Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 56

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  54  55  56  57   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 56

 

 

высокие цифры давления в левом желудочке по 

сравнению с правым будут свидетельствовать о нали­

чии небольшого дефекта в перегородке. Эти данные 

следует учитывать при планировании как паллиатив­

ной, так и радикальной операции. 

Ангиокардиографию следует выполнять по опреде­

ленной программе, которая включает правую и левую 

вентрикулографию, аортографию и по показаниям — 

легочную артериографию и левую атриографию [Але-

кян Б. Г., 1985]. Обязательным условием является 

проведение исследований в переднезадней, боковой и в 

аксиальных проекциях; предпочтение отдают проек­

ции длинной оси [Петросян Ю. С. и др., 1984]. 

При введении контрастного вещества в правый 

желудочек наблюдается его поступление в восходя­

щую часть аорты и через ДМЖП — в левый желудо­

чек и легочный ствол. Наиболее информативны дан­

ные при исследовании в боковой проекции, позволя­

ющие установить: переднюю позицию восходящей 

части аорты, отходящей от правого желудочка, лока­

лизацию ДМЖП, заднюю позицию легочного ствола, 

начинающегося от левого желудочка, и в некоторых 

случаях характер стеноза легочного ствола. Абсолют­

ная диагностическая ценность в установлении типа 

подклапанного стеноза легочного ствола принадлежит 

левой вентрикулографии. В тех случаях, когда нало­

жение друг на друга приточного и выходного отделов 

левого желудочка затрудняет оценку степени и вида 

стеноза, показана левая вентрикулография в проекции 

длинной оси (рис. 2.198). 

Аортографию выполняют в целях исключения от­

крытого артериального протока и определения состо­

яния коллатерального кровообращения. Для оценки 

характера стеноза легочных артерий производят ле­

гочную артериографию. Левая атриография, выполня­

емая с дифференциально-диагностической целью, вы­

являет митрально-легочный контакт (в отличие от 

нормального желудочково-артериального соединения, 

при котором определяется митрально-аортальный кон­

такт, и от отхождения магистральных сосудов от 

правого желудочка, для которого характерно отсут­

ствие митрально-полулунного контакта). 

Естественное течение и прогноз. Эти показатели 

определяются величиной ДМЖП и тяжестью стеноза 

легочных артерий. Смертность в период новорожден-

ности наблюдается при небольшом ДМЖП и выражен­

ном стенозе легочного ствола или его атрезии, что 

обычно связано с закрытием ОАП и усугублением 

гипоксии. Наличие большого дефекта в перегородке и 

умеренного стеноза легочной артерии способствует 

удовлетворительному смешиванию крови, а следова­

тельно, большей длительности жизни. В литературе 

такие сочетания пороков описаны у больных, возраст 

которых превышал 10 и даже 20 лет [Бураков-

ский В. И. и др., 1984; Taussig H. et al., 1974]. 

Показания к операции. У новорожденных с выра­

женной гипоксемией предпочтение отдают паллиатив­

ным операциям. В данных условиях в целях более 

эффективного внутрисердечного обмена крови расши­

ряют или создают межпредсердный дефект по мето­

дам, предложенным W. Rashkind (1966), A. Blalock, 

С. Hanlon (1950), а для создания оптимальных условий 

в малом круге кровообращения — один из типов си­

стемно-легочных анастомозов или одновременно ком­

бинацию этих операций. У детей до 5 лет, находящих­

ся в тяжелом состоянии, наряду с высоким риском 

радикальной операции, которая должна включать ис­

пользование клапансодержащего протеза, можно им­

плантировать протез лишь небольшого диаметра. Од­

нако по мере роста ребенка возникает функциональ­

ная недостаточность имплантированного протеза, тре­

бующая его замены на протез большего диаметра. 

Поэтому у детей до 5 лет даже при самых благоприят­

ных анатомических соотношениях предпочтение отда­

ют паллиативным операциям. У больных старше 

5—6 лет обычно уже можно имплантировать протез 

диаметром 20—22 мм; следовательно, им показана 

радикальная операция, разработанная G. Rastelli 

(1969), которую следует считать методом выбора при 

данной форме полной ТМС. 

При установлении показаний к радикальной опера­

ции следует учитывать локализацию дефекта в перего­

родке, состояние легочных сосудов, исходное состо­

яние больных. Операции не подлежат больные с 

локализацией дефекта в мышечной части перегородки 

из-за большого расстояния между дефектом и корнем 

аорты. Невыполнима операция также у больных с 

«сидящим верхом» над ДМЖП трехстворчатым клапа­

ном. Операция противопоказана больным с гипопла­

зией легочных артерий, что, как правило, является 

причиной оставшегося после операции высокого дав­

ления в правом желудочке. 

Лечение. Лечение порока только хирургическое. 

Предпочтительнее выполнять радикальную операцию. 

Однако наличие стеноза легочного ствола, особенно 

его подклапанной формы, в образовании которого 

часто «принимают участие» трехстворчатый и мит­

ральный клапаны, межжелудочковая перегородка, 

представляет сложную хирургическую проблему. Это 

связано с тем, что использование традиционных мето­

дов: резекции суженного отдела или расширения его 

заплатой, как это выполняется, например, у больных 

с тетрадой Фалло, при данном пороке невозможно 

из-за заднего расположения легочного ствола по 

отношению к аорте и пересечения основания легочно­

го ствола крупными коронарными артериями. 

Методом выбора в настоящее время является опера­

ция, предложенная G. Rastelli. Этот метод коррекции 

полной ТМС обладает рядом преимуществ. Левый 

желудочек с митральным клапаном включается в 

гемодинамику большого круга кровообращения. Это 

позволяет избежать осложнений, наблюдаемых после 

операций Мастарда или Сеннинга, которые могут быть 

обусловлены нарушением функции трехстворчатого 

клапана, работающего в условиях системного давле­

ния. Намного реже, чем при внутрипредсердной кор­

рекции полной ТМС, встречаются нарушения ритма 

сердца и осложнения, обусловленные препятствием 

оттоку крови из полых и легочных вен. Отсутствует 

необходимость в резекции большого мышечного «мас­

сива» при устранении стеноза на путях оттока крови 

из левого желудочка. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и (рис. 2.199). Операцию выполняют 

в условиях ИК, снижая температуру тела больного до 

20—22° С, и фармакохолодовой кардиоплегии с дополнитель­

ным обкладыванием сердца «ледяной кашей». Доступ к 

сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. Хи­

рург обязан тщательно осмотреть сердце, изучить располо-

227 

2.197. Эхокардиограммы и схематическое из­

ображение ТМС, стеноза легочной артерии и 

ДМЖП. 

а,6верхушечная проекция длинной оси лево­

го желудочка. C(S)систола, Д (D) — 

диастола. Магистральные сосуды располо­

жены параллельно, аорта (Ао) находится 

спереди от легочного стволаЛС (ТР). Пос­

ледний отходит от левого желудочка (ЛЖ), 

створки его во время систолы открывают­

ся не полностью. Определяются митрально-

легочное фиброзное продолжение и ДМЖП-Д 

(VSD); в — при небольшой ротации датчика в 

полости левого желудочка выявляется ано­

мальная трабекула (мышца), идущая от осно­

вания сосочковой мышцы митрального клапа­

на к корню ЛС (показано стрелкой), которая 

формирует подклапанный стеноз; 

жение коронарных артерии, ознакомиться с расположением 

аорты и легочной артерии, особенно правой, а также 

измерить давление в полостях сердца и сосудах. 

Операция включает в себя три этапа: 1) закрытие ДМЖП; 

2) ликвидацию проходимости устья легочного ствола и 

3) подшивание искусственного ствола между правым желу­

дочком и легочным стволом или правой легочной артерией. 

Необходимо на всем протяжении выделить легочный 

ствол и аорту. Под легочный ствол, если он расположен 

далеко сзади от аорты, подводят две шелковые лигатуры. 

После начала ИК и выполнения кардиоплегии при вскрытом 

правом предсердии производят ревизию правого предсердно-

желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана. Желу­

дочек вскрывают в продольном направлении несколько косо, 

от края устья аорты по направлению к верхушке. Кардиопле-

гию, вскрытие правого желудочка, работу на межжелудочко­

вой перегородке следует выполнять очень осторожно и 

тщательно. Операция травматична, и длительность пережа­

тия аорты иногда доходит до 2 ч. 

Первый этап операции. После вскрытия право­

го желудочка производят ревизию дефекта перегородки. 

В том случае, если диаметр дефекта меньше устья аорты, 

дефект следует расширить. Размер дефекта увеличива­

ют, выполняя разрез вправо и вверх, примерно на середине 

между 12 и 3 часами. После рассечения дефекта по краям 

разреза экономно резецируют межжелудочковую перегород­

ку. Диаметр дефекта обязательно должен быть больше 

диаметра устья аорты. 

Для заплаты можно использовать аутоперикард или синте­

тическую ткань. В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 

применяют консервированный перикард теленка, обработан­

ный по методу Карпантье. Как и при операции двойного 

отхождения аорты и легочной артерии от правого желудоч­

ка, заплату необходимо подшить с таким расчетом, чтобы 

сформировать легко проходимый, необходимого диаметра 

тоннель между ДМЖП и устьем аорты. Для этого выкраива­

ют большую заплату, приближающуюся к ромбовидной 

форме. Заплату фиксируют но краям дефекта к межжелу­

дочковой перегородке и вокруг устья аорты, пользуясь 

швами на прокладках. Подшить заплату на большом протя­

жении к мышечному отделу межжелудочковой перегородки 

с таким расчетом, чтобы избежать в последующем реканали-

зации, очень сложно. Швы следует накладывать частые, 

отходя при вколе и выколе примерно на 5—8 мм от края 

228 

Рис. 197. Продолжение, 

г-д — парастернальная проекция короткой 

оси на уровне магистральных сосудов. Виден 

двустворчатый легочный клапан; открытие 

створок во время систолы ограничено. 

дефекта. В нижнем медиальном отделе приходится использо­

вать фиброзное кольцо медиальной створки трехстворчатого 

клапана. В этих случаях иглу вкалывают из правого предсер­

дия. Особенно осторожным следует быть при наложении 

П-образных швов по нижнему краю дефекта. Вкол и выкол 

иглы производят, отступя 5—7 мм от края дефекта только 

лишь со стороны правого предсердия. 

Никакие специальные измерения не могут заменить лично­

го опыта хирурга, его умения ориентироваться в сложных 

условиях создания путей оттока из «артериального желудоч­

ка» в аорту через дефект. Созданный из перикарда тоннель 

не должен быть по всей своей протяженности уже дефектов 

межжелудочковой перегородки либо устья аорты. 

Второй  э т а п  о п е р а ц и и — перевязка легочного ствола 

у его устья. Некоторые хирурги рекомендуют ушить П-об-

разными швами устье легочного ствола, используя доступ к 

сердцу через желудочек. Однако совершенно достаточно 

перевязать легочный ствол двумя шелковыми лигатурами. 

Т р е т и й этап  о п е р а ц и и начинают со вскрытия правой 

ветви легочной артерии, продолжая разрез до бифуркации 

легочного ствола и заходя на переднюю стенку левой ветви 

легочной артерии. Помощник при этом приподнимает аорту 

кверху, подтягивая ее к себе. Первый шов проленовой нитью 

4/5—5/0 накладывают на угол разреза легочной артерии и 

этим швом фиксируют дистальный отдел искусственного 

легочного ствола («кондуита»). 

Стежки должны быть очень частые, а края легочного 

ствола и «кондуита» обязательно надежно схвачены. Эта 

линия шва после наложения проксимального анастомоза 

труднодоступна для визуального контроля. Развившееся 

кровотечение трудно будет остановить. По окончании нало­

жения дистального анастомоза приступают к фактически 

последнему этапу — созданию проксимального анастомоза. 

Тщательно двухрядным обвивным швом формируют за­

днюю стенку анастомоза между правым желудочком и 

«кондуитом». Затем подшивают переднюю стенку «конду­

ита» к краю разреза на желудочке. На этом операцию 

заканчивают. 

2.198. Ангиокардиограмма больного с ТМС, стенозом легоч­

ной артерии и ДМЖП (проекция длинной оси). 

Контрастное вещество из левого желудочка (ЛЖ) поступа­

ет в легочный ствол (ЛС), а через ДМЖП (Д) в правый 

желудочек (ПЖ) и аорту (Ао). Аорта лежит кпереди от 

легочного ствола (стрелкой обозначен подклапанный стеноз 

легочной артерии). 

229 

I l l 

2.199. Схематическое изображение операции по методу Рас­
тепли [Rastelli G., 1969]. 

Iаорта (Ао) располагается спереди от легочного ствола 

(ЛС). Пунктиром обозначена линия разреза на правом 

желудочке (ПЖ); IIвскрыт правый желудочек: видны 

аортальные клапаны (АК) и ДМЖП (Д); III — с помощью 

заплаты (3) образован тоннель, ведущий из левого желудоч­

ка (ЛЖ) в аорту; дефект закрыт. Перевязан легочный ствол 

и вскрыт его просвет; IVоперация завершена подшивани­

ем клапансодержащего протеза (КП) между правым желу­

дочком и легочным стволом. 

Необходимы ревизия межпредсердной перегородки по 

показаниям, ушивание открытого овального окна. К моменту 

снятия зажима с аорты желательно повысить температуру 

тела больного до 35—37° С. Во время согревания больного 

низкая температура сердца поддерживается орошением 

сердца холодным изотоническим раствором («ледяной ка­

шей»). После ушивания предсердия полностью освобождают 

все полости сердца от воздуха и медленно снимают зажим с 

аорты. При хорошо выполненных кардиоплегии и операции 

вскоре после снятия зажима с аорты восстанавливаются 

сердечные сокращения и синусовый ритм. 

После радикальной коррекции хирург обязан измерить 

давление в правом желудочке, в правой ветви легочной 

артерии, а также в левом желудочке. 

При идеально выполненной операции градиент давления 

между правым желудочком и ветвью легочной артерии не 

должен превышать 20—30 мм рт. ст. Градиента давления 

между левым желудочком и аортой не должно быть. 

Результаты. Результаты операции самые раз­

нообразные. В ведущих клиниках мира операци­
онная летальность снижена до 10%. Однако до 
сих пор в ряде центров летальность высокая, что 
обусловлено в первую очередь тяжестью боль­

ных, техническими ошибками во время опера­

ции, кровотечением. 

Из осложнений в отдаленном периоде после 

операции многие авторы отмечают реканализа-
цию ДМЖП, а также возникновение систоличе­

ского градиента между правым желудочком и 
искусственным стволом легочной артерии ниже 
места расположения клапанов вследствие каль-
циноза последнего. Летальность в отдаленные 
сроки после операции составляет 10—19% [Nor­

wood W. et al., 1977; Stark J. et al., 1983]. 
Разработка совершенного «кондуита», профилак­

тика кальциноза клапанов позволят со временем 
сделать операцию более безопасной, улучшить 
отдаленные результаты. 

2.5.18. ОТХОЖДЕНИЕ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОГО 

СТВОЛА ОТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА 

Отхождение аорты и легочного ствола от правого 

желудочка сердца—«двойное отхождение» от правого 

желудочка—сложный врожденный порок, при кото­

ром обе магистральные артерии отходят от правого 

желудочка и имеется ДМЖП. Порок впервые описан 

Т. Раесоск в 1866 г. 

Частота. Заболевание сравнительно редкое—1% от 

числа всех ВПС. 

Возникновение порока связывают с отсутствием процесса 

резорбции в примитивной сердечной трубке бульбарновентри-

кулярного гребня, что не позволяет аорте после деления 

общего артериального ствола переместиться в левый желудо­

чек. Гребень, представленный миокардиальной тканью, вкли­

нивается между полулунными и митральным клапанами, 

230 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  54  55  56  57   ..