Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 73

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  71  72  73  74   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 73

 

 

стоза эндокарда левого желудочка, происхождение 

которого обусловлено ранним развитием субэндокар-

диальной ишемии. 

При менее выраженном стенозе заболевание проте­

кает благоприятнее, однако, по данным М. Campbell 

(1968), около 0,4% больных погибают в течение 

каждого последующего года и к 40-летнему возрасту 

доживают не более 60%. Продолжительность жизни и 

частота случаев внезапной смерти также во многом 

зависит от степени выраженности стеноза. В. Н. Гет­

манский (1984), изучая естественное течение порока у 

больных с разными гемодинамическими группами по­

рока, установил, что в течение 20 лет наблюдения 

выживаемость у больных с умеренным и выраженным 

стенозом соответственно составляет 96,8 и 73,1%, а 

среди больных с резким стенозом через 7 лет жизни 

были живы 9% больных. 

Показания к операции. Устранение стеноза хирурги­

ческим путем является единственным эффективным 

методом лечения. Однако четких показаний к операции 

до настоящего времени не имеется и решение 

вопроса в каждом конкретном случае представля­

ет собой сложную задачу. Это объясняется в первую 

очередь отсутствием строгого параллелизма между 

субъективными ощущениями и клиническими данными 

у многих больных. Кроме того, отдаленные результа­

ты коррекции порока, особенно клапанного стеноза, 

все же нельзя признать удовлетворительными. В то 

же время анализ естественного течения порока пока­

зывает, что, несмотря на прогрессирование процесса, 

смертнось при умеренном и выраженном стенозе в 

течение ближайших двух десятилетий незначительна. 

Поэтому мы придерживаемся дифференцированного 

подхода при решении вопроса о показаниях к хирурги­

ческому лечению. 

При I стадии заболевания (ГСД менее 50 мм рт. ст.) 

операция не показана, но больные нуждаются в 

динамическом наблюдении. Наиболее сложно решает­

ся вопрос о показаниях к операции при II стадии 

порока. Если ГСД более 50 мм рт. ст., имеется уме­

ренная гипертрофия миокарда левого желудочка и 

отсутствуют такие жалобы, как головокружение и 

боли в области сердца, мы придерживаемся выжида­

тельной тактики, проводя тщательное диспансерное 

наблюдение. Появление у больных новых жалоб, 

возрастание перегрузки левого желудочка по данным 

ЭКГ или признаков начинающейся левожелудочковой 

недостаточности уже является достаточным основани­

ем для решения вопроса о необходимости операции. 

Абсолютно показана операция больным с резким 

стенозом (ГСД более 80 мм рт. ст.) и особенно боль­

ным, находящимся в критическом состоянии. 

Хирургическое лечение.  В ы б о р метода. Для кор­

рекции каждой из анатомических форм аортального 

стеноза разработаны специальные виды оперативного 

вмешательства. 

Как уже было сказано выше, начало хирургическо­

го лечения порока связано с разработкой закрытых 

операций устранения клапанного стеноза. В настоящее 

время вследствие неудовлетворительных функци­

ональных результатов они почти потеряли практиче­

ское значение. Лишь некоторые хирурги [Trinkle S., 

1978] продолжают выполнять эти операции для ликви­

дации клапанного стеноза у детей раннего возраста, 

находящихся в критическом состоянии. Сознавая, что 

операция носит паллиативный характер и чревата 

развитием недостаточности клапанов аорты, целесооб­

разность ее применения они видят лишь в том, что эта 

относительно малотравматичная операция все же дает 

возможность устранить стеноз, что в данной ситуации 

позволяет спасти жизнь больного. 

В последние годы для лечения критических состо­

яний у новорожденных с аортальным стенозом полу­

чили развитие эндоваскулярные методы лечения [La-

babidi Z., 1983]. Суть этих методов состоит в том, что 

ретроградно через периферическую артерию в область 

стеноза вводится катетер, снабженный раздувным 

баллончиком и таким образом устраняется стеноз. 

Несмотря на некоторые успехи хирургов, использу­

ющих методы закрытых операций, операции, выпол­

няемые под контролем зрения на «сухом» сердце, 

имеют определенные преимущества. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и  к о р р е к ц и и  с т е н о з а в  у с л о ­

в и я х И К. Для выполнения операций используется гипотер-

мическая перфузия в сочетании с кардиоплегией (температу­

ру тела больного снижают до 30—32° С). После вскрытия 

аорты косым разрезом, спускающимся вниз до комиссуры 

между некоронарной и левой коронарной створками, нижний 

край разреза отводят крючком и осматривают клапан. При 

этом оценивают размер и положение отверстия, количество и 

состояние створок, их синусов, определяют положение ко-

миссур и протяженность их спаяния. Только после того, как 

сделано полное заключение о состоянии клапана и признано, 

что после устранения стеноза сохранится его запирательная 

функция, приступают к комиссуротомии. Реконструкция не 

осуществима при одностворчатом кальцифицированном кла­

пане и клапане, заслонки которого фиброзно перерождены и 

не имеют синусов. 

Комиссуротомию производят скальпелем осторожно, 

строго под контролем зрения, причем рассечение комиссур 

заканчивают несколько не доходя до стенки аорты. Затем, 

раздвигая створки, необходимо сделать ревизию подклапан-

ного пространства и убедиться, что нет дополнительного 

стеноза. 

Если клапан функционально признан неполноценным, 

створки его циркулярно иссекают и по всему периметру 

оставшегося валика с интервалом не более 2 мм накладыва­

ются П-образные швы, свободными концами которых в 

последующем прошивают муфту выбранного протеза. По 

нитям протез низводится в ортотопическое положение и швы 

завязываются. 

Разрез стенки аорты зашивают непрерывным швом. При­

чем одной нитью зашивают правую, а другой — левую его 

половину. На середине передней поверхности аорты между 

этими швами оставляют небольшое отверстие, на края 

которого накладывают П-образный шов, взятый в турникет. 

Через отверстие при последующем заполнении сердца 

кровью выпускается воздух. Этот этап операции чрезвычай­

но ответственный и требует тщательного выполнения. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и  у с т р а н е н и я  п о д к л а п а н н о г о 

с т е н о з а . Доступ, схема подключения аппарата ПК и разрез 

аорты производят так же, как при клапанном стенозе. 

Крючком, введенным в устье аорты, раздвигают створки 

аортального клапана и осматривают подклапанное простран­

ство. 

При мембранозном стенозе препятствие выглядит в виде 

серповидной складки или мембраны, прикрепляющейся с 

одной стороны к основанию передней створки митрального 

клапана, а с другой — к межжелудочковой перегородке под 

некоронарной и правой коронарной створками. За край 

отверстия мембрану захватывают зажимом и иссекают. 

Разрез удобнее начинать в перегородочной части и продол­

жать по направлению к створке митрального клапана. 

Фиброзно-мышечный стеноз располагается в выходном 

отделе желудочка ниже аортальных клапанов на 1—3 см. 

Для устранения его необходимо провести практически цирку­

лярное иссечение всей фиброзной ткани. Затем выполняют 

ревизию мышечного участка стеноза. Желательно, отведя 

295 

2.275. Схематическое изображение этапов (IIV) аорто-

вентрикулопластики [Копо S., 1975]. 
I
внешний вид сердца в операционной ране; пунктиром 

обозначено направление разреза аорты и передней стенки 

желудочка; IIпроизведены разрезы аорты, правого желу­

дочка и меж желудочковой перегородки (МЖП); в устье 

аорты имплантирован протез клапана (АК), часть которо­

го фиксирована к фиброзному кольцу аорты; IIIзаплатой 

из синтетической ткани (3) закрыт созданный МЖП и к 

ней подшита оставшаяся свободная часть муфты протеза; 

IVпосле полной фиксации протеза заплата (30, за счет 

которой расширен корень аорты, вшита в разрез стенки 

аорты. Разрез передней стенки правого желудочка закрыт 

второй заплатой (3?), которая фиксируется к краям раны 

желудочка и по линии протеза клапана, обозначенной 

пунктирной линией. 

клапан кверху скальпелем, сделать две глубокие насечки. 

Для предупреждения травмы проводящей системы и предуп­

реждения развития полной поперечной блокады насечки 

делают в строго определенном месте, ориентируясь на 

створки клапана. Первый разрез делают в точке на 2—3 мм 

правее центра правой коронарной створки, а второй парал­

лельно первому, отступив от него на 1 см по направлению к 

левой коронарной створке. В последующем дилататором 

расширяют выходной отдел желудочка. 

Для устранения диффузного подклапанного стеноза, кото­

рый всегда сочетается с гипоплазией устья аорты, разработа­

ны две специальные операции. Первая из них, предложенная 

S. Копо (1975) и получившая название аортовентрикулопла-

стики, направлена на расширение выходного отдела левого 

желудочка и корня аорты с одновременным протезированием 

аортального клапана (рис. 2.275). Вторая, разработанная 

D. Cooley (1976), состоит в создании верхушечно-аортального 

соустья с помощью клапансодержащего протеза. 

Объем  х и р у р г и ч е с к о г о  в м е ш а т е л ь с т в а при 

н а д к л а п а н н о м  с т е н о з е зависит от его типа и уровня 

расположения препятствия. В наиболее простых случаях, 

когда диаметр аорты не изменен, а стеноз обусловлен 

закрытием просвета вдающимся в него гребнем, операция 

может ограничиться аортотомией и иссечением этой прегра­

ды. Но в большинстве случаев дополнительно приходится 

расширять и восходящую часть аорты. Для этого делается 

продольный разрез аорты, который снизу спускается в 

некоронарный синус Вальсальвы. После иссечения мембра­

ны, если в этом есть необходимость, в разрез аорты 

вшивают овальную заплату из синтетической ткани, благода­

ря чему достигают расширения восходящей части аорты до 

должных размеров. Более совершенный вариант аортопла-

стики в 1977 г. предложил D. Dotty. Для ее выполнения 

делают продольный разрез передней стенки аорты, доходя­

щий примерно до уровня крепления комиссур некоронарной и 

правой коронарной створок, затем он продолжается двумя 

лучами — один направлен в сторону некоронарного, а дру­

гой— в сторону правого коронарного синуса (рис. 2.276). В 

этот разрез вшивают заплату, выкроенную в форме «штани­

шек». Этот вид аортопластики целесообразен при крайне 

низком расположении стеноза. 

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е  д и ф ф у з н о й  ф о р м ы 

(гипоплазии)  н а д к л а п а н н о г о  с т е н о з а представляет 

сложную проблему. Никакой вид аортопластики не может 

дать удовлетворительный результат и для ее коррекции 

J. Кеапе (1975) предложил использовать клапансодержащий 

кондуит, соединяющий верхушку левого желудочка с нисхо­

дящей частью аорты. 

296 

2.276. Схематическое изображение этапов операции (IIII) 

и коррекции надклапанного стеноза аорты [Doty D., 1977]. 

Объяснение в тексте. 

Непосредственные и отдаленные результаты. Методы 

хирургической коррекции наиболее распространенных 

форм аортального стеноза в основном хорошо разра­

ботаны и дают неплохие результаты. Если исключить 

группы новорожденных и детей раннего возраста, 

которым операция выполняется по неотложным пока­

заниям в связи с критическим состоянием, то суммар­

но операционная летальность не превышает 3—6%. 

Так, среди больных, оперированных по поводу клапан­

ного стеноза, по данным J. Ankeney (1983), отмечена 

2,8% летальность, а по данным J. Kugelmier (1982)— 

3%. В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в 1973 г. 

выполнено 24 операции без летальных исходов. При­

мерно такие же результаты достигнуты и при лечении 

изолированных форм порока при под- и надклапанных 

стенозах: по данным Е. Nawfeld (1976) — 5%, по дан­

ным Ю. М. Ишенина (1981)—9%. Худшие результаты 

наблюдаются после операции у больных с диффузны­

ми формами стенозов. Так, R. Donato (1984) сообщил 

о 13 операциях по поводу диффузной (тубулярной) 

формы подклапанного стеноза с летальностью 30,7%. 

Высокая летальность сохраняется и после коррекции 

гипопластической формы надклапанного стеноза. По 

данным J. R. Vivie (1981), из 45 больных, оперирован­

ных по поводу надклапанного стеноза аорты, умерли 7 

(15,5%), а в группе больных с изолированной формой 

стеноза летальность составила 3,2%, а в группе 

больных с гипопластической формой—48%. 

Анализируя исходы хирургической коррекции аор­

тального стеноза, следует остановиться на результа­

тах операций у новорожденных со стенозом и тяже­

лой сердечной недостаточностью, находящихся в кри­

тическом состоянии. Это новый и наиболее сложный 

раздел хирургии порока. И, естественно, летальность 

даже после вальвулотомии в несколько раз выше по 

сравнению с той, которая бывает при плановой опера­

ции у детей более старшего возраста. В серии наблю­

дений J. Кеапе (1976), включающей 28 операций, она 

составила 25%, а по данным J. Stark (1971 —1980) — 

31%. В последние годы результаты хирургического 

лечения порока значительно улучшились. Так, в 

1984 г. J. Sink (1984) сообщил о 8 операциях с одним 

летальным исходом в отдаленном периоде, а 

L. M. Messina (1984) — об 11 операциях с одним ле­

тальным исходом. 

Основными причинами ранней послеоперационной 

летальности являются неадекватность коррекции по­

рока, плохая защита миокарда и дистрофические 

изменения миокарда, наблюдающиеся у очень тяже­

лых больных. 

В целом операции коррекции аортального стеноза 

дают хорошие стабильные отдаленные результаты. 

Качество их в первую очередь зависит от адекватно­

сти выполненного хирургического вмешательства и в 

какой-то степени от исходного состояния миокарда. 

Технически наиболее просто выполнимы операции 

устранения ограниченных форм над- и подклапанного 

стеноза. Отдаленные результаты после этих операций 

наиболее благоприятны. Почти все авторы [Dotty D., 

1977; Vivie J., 1981] сообщают о хороших результатах 

(90—100%) после операции аортопластики по поводу 

надклапанного стеноза. Большинство авторов [Ише-

нин Ю. М., 1981; Newfeld E., 1976; Binet J., 1977] 

отмечают хорошие результаты после устранения огра­

ниченных под клапанных стенозов (у 70—80% боль­

ных). 

Отдаленные результаты операции аортальной валь-

вулопластики менее благоприятные. Хорошие резуль­

таты с полным восстановлением функции клапана 

удается получить не более чем у 50% больных. У 

остальных больных после операции обычно развивает­

ся недостаточность аортального клапана той или иной 

степени выраженности. 

Так, В. А. Бухарин (1984) сообщил о хороших ре­

зультатах у 47,6%, 2 больных умерли через 15 и 

22 года, у остальных после операции возникла недо­

статочность аортального клапана, снижающая фун­

кциональный результат коррекции порока. 

Примерно о таких же отдаленных результатах 

сообщают и другие авторы. В. Paton (1979) отметил 

недостаточность аортального клапана после вальву-

лопластики у 61%, N. Thomson (1965) — у 60% боль­

ных. Возникновение ее связано с чрезмерным рассече­

нием сросшихся комиссур или с особенностями анато­

мического строения клапана (двустворчатое строение, 

фиброзное перерождение створок, уплощение сину­

сов). Нередко она может быть результатом послеопе­

рационного эндокардита. 

2.5.27. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ 

Коарктация аорты — врожденное сегментарное суже­

ние аорты, располагающееся в области ее перешейка. 

Порок встречается в изолированном виде или же в 

сочетании с другими ВПС, что оказывает значитель­

ное влияние на характер течения заболевания и 

прогноз. У детей сегментарное сужение аорты неред­

ко сочетается с гипоплазией перешейка или дуги 

аорты [Tawes R. et al., 1969]. 

Заболевание впервые описано Meckel в 1750 г. Термин 

«коарктация» был предложен в 1838 г. Mercier. В 1903 г. 

L. Bonnet предложил первую классификацию коарктации, 

выделив инфантильный и взрослый варианты порока. 

Впервые успешная операция по поводу коарктации аорты 

у 12-летнего мальчика была произведена шведским хирургом 

С. Crafford в 1944 г. [Crafford С, Nylin G., 1945]. В СССР 

первую операцию выполнил Е. Н. Мешалкин в 1955 г. 

Частота. Коарктация аорты — один из самых частых 

врожденных пороков развития сердечно-сосудистой 

системы у детей. Среди детей первого года жизни с 

ВПС коарктации аорты — четвертый по частоте порок 

и встречается у 7,5% всех детей, родившихся с ВПС 

[Fyler D., 1980]. 

Заболевание в 2—2,5 раза чаще встречается у лиц 

мужского пола [Fyler D., 1980]. Семейные случаи 

коарктации аорты наблюдаются редко. 

Коарктация аорты, особенно в грудном возрасте, в 

60—70% случаев сочетается с другими ВПС, причем 

подобное сочетание тем чаще, чем меньше возраст 

ребенка [Sinha S. et al., 1969; Thawes R. et al., 1969]. 

Нередко наблюдается сочетание коарктации аорты с 

несколькими ВПС [Keith J. et al., 1978]. Изолирован­

ная коарктация аорты наблюдается лишь у 15—18% 

больных с осложненным течением заболевания в 

грудном возрасте [Tawes R. et al., 1969]. 

По данным A. Becker и соавт. (1970), J. Keith и 

соавт. (1978), D. Fyler (1980), у 70% грудных детей 

коарктация аорты сочетается с ОАП, у 53%—с 

ДМЖП, у 14%—со стенозом аорты и у 3—5% — со 

стенозом или недостаточностью митрального клапана. 

У 6% детей наблюдается синдром гипоплазии левых 

отделов сердца. В течение первой недели жизни 

коарктация аорты сочетается с ВПС у 84% больных, в 

возрасте 1—4 нед — у 86%, в возрасте 4 нед — 

12 мес — у 52% и лишь у 27% больных — старше года, 

причем тяжесть сопутствующих ВПС находится в 

обратной зависимости от возраста [Shinebourne E. et 

al., 1976]. 

Цианотические ВПС сочетаются с коарктацией аор­

ты значительно реже. Чаще наблюдается ТМС [Bec­

ker А. et al., 1970]. 

У 26% новорожденных с коарктацией аорты имеют­

ся тяжелые экстракардиальные врожденные пороки 

развития, в 14% случаев они не поддаются лечению 

[Fyler D., 1980]. Тубулярная гипоплазия дуги или 

перешейка аорты наблюдается у 60—70% детей перво­

го полугодия жизни с коарктацией аорты [Sinha S., 

1969, Becker A., 1970]. 

Этиология. Причина формирования коарктации аорты не­

известна, но предложено несколько теорий, объясняющих ее 

происхождение. Классическая теория Шкоды [Skoda J., 1855] 

объясняет сужение аорты закрытием ОАП, в результате 

чего в процесс вовлекается прилегающий участок аорты. 

Такое объяснение недостаточно убедительно. 

Согласно мнению R. Anderson и A. Becker (1980), форми­

рование дуги и перешейка аорты — сложный процесс, проте­

кающий как во время внутриутробной жизни, так и в течение 

определенного времени после рождения ребенка. В период 

внутриутробной жизни восходящая часть аорты обеспечива­

ет кровоток в сосудах головы и шеи, а нисходящая часть 

аорты получает кровь из легочного ствола, через широкий 

ОАП. Дуга аорты формируется из третьей, четвертой (пере­

шеек аорты) и шестой (артериальный проток) эмбриональных 

аортальных (преимущественно левосторонних) дуг. 

У плода узкий перешеек аорты, после рождения ребенка и 

закрытия ОАП он должен расшириться, чтобы обеспечить 

кровоток из дуги в нисходящую часть аорты. К 3-месячному 

возрасту проток превращается в артериальную связку, а 

диаметр перешейка аорты должен достигнуть величины, при 

которой не наблюдается градиента давления. N. Talner и 

М. Berman (1975) полагают, что закрытие ОАП после рожде­

ния ребенка начинается с его легочного конца. Вначале это 

не препятствует кровотоку по аорте, но в дальнейшем по 

мере закрытия протока при наличии серповидной складки в 

аорте происходит сужение аорты и возникает градиент 

давления, что объясняет случаи развития коарктации через 

2—3 нед после рождения. Подобный механизм развития 

коарктации может наблюдаться после хирургической пере­

вязки ОАП. 

A. Rudolph и соавт. (1972) предложили гемодинамическую 

теорию развития коарктации аорты, согласно которой во 

время внутриутробной жизни в восходящую часть аорты 

поступает 50% суммарного выброса крови из желудочков 

сердца, в нисходящую часть — 65%, а через перешеек аорты 

проходит лишь 25% крови, что обусловливает его узость, 

которая в определенных условиях может сохраняться и 

усугубляться после рождения ребенка. 

Аорта новорожденного характеризуется несоответствием 

ее диаметров в области перешейка и нисходящей части [Sinha 

S. et al., 1969]. Перешеек аорты у новорожденного обычно на 

30% уже восходящей и нисходящей частей. В тех случаях, 

когда вследствие внутрисердечного дефекта в восходящую 

часть аорты поступает меньше крови, чем в норме, сужение 

перешейка может сохраняться и усугубляться. По-видимому, 

поэтому возможно частое сочетание коарктации и гипопла­

зии перешейка аорты с внутрисердечными пороками и 

большим артериовенозным сбросом крови [Shinebouene E., 

Elsed A., 1974]. Этим объясняется и то, что коарктация 

аорты никогда не сочетается с пороками, протекающими с 

сужением выходного отдела правого желудочка сердца, при 

которых во время внутриутробной жизни кровоток по восхо­

дящей части аорты не нарушается. 

Классификация. Bonnet (1903) предложил разделять 

коарктацию аорты на «взрослый» и «инфантильный» 

варианты. При первом варианте сужение аорты дис-

тальнее протока носит локализованный сегментарный 

характер, а при втором сочетается с гипоплазией 

перешейка аорты и располагается проксимальнее 

протока. 

Эта классификация в настоящее время не использу­

ется, так как оба варианта сужения встречаются как у 

новорожденных, так и у взрослых больных, причем 

тубулярное сужение перешейка аорты очень часто 

сочетается с сегментарным вследствие наличия внутри 

просвета аорты стенозирующей мембраны [Shinebour­

ne Е., Elsed A., 1974; Becker A., Anderson R., 1981; de 

Leval M., 1983]. 

298 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  71  72  73  74   ..