Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 53

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  51  52  53  54   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 53

 

 

V I I 

V I I I 

2.192. Схематическое изображение этапов открытой атри-

осептэктомии по БлелокуХенлону [Stark J., de Lev al M., 

1983]. 

Iправая боковая торакотомия в пятом межреберье: 

правое легкое оттянуто книзу, тупфером оттянут вверх 

правый диафрагмальный нерв (ДН); IIперикард широко 

вскрыт кзади от диафрагмалъного нерва и взят на держал­

ки, шелковыми лигатурами обойдены правая легочная арте­

рия (ПЛА) вне перикарда и обе правые легочные вены (ЛВ); 

IIIпод стенку левого предсердия (ЛП) и легочной вены 

подведены бранши зажима, пинцетом оттянута межпред-

сердная перегородка; IVлегочный ствол и легочные вены 

пережаты турникетами, зажим закрыт таким образом, 

что между его браншами оказываются стенки правого и 

левого предсердий, а также задний отдел межпредсердной 

перегородки, пунктирной линией обозначены линии разреза 

обоих предсердий; Vпредсердия вскрыты над зажимом; 

VIмежпредсердная перегородка отсекается ножницами 

от места ее внедрения в верхнем и нижнем углах разреза; 

VIIзажим расслабляют, одновременно вытягивая вверх 

отпрепарированный участок межпредсердной перегородки; 

VIIIдругим зажимом захватывают стенки предсердий, 

первый зажим снимают, расслабив турникеты на легочных 

венах и артерии; IXXнепрерывным швом ушивают 

разрез, захватывая в шов стенки правого и левого предсер­

дий. 

больных с простой ТМС составляет 0,11 года, т. е. 

около 1 мес [Liebman J., 1969]. Причинами смерти 
являются тяжелая гипоксия, недостаточность крово­
обращения, нарастание ацидоза. 

Показания к операции. Установление диагноза или 

подозрение на простую ТМС служат показанием к 

экстренной помощи ребенку. В редчайших случаях, 

когда дети поступают под наблюдение врача в возра­

сте старше одного года, необходимо исключить сопут­
ствующие пороки, необратимую легочную гипертен-

зию, а также тяжелую степень дистрофии миокарда 

желудочков. 

Хирургическое лечение. Лечебная помощь при про­

стой ТМС заключается в проведении паллиатив-

215 

ных процедур и операции, корригирующих гемоди­

намику. 

Современный подход к тактике лечения больных с 

простой ТМС. Анализ методов паллиативного и кор­

ригирующего лечения порока, а также ясное представ­

ление о течении заболевания и его прогнозе позволят 

выработать четкую программу мероприятий в зависи­

мости от времени поступления больного, тяжести его 

исходного состояния и возможностей конкретного 

лечебного центра. 

Принципы лечения больных с простой ТМС схема­

тически описаны ниже (схема 2.3.). 

С Х Е М А 2.3.  Т А К Т И К А  Л Е Ч Е Н И Я  Б О Л Ь Н Ы Х 

С  П Р О С Т О Й  Т М С 

Проведение корригирующих операций уже в первые 

месяцы зависит от подготовленности хирургической 

бригады. В любом случае применение современных 

паллиативных методов позволяет продлить жизнь 

больного на 6—12 мес, когда выполнение коррекции 

становится более безопасным. 

Однако отсрочка операции до более позднего возра­

ста сопряжена с большим риском для больного, так 

как на первый план могут выступить последствия 

длительной хронической гипоксии и повышение легоч­

ного сопротивления, т. е. факторы добавочного риска. 

Паллиативные хирургические вмешательства 

должны быть направлены на увеличение размера 

дефекта овального окна. Исторически вначале было 

выполнено хирургическое иссечение межпредсердной 

перегородки [Blalock A., Hanlon С, 1950], но затем в 

1966 г. W. Rashkind предложил осуществлять разрыв 

в перегородке катетером с раздувающимся баллоном, 

проведенным в левое предсердие. Эта процедура 

явилась в полном смысле слова революционной при 

лечении детей с ТМС, позволяющей не только прод­

лить им жизнь, но и улучшить состояние на несколько 

месяцев [Гарибян В. А., 1972; Мусатова Т. И., 1974]. 

Однако ее можно успешно выполнить лишь в течение 

первого месяца жизни. Позднее межпредсердная пере­

городка становится более плотной и разрыв ее балло­

ном невозможен. В 1978 г. S. Park сконструировал для 

этих целей катетер со складывающимся на его кончи­

ке лезвием ножа. Катетер вводят в левое предсердие, 

нож раскрывают и, опуская катетер, производят 

насечку в перегородке. Затем баллоном Рашкинда 

разрывают ее, увеличивая отверстие. Процедура Пар­

ка или Рашкинда бывает весьма эффективна у детей в 

возрасте 2—3 мес и старше. Вместе с тем при 

отсутствии эффекта от закрытых атриосептотомий 

приходится прибегать к хирургическому иссечению 

перегородки. 

Операция БлелокаХенлона (атриосептэктомия) 

(рис. 2.192) обычно выполняется по экстренным пока­

заниям в тех случаях, когда попытки закрытой бал­

лонной или ножевой атриосептотомий были неэффек­

тивны. Поэтому следует принять все меры, необходи­

мые для обеспечения закрытой операции у новорож­

денного, находящегося в критическом состоянии (по­

стоянное капельное введение жидкости и лекарств, 

контроль за температурой тела, постоянная регистра­

ция артериального и венозного давления, контроль за 

КОС, газовым составом крови и т. д.). 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Доступ к сердцу — широкая правая 

боковая торакотомия в пятом межреберье. Легкое отводится 

латерально. Рассекают перикард книзу от правого диафраг-

мального нерва, проводя разрез параллельно ему, от верхней 

до нижней полой вены. Перикард растягивают на держалках. 

Острым и тупым путем выделяют верхнюю и нижнюю 

правые легочные вены и правую легочную артерию. Сосуды 

обходят толстыми лигатурами, которые берут в турникеты. 

Необходимо освободить заднюю поверхность левого пред­

сердия дальше, к позвоночнику. Это достигается легкой, в 

основном тупой, препаровкой. На этом этапе четко видны 

стенки правого и левого предсердий и борозда Ватерсто-

уна — место заднего внедрения межпредсердной перегородки. 

Выбирают плоский изогнутый мягкий зажим и нижнюю его 

браншу подводят под легочные вены и стенку левого 

предсердия между ними, а верхнюю — над правым предсер­

дием. Перед отжатием участка сердца необходимо: 1) осво­

бодить легкое и в течение 2—3 мин осуществлять вентиля­

цию 100% кислородом; 2) ввести внутривенно 1—2 ммоль/кг 

натрия гидрокарбоната; 3) пережать легочную артерию и 

выждать 30—60 с; 4) пережать легочные вены TStark J., 

1983]. 

Затем закрывают бранши зажима таким образом, чтобы 

захватить в него достаточные участки стенок обоих предсер­

дий и межпредсердную перегородку. На стенках предсердий 

делают два параллельных разреза одинаковой длины. Надсе­

кают участок перегородки в верхних углах разрезов. Необхо­

димо отчетливо увидеть эндокард обеих полостей предсердий 

216 

и перегородки. Зажимом подтягивают надсеченный участок 

перегородки вверх и ослабляют бранши главного зажима, 

еще более втянув перегородку. Обычно в него попадает край 

овальной ямки. Отсасывая кровь, иссекают вытянутый уча­

сток как можно ближе к зажиму. После его иссечения 

зажим вновь ослабляют, чтобы перегородка опустилась вниз. 

Здесь можно наложить на края разрезов предсердий другой 

зажим, который уже не будет захватывать легочные вены. 

Снимают турникеты с вен и артерии. Разрез зашивают 

двухрядным швом проленовой нитью 6/0 или 5/0 и оконча­

тельно снимают зажим со стенок предсердий. Операция 

занимает 5—7 мин; в это время анестезиологическое пособие 

должно быть адекватным, чтобы обеспечить стабильную 

гемодинамику. Удаляют всю кровь и сгустки из перикарда и 

зашивают его, оставив небольшие открытые участки вверху 

и внизу разреза. Это удобно для последующей операции 

Мастарда, так как предохраняет полость перикарда от 

развития массивного спаечного процесса. Заканчивают опе­

рацию обычно, оставляя дренаж в плевральной полости. 

Р е з у л ь т а т ы закрытой атриосептэктомии плохие, по 

данным первых публикаций 60% летальных исходов у 

W. Cornell (1948—1964) и 45% —у Ph. Deverall (1958—1968); в 

последние годы они значительно улучшились (летальность 

менее 10%) [Kfatz С, 1977]. В ИССХ им. А. Н. Бакулева 

АМН СССР за период с 1980 по 1983 г. было выполнено 

16 операций, летальность составила 12,5% [Алекси-

Месхишвили В. В., Шарыкин А. С, 1984]. Это позволяет 

рекомендовать этот метод в экстренных случаях при отсут­

ствии возможности выполнить корригирующую операцию. 

Операции, корригирующие гемодинамику.  Т е х н и к а опе­

рации  М а с т а р д а (рис. 2.193). После срединной стерното-

мии и частичной резекции вилочковой железы перикард 

очищают от загрудинной фасции и плевральные мешки 

сдвигают латерально, освобождая его переднюю повер­

хность. Для того чтобы выкроить заплату из перикарда 

достаточного размера, обычно вскрывают правую плевраль­

ную полость и отсекают перикард вдоль диафрагмы, а затем 

параллельно и на 1,5 см выше правого диафрагмального 

нерва. Левую плевральную полость обычно не вскрывают, 

хотя это не должно лимитировать размер взятого участка 

перикарда, который должен иметь размеры 6x8 см. Заплату 

после иссечения растягивают, пользуясь держалками, и 

тщательно удаляют всю клетчатку. С помощью отдельных 

шелковых нитей (тесемок) измеряют периметр верхней и 

нижней полых вен у места впадения их в правое предсердие. 

На заплате определяют будущие каналы этих вен, ширина 

которых должна быть равна */

4

 периметра вен [Quaegebeur J., 

Brom J., 1976]. Заплату, таким образом, выкраивают в форме 

«брюк», угол между каналами равен 25—40°. Подготовлен­

ную заплату укладывают в изотонический раствор хлорида 

натрия. 

После канюляции восходящей части аорты производят 

канюляцию нижней полой вены через стенку правого пред­

сердия как можно ниже, у самой диафрагмы. Канюлировать 

верхнюю полую вену лучше через ее просвет, отступая на 

1 —1,5 см от места ее впадения в правое предсердие. После 

канюляции начинают ИК, снижая температуру тела больного 

до 18—20° С (при измерении в прямой кишке). При охлажде­

нии, которое занимает обычно 10—15 мин, производят моби­

лизацию задних стенок полых вен, канюлируют правый 

желудочек в выходном отделе, пунктируют восходящую 

часть аорты для удаления воздуха. 

Сердечная деятельность спонтанно прекращается обычно 

при температуре тела 26—24° С. Разрез правого предсердия 

начинают от основания ушка и ведут вертикально вниз к 

месту соединения и впадения правых легочных вен в левое 

предсердие. Обычно разрез не доводят до их устьев, но 

заднюю часть межпредсердной перегородки непременно рас­

секают. Четыре держалки, накладываемые на края разреза 

предсердия и подшиваемые к краям кожного разреза, значи­

тельно улучшают экспозицию раны. 

Следующим этапом операции является иссечение краев 

ДМПП для создания единой полости общего предсердия. 

Вначале иссекают верхний край перегородки таким образом, 

чтобы в этом месте не образовался мышечный валик, 

который может стать «шпорой» при последующем создании 

канала для дренажа верхней полой вены. Затем иссекают 

нижний край, не доходя нескольких миллиметров до устья 

коронарного синуса. Иссеченные края «сшиваются» непре­

рывным швом проленовой нитью 4/0—5/0. Следующим эта­

пом является подшивание взятой из перикарда заплаты. Он 

начинается с наложения непрерывного шва между «поясом 

брюк» заплаты и складкой левого предсердия над устьями 

левых легочных вен. При этом отверстие левого ушка 

оставляют выше линии шва в будущем предсердии для 

полых вен. Линию шва продолжают до устьев правых 

легочных вен, постепенно отсупая от них, и заканчивают у 

краев разреза пердсердия на иссеченной перегородке. Затем 

другой проленовой нитью № 4/0 место соединения венозных 

каналов на заплате подшивают к середине верхнего края 

оставшегося участка межпредсердной перегородки, а заплату 

укладывают так, чтобы ее концы прикрывали будущие 

каналы полых вен. Этот этап многое решает, так как это 

самый последний момент, когда можно измерить достаточ­

ность ширины и длины каналов. После этого непрерывным 

швом обшивают будущие каналы от верхней и нижней полых 

вен. Во избежание пересечения линией нижнего шва тре­

угольника Коха и предсердно-желудочкового узла устье 

коронарного синуса оставляют в предсердии, в которое 

впадают легочные вены. После окончания этого этапа 

снимают один из турникетов и проверяют заплату на 

герметичность. Начинают согревание больного, и отдельно 

небольшой прямоугольной заплатой из ауто- или ксенопери-

карда, вшиваемой в нижний край разреза предсердия, расши­

ряют его полость. 

При достижении температуры тела больного 28—29° С 

сердце, как правило, начинает спонтанно сокращаться. После 

полного согревания больного заканчивают операцию, остав­

ляя катетер в предсердии, куда дренируются легочные вены, 

а термодилюционный датчик — в легочном стволе. Обяза­

тельно подшивают два сердечных электрода для электрости­

муляции. Операцию заканчивают обычным путем, оставляя 

два — три дренажа в полости перикарда, правой плевре и 

иногда в переднем средостении. 

Результаты. По данным нескольких опубликован­

ных работ, основанных на большом статистическом 
материале, результаты операции Мастарда очень хо­

рошие. Непосредственная госпитальная летальность— 
2—10% [Ebert Р., 1974, 1985; Delert Н., 1977; Stark J., 

1980; Trusler G., 1980; Huchin В., 1982]. 

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР на первые 

50 операций летальность составила 15%. Главными 

причинами летальных исходов были нарушения сер­

дечного ритма и хирургические ошибки. В последние 
годы летальность снизилась до 10% [Фальков-
ский Г. Э. и др. 1986]. 

В отдаленные сроки нарушение ритма в виде син­

дрома слабости синусового узла является одним из 
главных осложнений. Кроме того, некоторые авторы 
отмечают постепенно нарастающее сужение устьев 
полых или легочных вен [Stark J., 1972]. Однако этого 
осложнения удается избежать, делая правильной фор­
мы заплату и расширяя предсердие, в которое впада­
ют легочные вены. В отдаленные сроки после опера­
ции Мастарда при простой ТМС получены хорошие и 
отличные результаты в 85—90% случаев. 

Т е х н и к а операции Сеннинга (рис. 2.194). Операцию 

выполняют, используя ту же методику ИК, которая описана 

при выполнении операции Мастарда, или же применяя 

глубокую гипотермию и частичное ИК. 

После срединного доступа и вскрытия перикарда канюли­

руют восходящую часть аорты и полые вены, как при 

операции Мастарда, либо правое ушко — одной канюлей (при 

глубокой гипотермии). Перед началом перфузии измеряют 

периметры полых вен. В верхней и нижней части межпред­

сердной борозды у полых вен накладывают два шва-

держалки. Третий шов-держалку делают выше нижнего шва 

на стенке правого предсердия на расстоянии, равном

 3

/

окружности нижней полой вены. 

Начинают перфузию, охлаждают больного и в зависимо­

сти от применяемой методики проводят мероприятия, обеспе­

чивающие сухое операционное поле. Межпредсердную бо-

217 

2.193. Схематическое изображение основных этапов внут-

рипредсердной коррекции ТМС по Мастарду [Stark J., de 

Leval M., 1983]. 

Iправое предсердие широко вскрыто, края разрезов фик­

сированы на держалках (пунктиром показана линия иссече­

ния краев ДМПП); IIиссеченные края эндотелизированы, 

заплата (3) выкроена заранее в форме брюк по Брому и 

подведена к операционному полю; первый шов наложен на 

стенку левого предсердия непосредственно над устьями 

левых легочных вен (ЛВ) на середине расстояния между 

ними; IIIзаплата уложена на место, линия шва продол­

жена кверху и книзу в обход левых и правых ЛВ, несколько 

отступя от их устьев, затем — к межпредсердной перего­

родке; IVнижняя линия швов закончена, место заплаты 

между каналами подтянуто к середине иссеченного края 

остатка межпредсердной перегородки (с помощью изогну­

того зажима проверяют степень выбухания заплаты в 

полость предсердия, этот участок должен быть доста­

точно широким, чтобы пропустить кровь из обеих полых 

вен, но не нависать над устьями правых легочных вен); 

Vокончательный вид заплаты после пришивания верхнего 

ее края в обход устьев верхней и нижней полых вен. В 

области устья венечного синуса швы проходят по его 

«крыше», оставляя устье в полости «предсердия легочных 

вен». 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  51  52  53  54   ..