Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 72

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  70  71  72  73   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 72

 

 

2.270. Рентгенограмма грудной клетки 

больного с клапанным стенозом аорты 

(переднешдняя проекция). 

и отчетливо выслушивается в яремной ямке. При 

клапанном стенозе эпицентр шума располагается во 

втором межреберье слева от грудины. Характерно 

резкое усиление I тона, определяется систолический 

щелчок или систолический тон изгнания, проявля­

ющийся раздвоением I тона над верхушкой сердца. 

При подклапанном стенозе шум менее громкий и 

локализуется на одно межреберье ниже. Выражен­

ность II тона над аортой не имеет существенного 

диагностического значения. 

На ФКГ при всех формах стеноза регистрируется 

высокоамплитудный систолический шум ромбовидной 

формы. Причем расположение пика шума в опреде­

ленной степени зависит от величины стеноза. При 

умеренном и выраженном стенозе пик шума обычно 

выявляется в начале или середине систолы, а при 

резком стенозе чаще во второй ее половине. При 

клапанном стенозе отмечается уменьшение амплитуды 

И тона над аортой. 

На ЭКГ можно выявить признаки перегрузки и 

гипертрофии левого желудочка. Причем глубина этих 

изменений соответствует степени стеноза. Электриче­

ская ось сердца может быть нормальной или отклоне­

на влево. Наиболее стабильными признаками следует 

считать высокий вольтаж зубцов R в левых грудных 

отведениях; сумма зубцов Rv

5

+5vi 35 мм или более. 

При выраженном стенозе отмечается снижение сег­

мента ST

V

5—v6 ниже изоэлектрической линии более 

чем на 0,1 мм и появление отрицательных зубцов Т в 

отведениях Vs и V

6

Рентгенологическое исследование позволяет полу­

чить ряд достоверных диагностических признаков. 

Наиболее информативным является специфическая 

аортальная конфигурация тени сердца. В переднезад-

ней проекции тень сердца имеет выраженную талию, 

верхушка закруглена и даже приподнята над диафраг­

мой и образует с ней острый угол (рис. 2.270). 

Увеличение левого желудочка отчетливее видно во 

второй косой проекции, где тень контура желудочка 

наслаивается на позвоночник. Убедительными рентге-

нофункциональными признаками аортального стеноза 

являются глубокая замедленная пульсация желудочка 

и тени аорты. 

При клапанном стенозе аорты выявляется постсте-

нотическое расширение восходящей части аорты, ко­

торое хорошо видно в перед не зад ней и второй косой 

проекциях. 

В случаях надклапанного стеноза в этих проекциях 

выявляется «западение» в области тени сосудистого 

пучка. 

Эхокардиография, проводимая в продольном и попе­

речном сечении сердца, позволяет обнаружить «абсо­

лютные» признаки порока. При клапанном стенозе 

удается получить эхосигналы от сросшихся деформи­

рованных створок, расположенных в просвете аорты в 

течение обоих фаз сердечного цикла. Створки не 

только утолщены, но и ограничены в подвижности 

(рис. 2.271). В проекции поперечного сечения даже 

визуализируется отверствие стенозированного 

клапана. 

Так же высока разрешающая способность метода 

в диагностике подклапанного стеноза. Получение эхо-

сигналов от дополнительной структуры в выходном 

отделе левого желудочка не только позволяет опреде­

лить уровень препятствия, но и предположить харак­

тер его морфологии (рис. 2.272). Обнаружение допол­

нительных сигналов линейных эхоотражений в виде 

полоски, исходящей от межжелудочковой перегород­

ки, в сочетании с ранним систолическим прикрытием 

створок аортального клапана, и их систолическим 

дрожанием указывает на мембранозный тип стеноза. 

При диффузном стенозе можно определить его протя­

женность. 

Катетеризация сердца и ангиокардиография позво­

ляют получить прямые диагностические признаки 

порока, определить степень выраженности стеноза, 

291 

2.271. Эхо кардиограмма и схематиче­

ское изображение клапанного стеноза 

аорты. 
а
 — продольное сечение сердца по длин­

ной оси во время систолы (С) и диас­

толы (Д). Стрелкой указаны утолщен­

ные малоподвижные створки аорталь­

ного клапана; бпоперечное сечение 

сердца на уровне сосудов во время 

систолы (С) и диастолы (Д). Створки 

аортального клапана утолщены, мало­

подвижны, отверстие клапана распо­

ложено асимметрично. Обозначения 

те же, что и на рис. 2.264. 

характер нарушения гемодинамики и уточнить ряд 

деталей анатомического строения порока, необходи­

мых для выработки метода операции. 

Для исследования гемодинамики левых отделов 

сердца используется несколько методов введения зон­

да—чрезартериальная ретроградная катетеризация, 

путем пункции левого предсердия через межпред сер-

дную перегородку или прямая пункция левого желу­

дочка. 

Катетеризация левого желудочка и аорты, во-

первых, дает возможность на основании измерения 

давления определить степень стеноза, о чем судят по 

величине систолического давления в желудочке и его 

градиенте по обе стороны стеноза, во-вторых, охарак­

теризовать уровень препятствия, т. е. анатомическую 

форму стеноза. Об этом можно судить на основании 

анализа формы кривой давления, регистрируемой при 

выведении зонда из аорты в полость левого желудоч­

ка. При клапанном стенозе в момент прохождения 

кончика зонда из аорты в левый желудочек регистри­

руется подъем систолического и снижение диастоли-

ческого давления, причем этот перепад происходит 

резко (рис. 2.273). При подклапанном стенозе на кри­

вой записи давления регистрируются вначале желу­

дочковые комплексы кривой давления с неизмененной 

по сравнению с аортой величиной систолического 

давления; и только когда зонд минует стеноз, распо­

ложенный в полости желудочка, появляется желудоч-

292 

2.272. Эхо кардиограмма и схематиче­

ское изображение больного с подкла-

панным мембранозным стенозом. 

Парастернальная проекция длинной 

оси левого желудочка. Видны тонкие 

створки аортального клапана. Под 

створками в выходном отделе левого 

желудочка видна подаортальная фиб­

розная мембрана (показано стрелкой). 

Обозначения те же, что и на 

рис. 2.264. 

ковая кривая с высоким систолическим давлением (см. 

рис. 2.273). Для надклапанного стеноза характерен 

перепад систолического давления в пределах кривой 

давления, записываемого во время нахождения зонда 

в аорте (см. рис. 2.273). 

Ангиокардиографическое исследование, выполнен­

ное при введении контрастного вещества в полость 

левого желудочка, позволяет увидеть детали анатоми­

ческого строения стеноза и восходящей части аорты. 

При клапанном стенозе, помимо постстенотического 

расширения восходящей части аорты, выявляются 

сужение на уровне клапанного кольца аорты и утол­

щение сросшихся створок (рис. 2.274, а). 

Подклапанный стеноз типа мембраны виден на 

ангиограммах в виде узкого, имеющего форму пере­

мычки, дефекта наполнения полости желудочка 

контрастным веществом непосредственно под основа­

нием синуса Вальсальвы (рис. 2.274, б). В случаях 

диффузного подклапанного стеноза дефект наполне­

ния находится в полости левого желудочка на 1—3 см 

от уровня клапана и имеет значительную протяжен­

ность (рис. 2.274, в). При надклапанном стенозе аорты 

на ангиограммах видны сужения аорты различной 

формы, начинающиеся несколько выше места прик­

репления комиссур створок клапана к ее стенкам 

(рис. 2.274, г). 

Диагноз. В типичных случаях диагностика стеноза 

аорты возможна на основании клинических данных. 

Уже в процессе осмотра, физикального обследования 

и опроса больного удается выявить ряд признаков 

болезни. Достаточно специфичны жалобы (особенно у 

больных детского возраста) на боли в области сердца, 

головные боли, головокружения и обморочные состо­

яния. Характерным признаком порока, выявляемым 

при осмотре больного, служит приподнимающий вер­

хушечный толчок, сочетающийся с выраженным си­

столическим дрожанием над областью сердца, в над­

ключичной ямке. Пульс слабого наполнения. Диагно­

стика порока становится более вероятной, если над 

аортой выслушивается грубый систолический шум, 

хорошо проводящийся на сосуды шеи, а методы 

электрокардиографического и рентгенологического 

исследования позволяют выявить признаки перегрузки 

и гипертрофии левого желудочка. Совокупность этих 

признаков дает основание для постановки диагноза 

стеноза аорты. 

Эхокардиография, катетеризация и ангиокардиог­

рафия не только помогают окончательно уточнить 

диагноз, но и дают возможность сделать заключение 

2.273. Кривые записи давления в аорте и левом желудочке 

при различных формах стеноза. 

а — клапанный; бподклапанный; в — надклапанный (объяс­

нение в тексте). 

об анатомии порока и степени расстройств гемодина­

мики для выбора правильного метода хирургического 

вмешательства. 

Хирургу перед операцией необходимо иметь точные 

сведения о форме стеноза, диаметре стенозированного 

отверствия, анатомии восходящей части аорты, состо­

янии аортальных клапанов, фракции выброса и конеч-

но-диастолическом давлении в левом желудочке, гра­

диенте давления. 

Дифференциальная диагностика. Врожденный стеноз 

аорты следует дифференцировать от коарктации аор­

ты, стеноза легочной артерии, ДМЖП, идиопатиче-

ского гипертрофического субаортального стеноза. 

Естественное течение и прогноз. Клиническое тече-

293 

2.274. Ангиокардиограммы при различных формах стеноза, 

а — клапанный; б подклапанный мембранозный; в — под-

клапанный диффузный; г — надклапанный. Стрелками указа­

на локализация стенозов. Объяснение в тексте. 

ние порока чрезвычайно разнообразно и зависит от 

степени выраженности стеноза. При незначительном 

стенозе больные на протяжении всей жизни испыты­

вают лишь незначительные ограничения при физиче­

ской нагрузке. В случаях резко выраженного стеноза, 

который в литературе получил название критического, 

тяжелая клиническая картина порока с явлениями 

застойной сердечной недостаточности отмечается сра­

зу после рождения ребенка и нередко приводит к 

смерти через несколько месяцев. Причем такое тяже­

лое течение порока не является редкостью. По наблю­

дениям Бостонского детского госпиталя (США) смер­

тность в ближайшие месяцы после рождения у боль­

ных с аортальным стенозом составила 8,5% [Nadas A., 

Fyler D., 1972]. 

Тяжелое течение порока у значительного числа 

новорожденных связано также с наличием фиброэла-

294 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  70  71  72  73   ..