Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 54

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  52  53  54  55   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 54

 

 

розду разделяют острым путем в ее центре на 1 см в 

глубину. Вскрывают правое предсердие на 1 см выше погра­

ничной борозды, соединяя разрез с ранее наложенным 

третьим швом-держалкой. Нижние края разреза стенки 

предсердия фиксируют к краям раны. 

Следующим этапом является создание «крыши» нового 

предсердия, в которое впадают легочные вены. В межпред -

сердной перегородке выкраивают трапециевидный лоскут, 

который своим основанием должен быть прикреплен к 

задней части межпредсердной борозды. В дефект перегород­

ки, который теперь занимает верхнеправый угол этой трапе­

ции, вшивают небольшую заплату из ксеноперикарда или 

синтетической ткани, придавая лоскуту строго трапециевид­

ную форму. Эта небольшая заплата будет единственной 

инородной тканью, необходимой для выполнения операции. 

Лоскут после подготовки подтягивают к устьям левых 

легочных вен и непрерывным швом фиксируют к внутренней 

стенке левого предсердия. Устье левого ушка остается при 

этом выше лоскута, а левые легочные вены — под ним. С 

правопредсердного лоскута снимают провизорные держалки, 

которыми его временно фиксировали к краям раны. Непре­

рывным швом пришивают его на всем протяжении к краю 

межпредсердной перегородки, от которой был ранее отсечен 

лоскут. Таким образом, создается канал для полых вен. На 

этом этапе целесообразно в полые вены провести бужи 

расчетного диаметра и подшить лоскут на них, предупреждая 

возможное сужение. Бужи можно удалить перед окончанием 

линии шва. 

В области ранее отсепарованной межпредсердной борозды 

вскрывают левое предсердие, продолжая линию разреза 

между двумя швами-держалками, наложенными в начале 

операции. Примеряют верхний (правопредсердный) лоскут к 

длине разреза. Если разрез левого предсердия меньше, чем 

длина лоскута, делают добавочные разрезы над верхней 

легочной веной или между венами, увеличивая таким обра­

зом длину стенки. Кроме того, рекомендуется двумя неболь­

шими разрезами над созданным каналом для полых вен 

отделить верхний лоскут в медиальном направлении, еще 

более увеличивая его длину, что исключает избыточное 

натяжение над каналами для полых вен. 

Последним моментом операции является сшивание отдель­

ными или непрерывным швом верхнего правопредсердного 

лоскута с нижним левопредсердным лоскутом, окончательно 

формируя тем самым новое предсердие для легочных вен. 

Согревают больного в условиях ИК, удаляют воздух из 

полостей сердца и заканчивают операцию по обычным 

правилам. 

Непосредственные и отдаленные  р е з у л ь т а т ы , по­

лученные после  о п е р а ц и и  С е н н и н г а в последние 
годы, вполне сравнимы с результатами операции 

Мастарда. Летальность не превышает 2—10%. Оба 

метода операции выполняют у детей в любом возрасте 
при наличии показаний к проведению коррекции. 

Ранее предложенная операция Сеннинга была на 

долгое время оставлена и применялась операция Ма­

старда. Однако в последние годы заметно возрос 
интерес к первому методу. Более того, многие веду­
щие хирурги полностью перешли на метод Сеннинга, 

имея опыт сотен коррекций по методу Мастарда. 
Преимуществами метода Сеннинга считают сохране­
ние собственных тканей предсердий, возможное фун­
кционирование пред серд ного лоскута, меньшую трав-
матичность. Сравнение результатов многих операций 
как в ближайшие, так и в отдаленные сроки не дает 
убедительного доказательства преимущества того или 

иного метода. Результаты операций достаточно хоро­
ши при использовании любого метода. Очевидно, что 
предпочтение, которое хирурги отдают одному из них, 

во многом зависит от опыта каждого конкретного 
хирургического центра и сложившегося сугубо индиви­

дуального мнения специалистов. 

Операция перемещения магистральных артерий 

(рис. 2.195) с одновременной пересадкой устьев коро­

нарных артерий в основание легочного ствола являет­

ся наиболее анатомически оправданным методом кор­
рекции порока. Начало экспериментальных исследова­

ний в этом направлении относится к 1954 г. и связано 
с именами W. Mustard, С. Bailey, E. Kay, A. Senning и 

др. Однако потребовалось более 20 лет, чтобы достиг­

нуть первых положительных результатов. Его добил­
ся бразильский хирург из г. Сан-Пауло A. Jatene, 

впервые выполнивший анатомическую коррекцию 

ТМС с пластикой ДМЖП в 1975 г. Операция была 
сделана ребенку 40 дней жизни. В дальнейшем прин­
цип Жатене был подхвачен многими хирургами мира; 

число наблюдений возрастает, особенно в последние 
годы. 

При установлении показаний к этой операции, одна­

ко, необходимо учитывать, что левый желудочек 
будет выполнять роль системного и должен «справ­

ляться» с общепериферическим сопротивлением. Это 

возможно в двух случаях: а) если операция выполня­

ется в первые 3—4 нед жизни, когда внутриутробно 

выполнивший большие нагрузки левый желудочек еще 
работает против повышенного, но уже быстро снижа­
ющегося сопротивления малого круга кровообраще­
ния; б) при наличии факторов, поддерживающих 
гипертрофию левого желудочка (например, ДМЖП, 
но с низким сопротивлением сосудов легких, умерен­
ный клапанный стеноз легочного ствола). М. Jacoub, 
например, выполняет эту операцию в два этапа, 
накладывая вначале манжетку на легочный ствол, а 

затем через 3 мес производя анатомическую коррек­

цию порока. 

Отношение к операции Жатене, или, как ее называ­

ют, операции «артериального переключения», до сих 
пор неопределенное. Многие хирурги по-прежнему 
предпочитают операции по методу Мастарда или 
Сеннинга, выполняемые в любой ситуации независимо 
от состояния левого желудочка и сопровождающиеся 
низкой летальностью. Вместе с тем, по мнению 
одного из ведущих кардиохирургов мира Дж. Киркли-
на, превращение анатомической коррекции в операцию 
выбора при этом пороке — вопрос накопления опыта и 
времени. Результаты операции свидетельствуют о 
возможности их стандартного выполнения, при этом 
отмечается такая же летальность, как и при операци­
ях по методам Мастарда и Сеннинга [Kirklin J., 1986]. 

Т е х н и к а операции  Ж а т е н е . Операцию выполняют 

из срединного доступа и все предварительные этапы прово­

дят как обычно. После вскрытия перикарда до подключения 

АИК производят тщательную мобилизацию восходящей ча­

сти аорты и легочного ствола. Это включает отделение 

острым путем легочного ствола от аорты, выделение артери­

альной связки (протока), полное выделение обеих легочных 

артерий, вплоть до их выхода из полости перикарда. Аор­

тальная канюля вводится как можно дистальнее, у перехода 

восходящей части аорты в дугу. Исследуют коронарные 

артерии и их устья. В отличие от нормы при ТМС коронар­

ные артерии расположены значительно выше корня аорты и 

часто имеют свободный начальный участок, нависающий над 

стенкой желудочка. В настоящее время считают, что опера­

ция выполнима при любых вариантах отхождения коронар­

ных артерий, за исключением случаев отхождения коронар­

ных артерий в виде одного ствола. 

Операцию выполняют либо в условиях обычного ИК с 

глубокой гипотермией (18—20° С) и сниженными объемными 

скоростями перфузии до 1,2—1,6 л/(мин-м

2

), либо с глубо­

кой гипотермией и остановкой кровообращения. В любом 

случае нужно рассчитывать на время пережатия аорты в 

пределах 120—180 мин. 

219 

После начала ИК артериальную связку (проток) рассека­

ют между двумя лигатурами, пережимают аорту и произво­

дят кардиоплегию. Вскрывают правое предсердие и закрыва­

ют через него ДМЖП, если последний имеется. Рассекают 

поперек восходящую часть аорты примерно посредине, но 

достаточно далеко от клапанного кольца. Легочный ствол 

рассекают поперек дистально, ближе к его бифуркации. На 

легочный ствол снаружи накладывают три шва, маркиру­

ющих места полулунных клапанов. Дистальный конец отсе­

ченной аорты проводят под бифуркацией легочного ствола 

(маневр Лекомпта) и накладывают первый анастомоз между 

проксимально расположенным легочным стволом и дисталь­

но— аортой, создавая таким образом новую аорту. Диаметр 

аорты может быть меньше, чем легочного ствола, и в этом 

случае аортальную стенку рассекают вдоль для создания 

более широкого соустья. 

Иссекают устья коронарных артерий с достаточными 

большими участками аортальной стенки в виде пуговок. На 

короткое время снимают зажим с аорты и намечают участки 

стенки «легочного ствола», куда можно вшить устья коро­

нарных артерий без натяжения и перегиба. Вновь пережима­

ют аорту и вырезают отверстия в легочном стволе для 

имплантации устьев коронарных артерий. Ранее наложенные 

2.194. Схематическое изображение основных этапов внут-

рипредсердной коррекции ТМС по Сеннингу [Stark J., de 

Leval M., 1983]. 

Iправое предсердие оттянуто за ушко и стенку вверх. 

Пунктиром обозначена линия разреза (АБ), на края 

которого наложены держалки. Одна венозная канюля 

установлена в предсердии, через верхушку ушка; IIправое 

предсердие вскрыто и края разреза фиксированы держалка­

ми (пунктиром обозначены линии разреза межпредсерднои 

перегородки). К отсеченному лоскуту межпредсерднои пере­

городки подшита заплата из перикарда для придания 

лоскуту формы трапеции (см. верхнюю часть рисунка); 

IIIлоскут уложен на место и пришит над устьями левых 

легочных вен (ЛЛВ), как при операции Мастарда (см. 

рис. 2.193); IVнижний край разреза правого предсердия 

вытянут вверх. Задняя межпредсердная борозда (борозда 

Ватерстоуна) расслоена и над устьями правых легочных вен 

произведен разрез на всем протяжении (по линии ВГ, 

благодаря чему выкроен лоскут из наружной стенки правого 

предсердия); 

220 

2.194. Продолжение. 

Vверхний край лоскута подшит к краям остатка меж-

предсердной перегородки, таким образом сделаны каналы 

для полых вен. Устье венечного синуса осталось в предсер­

дии легочных вен; VIначало формирования наружной 

стенки предсердия легочных вен. Нижний край разреза 

надсечен посередине (Д) между устьями верхней и нижней 

легочной вены для удлинения нижней линии шва, которая 

всегда оказывается короче верхней; VIIстенка сформиро­

вана (вверху она проходит непосредственно вдоль верхней 

полой вены, через ее наружную стенку; эту линию швов 

целесообразно формировать отдельными узловыми швами 

во избежание сужения); VIIIокончательный вид операци­

онного поля после наложения всех швов (в верхней части 

рисунка показана линия шва над правой верхней легочной 

веной). 

швы, маркирующие места комиссур, должны быть обойдены 

при создании отверстий. Производят имплантацию устьев 

венечных артерий, накладывая швы с помощью монолитной 

нити № 6/0 или 7/0. Этот этап операции может быть 

выполнен до формирования новой аорты, когда лучше видны 

створки клапанов. 

После формирования второго и третьего анастомозов 

остается сделать новый легочный ствол. Если исходно он 

был широким, дефицит в аортальной стенке, образовавшийся 

за счет создания отверстий для устьев коронарных артерий, 

можно не восстанавливать, а сформировать линию анастомо­

за фигурными разрезами стенки дистального отдела легочно­

го ствола. 

У новорожденных, однако, оба сосуда достаточно узки 

и отверстия в стенке аорты должны быть восполнены на­

ложением заплат округлой формы из перикарда, как это 

предложил А. Жатене. В завершение операции (последний 

этап) накладывают четвертый анастомоз между устьем «быв­

шей» восходящей части аорты и дистальным отделом легоч­

ного ствола. Ушивают открытое овальное окно и зашивают 

разрез на правом предсердии. Снимают зажим с аорты и 

удаляют воздух из полостей сердца. Операцию заканчивают 

обычным путем, но проверку тщательности гемостаза из 

линий анастомозов лучше производить при согревании боль-

221 

2.195. Схематическое изображение операции непосредствен­

ного перемещения транспонированных сосудов с устьями 

коронарных артерий по Жатене [Jatene A., 1975]. 

Iустья венечных артерий отсекают вместе с участками 

стенки аорты; IIIIIэти участки вместе с устьями 

коронарных артерий вшивают в расположенный сзади 

корень легочного ствола; IVотверстия в устье аорты 

закрывают небольшими заплатами; Vвосходящую часть 

аорты и легочный ствол рассекают поперек; VIлишнюю 

часть просвета расширенного легочного ствола ушивают; 

VIIпроизводят анастомозы конец в конец проксимально­

го отдела аорты с дистальным отделом легочного ствола 

и проксимального отдела легочного ствола с дистальным 

отделом аорты. 

ного на работающем АИК, так как после его отключения 

аортальный и коронарный анастомозы окажутся труднодо­

ступными. 

Результаты. В последние годы отмечается улучше­

ние результатов операций. Из 22 оперированных ново­

рожденных A. Castaneda (1984) потерял трех, a F. Id-

riss (1985), J. Quaegebeur (1986) сообщили о 100% 

выживаемости оперированных детей первого месяца 

жизни. 

О т д а л е н н ы е  р е з у л ь т а т ы пока не изучены, 

хотя имеются сообщения о возможности стеноза 

легочного ствола. Венечные артерии развиваются 

удовлетворительно. Как бы то ни было, анатомиче­

ская коррекция ТМС, несомненно, займет должное 

место в арсенале методов хирургического лечения 

этого порока, оставаясь, прерогативой центров, име­

ющих возможность выполнения данной операции у 

детей первых недель жизни. 

2.5.16. ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ 
СОСУДОВ С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ 

ПЕРЕГОРОДКИ 

Сочетание ТМС сосудов с ДМЖП встречается очень 

часто и составляет от 20 до 50% всех случаев 

транспозиций. 

Патологическая анатомия. ДМЖП могут распола­

гаться, как и в нормально сформированном сердце, в 

любом отделе перегородки, но при сочетании с ТМС 

их относительная частота несколько другая. В '/з 

случаев встречается типичный перимембранозный 

дефект, расположенный непосредственно под перего­

родочной створкой трехстворчатого клапана, ближе к 

передней комиссуре. В отличие от обычно сформиро­

ванного сердца его верхний край со стороны левого 

желудочка образован полоской мышечной ткани, от­

деляющей дефект от легочных клапанов, которые не 

выпадают в сторону правого желудочка, как аорталь­

ные. 

В Уз случаев наблюдаются также так называемые 

дефекты сращения, расположенные между передней и 

задней ножками перегородочно-краевой трабекулы, 

верхние участки которых не срослись с перегородкой 

артериального конуса. Эти дефекты имеют целиком 

мышечные края, но могут распространяться до трех­

створчатого клапана. Важно подчеркнуть, что сама 

перегородка при этом может быть смещена влево, в 

результате чего создается сужение путей оттока из 

левого желудочка, т. е. стеноз его выходного тракта. 

Если же, напротив, имеется смещение ее вправо, то 

дефект оказывается подлегочным, а легочная артерия 

222 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  52  53  54  55   ..