 36/19 мм рт. ст., в правом желудочке 

63/0 — 6 мм рт. ст., в легочной артерии 66/33 мм рт. ст., в 

аорте 140/30 мм рт. ст. Обнаружен сброс крови слева напра­

во на уровне желудочков в размере 64% от минутного 

объема малого круга кровообращения. При аортографии 

выявляется аневризматическое выбухание в выходной отдел 

правого желудочка, исходящее из правого коронарного 

синуса, через которое контрастное вещество поступает в 

полость правою желудочка и далее — в легочную артерию. 

При левой вентрикулографии определяется его поступление 

в правый желудочек через ДМЖП. 

Диагноз: прорыв врожденной аневризмы синуса Вальсаль­

вы в правый желудочек, ДМЖП, IV функциональный класс 

по NYHA. 

При операции доступ к сердцу осуществлен методом 

срединной стернотомии. Широко вскрыт перикард. Сердце 

значительно увеличено в размерах. Восходящая часть аорты 

расширена, над выходным отделом правого желудочка опре­

деляется систолодиастолическое дрожание. При принятой 

методике канюлированы аорта и полые вены. Подключен 

АПК и начата гипотермическая перфузия (26—28° С). Про­

изведена продольная вентрикулотомия, обнаружена аневриз­

ма правого коронарного синуса Вальсальвы размером 

3,5x2 см с двумя отверстиями размерами 1,5 и 0,6 см. Кроме 

того, в надгребешковой области, над клапаном легочной 

артерии обнаружен ДМЖП размером 0,5—0,6 см. Аневриз-

355 

2.328. Схематическое изображение устранения врожденной 
аневризмы синуса Вальсальвы, прорвавшейся в правое пред­
сердие. 
I
вскрыто правое предсердие (ПП), видна мешотчатая 

аневризма (АН) с отверстием в центре над перегородочной 

створкой трехстворчатого клапана (ТК); пунктирная ли­

ния указывает место разреза на аорте (Ао); IIаневризма 

отсечена, наложены П-образные швы, укрепленные проклад­

ками для ушивания образовавшегося отверстия; вскрыта 

восходящая часть аорты, видно отверстие, ведущее в 

аневризму (ОАН); IIIаневризма ушита со стороны право­

го предсердия и аорты. 

магическое образование резецировано и образовавшееся от­

верстие в дефекте ушито четырьмя П-образными швами, 

укрепленными прокладками. Рана стенки правого желудочка 

ушита двухрядным швом. Сердечная деятельность (синусо­

вый ритм) восстановлена одним разрядом дефибриллятора. 

ИК продолжалось 56 мин, аорта пережималась на 17 мин. 

После коррекции порока давление в правом желудочке 30, в 

аорте—115/50 мм рт. ст. 

Послеоперационное течение гладкое, на вторые сутки 

исчезли отеки конечностей, асцит и отеки в поясничной 

области. На третьи сутки произведена экстубация. В даль­

нейшем отмечалось гладкое течение послеоперационного 

периода. Рана зажила первичным натяжением. При выписке 

состояние удовлетворительное, шума в области сердца нет, 

признаки сердечной недостаточности отсутствуют. 

Обследована через 1 год после операции: состояние удов­

летворительное, жалоб нет. Больная окончила медицинский 

институт и работает врачом-иммунологом. 

Хирургическое лечение. Операция по устранению 

аневризмы производится через продольную стерно-

томию в условиях ИК и умеренной гипотермии. Необ­

ходимым условием операции является пережатие вос­

ходящей части аорты и применение кардиоплегии 

посредством нагнетания кардиоплегического раствора 

в корень аорты при условии предварительного вскры­

тия правых отделов сердца и пережатия основания 

аневризмы зажимом или непосредственно в коронар­

ные артерии, если произведена поперечная аортото-

мия. 

По мнению J. Edwards и Н. Burchell (1957), ради­

кальная операция должна включать не только резек­

цию аневризмы, но и, учитывая этиологию порока, 

укрепление места соединения стенки аорты с кольцом 

аортального клапана. 

Следовательно, коррекцию порока целесообразно 

осуществлять посредством вскрытия той сердечной 

камеры, в которую произошел прорыв аневризмы, или 

используя трансаортальный доступ к сердцу [Spen­

cer F. et al., 1960]. 

Операционный доступ — через правое предсердие 

или правый желудочек. Выполняют резекцию анев-

ризматического мешка с последующим ушиванием 

образовавшегося отверстия отдельными швами, укреп­

ленными прокладками или закрытие его заплатой 

(рис. 2.328). 

При сопутствующем ДМЖП закрытие его произво­

дят обычным методом, который зависит от размеров и 

локализации дефекта. 

Осуществляя доступ к сердцу через аорту, делают 

ревизию аортального клапана и при необходимости 

восстановительную операцию или протезирование 

клапана. 

Осложнения, непосредственные и отдаленные резуль­

таты. Летальность после коррекции порока, по дан­

ным Е. Nowicki и соавт. (1977), составляет 12,7%. 

Летальные исходы обычно связаны с тяжестью состо­

яния больных, оперированных на фоне быстро прог­

рессирующей сердечной недостаточности, с развитием 

бактериального эндокардита или с необходимостью 

протезирования аортального клапана у детей. 

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР на 01.5.85 

оперировано 25 больных с двумя летальными исхода­

ми [Бураковский В. И. и др., 1986]. 

Отдаленные результаты, как правило, хорошие. У 

ряда больных развитие и обострение бактериального 

эндокардита может приводить к аортальной недоста­

точности, требующей замены клапана искусственным 

протезом. 

356 

2.5.37. АНЕВРИЗМА ПЕРЕПОНЧАТОЙ ЧАСТИ 

МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 

Аневризма перепончатой части межжелудочковой пе­

регородки представляет собой чаще всего мешковид­

ное выпячивание в полость правого желудочка. 

Впервые описаны такие аневризмы Laenec в 1826 г. До 

последнего времени аневризма перепончатой части межжелу­

дочковой перегородки считалась редкой аномалией. К насто­

ящему времени в мировой литературе насчитывается около 

200 наблюдений [Сидоренко Л. Н., Зиньковский М. Ф., 1975; 

Бухарин В. А. и др.. 1976]. 

Патологическая анатомия. Аневризма перепончатой 

части межжелудочковой перегородки обычно прола-

бирует в полость правого желудочка, располагаясь 

ниже и сзади наджелудочкового гребня в непосред­

ственной близости от перегородочной створки трех­

створчатого клапана. Она приподнимает створку и 

вдается в отверстие трехстворчатого клапана, иногда 

между створкой и аневризмой образуются сращения. 

Если аневризма расположена несколько выше, она 

вдается в основание трехстворчатого клапана, а в 

случае расположения над перегородочной створкой — 

пролабирует в полость правого предсердия. Диаметр 

аневризмы обычно не превышает 2 см (рис. 2.329), 

хотя описаны огромные аневризмы—длиной до 

6—10 см [Leckert J. et al., 1950; Saab N. et al., 1966]. 

Среди причин формирования в эмбриональном пери­

оде аневризм перепончатой части межжелудочковой 

перегородки могут быть дефекты эндокардиальных 

валиков [Roger H. et al., 1952; Larsen К. et al., I960]., 

неправильное слияние их с конусными гребнями и 

мышечной частью перегородки [Sakikabara, Konno, 

1962]. М. Baron и соавт. (1964) полагают, что аневриз­

ма перепончатой части межжелудочковой перегородки 

развивается в процессе жизни вследствие врожденно­

го ее недоразвития. 

Сама аневризма обычно не вызывает нарушения 

гемодинамики и поэтому чаще всего бывает случайной 

находкой на операции или вскрытии. Однако нередко 

происходит разрыв аневризмы, через который осуще­

ствляется сброс крови из левого желудочка в правый. 

Дефект может быть как следствием разрыва аневриз­

мы [Baron M., et а., 1964], так и существовать с 

рождения [Shumaker H., Glover J., 1963]. В последние 

годы существует мнение, что аневризма перепончатой 

части перегородки может являться этапом спонтанно­

го закрытия межжелудочкового дефекта, когда анев-

ризматическое выпячивание происходит за счет тон­

кой фиброзной ткани, формирующейся вокруг дефек­

та. P. Varghese и R. Rowl в 1969 г. впервые представи­

ли доказательства спонтанного закрытия дефекта пе­

репончатой части межжелудочковой перегородки у 

ребенка с ранее выявленной аневризмой этой области. 

Аневризма может быть местом развития тромбоза 

[Guccione F., 1926] и бактериального эндокардита, что 

в свою очередь приводит к ее разрыву [Baron M. et 

al., 1964]. 

Несколько иное происхождение аневризмы перепон­

чатой части межжелудочковой перегородки при 

ОАВК. При этом пороке перепончатая часть межже­

лудочковой перегородки может отсутствовать [Van 

Mierop L. et al., 1962]. В результате патологических 

изменений передней створки митрального клапана и ее 

2.329. Аневризма перепончатой части межжелудочковой 

перегородки (указана стрелкой). Вид из полости левого 

желудочка. 

ЛЖлевый желудочек; Ао — аорта; ПЖправый желудо­

чек; ПСперегородочная створка трехстворчатого 

клапана. 

хордального аппарата область перепончатой части 

межжелудочковой перегородки занята патологически­

ми хордами, соединенными между собой тонкой фиб­

розной тканью. Последняя иногда пролабирует в 

сторону правого желудочка, образуя аневризму [Ba­

ron М. et al., 1964]. 

Гемодинамика. Вследствие более высокого давления 

в левом желудочке аневризма пролабирует в сторону 

правых отделов сердца. При неосложненном течении 

она обычно не нарушает гемодинамику, но, достигая 

больших размеров в случаях выбухания в выходной 

отдел правого желудочка, может создавать препят­

ствие оттоку крови и обусловливать нарушение гемо­

динамики с повышением систолического давления в 

приточном отделе желудочка [Perasola О., 1962; Sam-

meral S., 1966; Greene R., 1967; Gunawanu A. et al., 

1982]. При росте аневризма может вызывать механи­

ческую деформацию прилегающих к ней структур — 

створок клапанов аорты или медиальной створки 

трехстворчатоого клапана. 

Р а з р ы в  а н е в р и з м ы вызывает характерные для 

этого дефекта гемодинамические изменения: сброс 

крови из левого желудочка в правый или, что крайне 

редко, в правое предсердие. В первом случае может 

наблюдаться та или иная степень легочной гипертен-

зии. 

Клиника, диагностика. При неосложненном течении 

аневризма перепончатой части межжелудочковой пе­

регородки не дает каки-либо характерных клиниче­

ских и рентгенологических признаков. В случае де­

фекта в аневризме наблюдается клиническая картина, 

по своему течению, аускультативным, фоно-, электро­

кардиографическим и рентгенологическим признакам 

тождественная таковой при ДМПЖ или косом ОАВК 

357 

2.330. Эхокардиограмма и ее схема­

тическое изображение при аневриз­

ме перепончатой части межжелу­

дочковой перегородки (парастер-

нальная проекция короткой оси). 

Обозначения те же, что и на 

рис. 2.264. 

(в зависимости от величины сброса крови и его 

направления в правый желудочек или в правое пред­

сердие). При прорыве аневризмы в анамнезе могут 

отмечаться внезапные ухудшения состояния с возник­

новением систолического шума. Напротив, если анев­

ризма является этапом спонтанного закрытия межже­

лудочкового дефекта, систолический шум и другие 

признаки сброса крови могут иметь место в анамнезе, 

но отсутствовать при осмотре больного. 

На наличие у больного аневризмы перепончатой 

части межжелудочковой перегородки указывают на­

рушения ритма сердца (от синусовой тахикардии до 

полной поперечной блокады). 

Данные катетеризации сердца не имеют диагности­

ческого значения в плане выявления аневризмы, пос­

кольку целиком определяются наличием других поро­

ков сердца, сочетающихся с ней. При дефекте в 

области аневризмы насыщение крови кислородом в 

правом желудочке повышено. Эхокардиографическое 

исследование выполняют в прекардиальных проекци­

ях короткой и длинной оси. При субкостальном 

положении эходатчика хорошо лоцируется перепонча-

тя часть перегородки и аневризма, пролабирующая во 

время систолы в полость правого желудочка 

(рис. 2.330). При разрыве аневризмы удается увидеть 

дефект в ней. Ангиокардиография является достовер­

ным методом дооперационной диагностики аневризмы 

перепончатой части межжелудочковой перегородки. 

Исследование выполняют, вводя контрастное веще­

ство в полость левого желудочка. Впервые с помощью 

ангиокардиографии такой диагноз был поставлен 

J. Steinberg в 1957 г. Именно благодаря улучшению 

качества ангиокардиографического исследования анев­

ризма перепончатой части межжелудочковой перего­

родки перестала считаться пороком [Freedom R. et al., 

1974]. Аневризма на киноангиограмме выглядит как 

образование, выбухающее в полость правого желудоч­

ка (рис. 2.331). При дефекте может быть видна струя 

контрастированной крови, направленная в правый же­

лудочек. Подобная картина, как правило, лучше выяв­

ляется при исследовании в боковой или левой перед­

ней косой проекции. 

Диагноз. Диагностика порока сложна и на основании 

традиционных клинических методов пока невозможна. 

Решающее значение в правильном распознавании по­

рока имеют эхокардиография и левожелудочковая 

вентрикулография. Аневризму, осложненную разры­

вом, дифференцируют от ДМПЖ и косого ОАВК. 

Лечение. Хирургическое лечение показано больным 

лишь с осложненными формами аневризмы. При 

решении вопроса о показаниях к операции необходимо 

также учитывать то, что аневризма может быть 

этапом спонтанного закрытия межжелудочкового де­

фекта. Хирургическое лечение показано при значи­

тельном нарушении гемодинамики: большой сброс 

крови слева направо, сужение выходного отдела пра­

вого желудочка, сочетание порока с аортальной недо­

статочностью. A. Thiede и соавт. (1970), М. Baron и 

соавт. (1964) рекомендуют операцию при наличии 

выявленных с помощью ангиокардиографии признаков 

роста аневризмы. Однако вопрос о показаниях к ней 

должен решаться строго индивидуально. 

Техника операции. Операцию выполняют в условиях 

ИК в сочетании с кардиоплегией. Через разрез в правом 

предсердии или в выходном отделе правого желудочка 

обеспечивается хороший доступ к сердцу. Мы все же 

предпочитаем вентрикулотомию, так как при этом проще 

определить взаимоотношения аневризмы с трехстворчатым 

клапаном и корнем аорты. При малых размерах аневризмы 

мешок прошивают у самого основания отдельными П-образ-

ными швами на синтетических прокладках. Завязывание 

швов обеспечивает надежную ликвидацию аневризмы и 

имеющегося дефекта в межжелудочковой перегородке. При 

больших размерах дефекта аневризматический мешок целе­

сообразнее иссечь, а образовавшийся после этого дефект 

закрыть так же, как при больших дефектах перепончатой 

части межжелудочковой перегородки, т. е. использовав 

заплату. 

Результаты. Результаты хирургического лечения 

аневризмы перепончатой части межжелудочковой пе­

регородки хорошие. Летальность исходов мы не имели 

(18 операций). Осложняющим моментом в непосред­

ственном и отдаленном после операции периодах 

могут быть нарушения ритма, которые являются 

одним из характерных последствий развития этой 

патологии. 

2.5.38. СВИЩИ МЕЖДУ ВЕНЕЧНЫМИ 

АРТЕРИЯМИ И ПОЛОСТЯМИ 

СЕРДЦА 

Порок впервые описан Krause в 1865 г. Накопление основно­

го числа наблюдений относится к 1960—1970 гг. Первая 

операция устранения коронарно-сердечного свища выполнена 

358 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  86  87  88  89   ..