Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 76

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  74  75  76  77   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 76

 

 

115 в минуту, частота дыхания до 32 в минуту, печень 

уменьшилась на 1 см. Выписан из клиники на 11-й день после 

операции. АД нормализовалось—ПО мм рт. ст. на верхних и 

нижних конечностях. 

Хирургическое лечение. Хирургическое вмешатель­

ство при коарктации аорты направлено на восстанов­

ление полной проходимости грудной аорты. У взрос­

лых больных восстановление проходимости аорты 

обычно легко осуществляется путем резекции сужен­

ного участка аорты и наложения анастомоза конец в 

конец или же замещения суженного участка сосуди­

стым протезом. Реже используют операцию прямой 

или непрямой истмопластики аорты. 

У грудных и детей раннего возраста резекция 

суженного участка аорты и восстановление ее прохо­

димости с помощью анастомоза конец в конец техни­

чески возможны в большинстве случаев, однако неже­

лательны, особенно в грудном возрасте, так как не 

обеспечивают адекватный рост аортального анастомо­

за по мере роста ребенка, что обусловливает развитие 

повторного сужения аорты в отдаленные сроки после 

хирургического вмешательства. Поэтому в этом возра­

сте получила широкое распространение операция ис­

тмопластики аорты лоскутом левой подключичной 

артерии, предложенная Я. Вальдхаузеном для взрос­

лых больных [Waldhausen J., Nahrwold D., 1966]. У 

детей раннего возраста эта операция впервые выпол­

нена в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР. 

Х и р у р г и ч е с к а я  т е х н и к а  у с т р а н е н и я коар­

ктации  а о р т ы у  д е т е й  г р у д н о г о  в о з р а с т а 

при  и с п о л ь з о в а н и и  м е т о д а  и с т м о п л а с т и к и 

а о р т ы  л о с к у т о м  л е в о й  п о д к л ю ч и ч н о й арте­

рии. В операционной производят катетеризацию луче­

вой артерии и центральной вены. После интубации 

трахеи ребенка укладывают на правый бок (как и для 

операции перевязки ОАП). Производят заднебоковую 

левостороннюю торакотомию в третьем межреберье 

без резекции ребра. После торакотомии левое легкое 

отводят медиально, обнажая нисходящую часть 

аорты. 

Висцеральную плевру над нисходящей частью аор­

ты рассекают строго по середине сосуда, от уровня 

первой пары межреберных сосудов до середины под­

ключичной артерии. Поверхностную межреберную ве­

ну обычно коагулируют. На дистальный от хирурга 

край рассеченной плевры накладывают 3—4 держал­

ки, с помощью которых отводят висцеральную плевру 

и легкое медиально. Этот прием позволяет избежать 

длительной компрессии легкого при его отведении и 

развития отека легкого, который особенно вероятен у 

детей с сопутствующими ВПС и легочной гипертен-

зией. 

После отведения легкого аорту освобождают от 

парааортальной клетчатки острым и тупым путем. 

Аорту выделяют вместе с ОАП и левой подключичной 

артерией. При выделении последней следует помнить, 

что от ее задней поверхности часто отходит так 

называемая артерия Аббот, которую можно повредить 

при грубой препаровке. 

Межреберные артерии не перевязывают. После 

обнажения аорты перевязывают артериальную связку 

или ОАП шелковой (№ 8) лигатурой. У новорожден­

ных с предуктальной коарктацией аорты следует 

перевязывать проток непосредственно перед пережа­

тием аорты, чтобы сократить до минимума время 

нарушения кровообращения в нижней половине тела. 

После выделения аорты (от левой сонной артерии 

до второй пары межреберных артерий) перевязывают 

левую подключичную артерию вместе с левой позво­

ночной артерией, остальные ветви подключичной ар­

терии не перевязывают. Перевязка подключичной 

артерии необходима для профилактики синдрома пере­

тока «обкрадывания» крови из вертебробазилярной 

системы в левую руку. 

Аорту пережимают двумя сосудистыми зажимами. 

Первый зажим накладывают на дугу аорты дисталь-

нее отхождения левой сонной артерии, второй — 

дистальнее места сужения, одновременно пережимая 

межреберные артерии (рис. 2.281). 

После отсечения подключичной артерии от ее вет­

вей аорту рассекают дистальнее сужения и продолжа­

ют разрез на подключичную артерию. При наличии 

стенозирующей мембраны в просвете аорты ее иссека­

ют. Рассеченную подключичную артерию вшивают в 

диастаз разреза аорты таким образом, чтобы дисталь­

ный край подключичной артерии оказался прокси-

мальнее места сужения на 5—8 см. Сшивание сосудов 

производят непрерывным швом. 

Этот метод высокоэффективен, он дает хорошие 

отдаленные результаты, так как использование в 

месте пластики аутоартерии создает условия для 

увеличения аорты во всех направлениях при росте 

ребенка. 

Кроме того, анатомические взаимоотношения под­

ключичной артерии и грудной части аорты позволяют 

выполнить операцию быстро, что особенно важно для 

новорожденных. 

После истмопластики вначале снимают дистальный 

зажим с аорты, после чего под контролем артериаль­

ного давления постепенно снимают проксимальный 

зажим. Кровотечение из линии шва обычно незначи­

тельное, его останавливают прижатием сосуда. Затем 

сшивают висцеральную плевру над аортой и закрыва­

ют рану грудной клетки, оставляя один дренаж. 

У больных с сопутствующим ДМЖП даже при 

высокой легочной гипертензии сужение легочной ар­

терии производить не следует, так как после устране­

ния коарктации в подавляющем большинстве случаев 

происходит значительное улучшение состояния боль­

ных, а в части случаев дефекты уменьшаются или же 

закрываются. При сохраняющейся сердечной недоста­

точности производят коррекцию дефекта в условиях 

глубокой гипотермии. 

Техника операции  р е з е к ц и и  к о а р к т а ц и и аор­

ты с  а н а с т о м о з о м конец в конец. У детей старшего 

возраста и взрослых больных операцией выбора следует 

считать резекцию суженного участка аорты с последующим 

наложением анастомоза конец в конец. Доступ к сердцу — 

боковая торакотомия в четвертом межреберье. Проксималь­

ный зажим на аорту желательно накладывать таким образом, 

чтобы сохранить проходимость подключичной артерии, что 

способствует сохранению коллатерального кровообращения. 

Также целесообразно избегать перевязки крупных межребер­

ных артерий. 

После пережатия аорты производят максимальную резек­

цию суженного участка вместе с пограничными участками 

аорты: задача хирурга наложить максимально широкий ана­

стомоз. Минимальный диаметр нисходящей части аорты 

новорожденного равен 6 мм, ребенка в возрасте 12 мес — 9— 

К) мм, а взрослого человека — 25 мм. 

307 

Свободные концы аорты сводят непосредственно друг к 

другу и сшивают заднюю стенку анастомоза обвивным швом 

(рис. 2.282). Переднюю стенку анастомоза для предупрежде­

ния стенозирования желательно сшивать отдельными П-об-

ра in Li ми швами. Если аорта сужена на определенном протя­

жении и изменения ее стенки не позволяют стянуть концы 

аорты, то проходимость аорты у взрослых восстанавливают 

вшиванием между ее концами сосудистого протеза. Концы 

протеза, который должен быть диаметром не менее 20 мм, 

соединяют с аортой непрерывным швом. 

Н е п р я м а я  и с т м о п л а с т и к а  а о р т ы  з а п л а т о й . Опе­

рация в настоящее время применяется редко. После пережа­

тия двумя зажимами аорту вскрывают продольным разрезом 

по ее передней поверхности до устья левой подключичной 

артерии. Диафрагму в просвете аорты иссекают, в диастаз 

разреза вшивают непрерывным швом заплату из синтетиче­

ской ткани (рис. 2.283). 

Заслуживает внимания метод устранения коаркта­

ции аорты с помощью балонной ангиопластики. Этот 

метот эффективен у больных с локализованной фор­

мой сужения аорты, обусловленной наличием мембра­

ны в ее просвете. В настоящее время он все шире 

применяется у детей и подростков с подобной формой 

коарктации [Lock et al., 1983]. 

У с т р а н е н и е  р е к о а р к т а ц и и . Рекоарктация— 

повторное сужение аорты—основное позднее ослож­

нение после устранения коарктации аорты в грудном 

возрасте. Операция показана больным со значитель­

ным (более 40 мм рт. ст.) градиентом систолического 

давления. Операция выполняется из левостороннего 

доступа в четвертом межреберье. Легкое и аорту 

выделяют из спаек острым путем. Необходимо иметь 

подготовленный АИК. Если среднее давление в дис-

тальной аорте после ее пережатия ниже 40 мм рт. ст., 

то для профилактики ишемического поражения спин­

ного мозга рекомендуется выполнять операцию в 

условиях обходной перфузии [de Leval M., 1983]. 

Суженный участок аорты расширяют с помощью 

непрямой истмопластики или же после его резекции 

накладывают анастомоз конец в конец. При выражен­

ном спаечном процессе, когда затруднено выделение 

аорты и высока опасность кровотечения, выполняют 

обходное шунтирование с помощью сосудистого про-

2.281. Схематическое изображение этапов (IIII) истмоп­

ластики аорты левой подключичной артерией. 

Iаорта пережата сосудистыми зажимами проксималь-
нее и дистальнее сужения. Перевязаны ОАП и ветви левой 
подключичной артерии. Пунктирной линией указана линия 

разреза аорты и левой подключичной артерии; II иссечена 
стенозирующая мембрана в просвете аорты. Лоскут под­

ключичной артерии вшивается непрерывным швом в диас­

таз разреза аорты; III — окончательный вид операционного 
поля. 

теза. Протез максимального диаметра вшивают между 

дугой и нисходящей частью аорты. 

Осложнения. Ишемическое поражение спинного 

мозга после резекции коарктации аорты с развитием 

парапареза или стойкой параплегии наблюдалось в 

0,4% случаев на 12 532 операции по поводу коарктации 

аорты [Brewer L. et al., 1972]. 

Причиной этого осложнения является острая ише­

мия спинного мозга вследствие нарушения кровотока 

по спинномозговым ветвям во время пережатия аор-

308 

2.282. Схематическое изображение этапов (III) резекции 

коарктации аорты с наложением анастомоза конец в 

конец. 

Iпосле резекции суженного участка аорты задняя стенка 

анастомоза образована непрерывным швом; IIпередняя 

стенка анастомоза сшивается отдельными узловыми 

швами. 

ты. Сам фактор длительности пережатия аорты не 

играет существенной роли, так как поражение может 

развиться и при кратковременном пережатии, хотя 

удлинение этого срока увеличивает вероятность парап­

легии. Описаны случаи параплегии у неоперированных 

больных с коарктацией аорты и тромбозом спинномоз­

говых ветвей вследствие ее сдавления расширенной 

межреберной артерией. Важную роль в развитии 

осложнения играют индивидуальные особенности в 

кровоснабжении спинного мозга, в частности анома­

лии и тип передней спинномозговой артерии, а именно, 

наличие у больного магистрального ее варианта (Bre­

wer L. et al., 1972]. 

В норме число корешково-мозговых артерий, участву­

ющих в образовании передней спинномозговой артерии, 

достаточно велико — от 6 до 15. Калибр их 200—300 мк. Это 

рассыпной вариант. 

При магистральном варианте переднюю спинномозговую 

артерию составляют 3—5 крупных корешково-мозговых 

магистралей (диаметр 800—1200 мк). 

При хорошо развитом коллатеральном кровообра­

щении опасность развития ишемического поражения 

спинного мозга меньше, хотя описаны случаи парапле­

гии после 30-минутного пережатия аорты и благопри­

ятные исходы после 4-часового пережатия [Brewer A. 

et al., 1972]. 

Определение давления проксимальнее пережатия 

аорты—один из наиболее достоверных способов оцен­

ки коллатерального кровообращения. 

Если систолическое давление в дистальном отделе 

аорты падает ниже 50 мм рт. ст., необходимы профи­

лактические меры: обход левого сердца, шунтирова­

ние или гипотермия. При повторных операциях по 

поводу рекоарктации особенно опасно развитие ише­

мии спинного мозга, так как высока вероятность 

длительного пережатия аорты. Следовательно, хирург 

никогда не может быть уверен, что после операции по 

поводу коарктации аорты не разовьется ишемическое 

поражение спинного мозга. Поэтому следует макси­

мально использовать основные пути профилактики 

осложнения: максимально сокращать время пережатия 

аорты и применять меры защиты спинного мозга от 

гипоксии, включая ИК. 

Следует остановиться на функции левой руки после 

перевязки левой подключичной артерии во время 

истмопластики. Перевязка подключичной артерии не 

может быть безразличной для организма ребенка. 

Основным результатом этого является развитие 

острой или хронической артериальной недостаточно­

сти верхней конечности. Для профилактики этого 

осложнения необходима реимплантация отсеченного 

дистального участка подключичной артерии в аорту 

или левую сонную артерию. Однако это возможно 

лишь у взрослых больных. 

После перевязки подключичной артерии давление в 

лучевой артерии падает до 10—15 мм рт. ст., исчезает 

пульсирующий кровоток. 

Для профилактики ишемии целесообразно при пере­

вязке подключичной артерии не перевязывать ее 

ветви, за исключением левой позвоночной артерии. 

По данным A. Blalock (1948), на 542 операции 

подключично-легочного анастомоза у больных с ци-

анотическими ВПС не было ни одного случая ишеми-

ческой гангрены, хотя на стороне перевязанной арте­

рии рука обычно была холоднее, чем на неоперирован-

ной стороне. 

J. Kirklin и К. Кагр (1970) полагают, что вероят­

ность ишемической гангрены после перевязки подклю­

чичной артерии равна 0,1%. 

В литературе имеется описание 4 случаев ишемиче­

ской гангрены левой руки, когда потребовалась ампу­

тация после наложения анастомоза по Блелоку [Ge-

iss D. et al., 1980]. Случаев ишемической гангрены 

руки после изолированной операции истмопластики 

коарктации аорты левой подключичной артерии не 

описано. 

P. Todd и соавт. (1983) изучали состояние ле­

вой руки после перевязки левой подключичной ар-

309 

2.283. Схематическое изображение этапов (III) непрямой 

истмопластики аорты заплатой. 

Iпосле пережатия аорты суженный участок рассечен в 

продольном направлении; II заплата из синтетической 

ткани вшита в диастаз разреза аорты. 

терии у 16 детей, оперированных по поводу коаркта-

ции аорты в сроки от 2 до 9 лет после операции. Ни у 

одного из них не было признаков нарушений функции 

левой руки. У 7 детей отмечались минимальные 

симптомы (похолодание руки, небольшая асимметрия 

развития левой руки), что не коррелировало с величи­

ной артериального давления на руках. У всех 16 детей 

отмечалось небольшое укорочение левой руки, кото­

рое не носило прогрессирующего характера и выявля­

лось вскоре после операции. Авторы полагают, что 

эти изменения компенсируются отличными отдален­

ными результатами пластики коарктации левой под­

ключичной артерии, так как полностью исключается 

рекоарктация. 

Специфическим осложнением для больных после 

устранения коарктации аорты является развитие пос­

леоперационной так называемой парадоксальной ги-

пертензии, которая встречается у 50—80% больных 

[Fox S. et al., 1980J. 

Частота этого осложнения зависит и от качества 

измерения артериального давления (прямой кровавый 

метод выявляет большую частоту). 

Послеоперационная парадоксальная гипертензия— 

результат стимуляции симпатических окончаний в 

стенке аорты, приводящей к выбросу в сосудистое 

русло норадреналина, а также спинального рефлек­

са— прямой стимуляции юкстагломерулярных клеток 

и выброса ренина, что в совокупности сопровождается 

повышением артериального давления [Parker F. et al., 

1980; Fox S. et al., 1980; Tawes R. et al., 1984]. По-

видимому, в основе этого лежит реакция сосудов 

дистальнее коарктации аорты после устранения суже­

ния. Выделяют два варианта послеоперационной пара­

доксальной артериальной гипертензии [Bennet E., 

Dslal F., 1974]. При первом варианте повышение арте­

риального давления наблюдается в течение первых 

12 ч после операции за счет повышения систолическо­

го давления. Давление часто нормализуется к исходу 

первых суток после операции. 

Второй гипертензионный период начинается на 2— 

3-е сутки после операции, когда в отличие от первого 

наблюдается значительное повышение диастолическо-

го артериального давления с уменьшением пульсового 

давления. Этот период протекает более злокачествен­

но, может длиться от нескольких дней до нескольких 

недель и сопровождаться такими грозными осложне­

ниями, как абдоминальный синдром и некротизиру-

ющий артериит [Downing D. et al., 1958], некротизиру-

ющий панкреатит [Grow J. et al., 1956]. Во всех 

случаях исключают острую непроходимость аорты. 

Лечение гипертензионного синдрома заключается в 

применении вазоплегических препаратов: арфонада, 

натрия нитропруссида, (З-блокаторов (индерал, обзи-

дан). Применение последних противопоказано боль­

ным с высокой легочной гипертензией. 

Абдоминальный синдром проявляется вздутием живота, 

парезом кишечника, а в тяжелых случаях — признаками 

острого живота, что может потребовать лапаротомии и 

резекции некротизированных участков кишечника или под­

желудочной железы [Grow J. et al., 1956; Downing D. et al., 

1956]. При гистологическом исследовании кишечника в по­

добных случаях обнаруживается выраженный васкулит стен­

ки артерии и артериол. 

Профилактика абдоминального синдрома заключается в 

постоянном контроле артериального давления и коррекции 

повышения артериального давления после операции. Предуп­

реждение послеоперационной гипертензии важно и для про­

филактики кровотечения как из самой аорты, так и из 

пересеченных во время операции коллатеральных сосудов. 

Н е п о с р е д с т в е н н ы е  р е з у л ь т а т ы хирургиче­

ского лечения коарктации аорты зависят от ряда 

факторов. 

Летальность грудных детей обусловлена наличием и 

тяжестью сопутствующих ВПС, обусловливающих до-

операционное состояние больных. По сводной стати­

стике P. Kamau (1981), летальность на 1279 операций 

детей первого года жизни с коарктацией аорты соста­

вила 35%. Наиболее высокая летальность отмечается 

310 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  74  75  76  77   ..