Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 45

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  43  44  45  46   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 45

 

 

I l l 

2 лет следует пользоваться проленовой нитью 6/0. У 

больных более старшего возраста можно использовать 

проленовую нить 5/0. Заднюю стенку анастомоза 

предпочтительнее формировать наложением узловых 

швов, однако многие хирурги используют непрерыв­

ный шов. При наложении швов на переднюю полуок­

ружность анастомоза следует быть осторожным во 

избежание прорезывания швов в области латерального 

края анастомоза по краю разреза легочной артерии. 

Для этого необходимо уменьшить натяжение послед­

ней. 

После наложения анастомоза освобождают дисталь-

ную порцию легочной артерии с тем, чтобы давление 

в ней повысить незначительно, ждут, придерживая 

тампоном участок анастомоза, 5 мин; затем медленно 

снимают зажим, наложенный пристеночно на аорту и 

проксимальный участок легочной артерии. Кровотече­

ние следует контролировать лишь после того, как 

длительное время участок анастомоза был поджат 

марлевым тампоном. Дополнительные наспех нало­

женные швы при кровотечении могут быть причиной 

профузных кровотечений из «линии» анастомоза. Про­

ходимость вновь наложенного анастомоза, как и при 

2.157. Схема этапов (IV) создания анастомоза 

между восходящей частью аорты и правой легочной 

артерией по методу ВатерстоунаКули. 

183 

2.158. Хирургическая анатомия ДМЖП при тетраде Фалло. 

Показано место прикрепления сухожильной хорды сосочко-

вой мышцы Ланцизи (7). 

1 — аорта; 2легочный ствол; 3 — клапан аорты; 4 — 

трехстворчатый клапан; 5перегородка артериального 

конуса с париетальным внедрением; 6перегородочно-

краевая трабекула. 

2.159. Схематическое изображение разреза правого желу­

дочка при радикальной коррекции тетрады Фалло. 

ЛСлегочный ствол; КЛСклапан легочного ствола; 

Ао — аорта. 

подключично-легочном соустье, проверяется пальцем 

по систоло-диастолическому дрожанию в области ле­

гочной артерии. 

Т е х н и к а  р а д и к а л ь н о й  о п е р а ц и и (общие 

принципы). Методы радикальных операций при тет­

раде Фалло еще нельзя считать окончательно разрабо-

2.160. Схематическое изображение иссечения сужения вы­

ходного отдела правого желудочка и наложения первого 

П-образного шва при тетраде Фалло. Обозначения те же, 

что и на рис. 2.158. 

тайными. Например, в клинике хирургического центра 

Алабамского университета (Бирмингам, США), руко­

водимой J. Kirklin, хирург A. Pacifico стал выполнять 

закрытие ДМЖП через предсердие, а устране­

ние стеноза выходного отдела правого желудочка— 

через маленький разрез под кольцом легочного 

ствола. 

Однако метод радикальной коррекции в целом ряде 

центров в настоящее время однотипен. 

Необходимо тщательное исследование с помощью 

методов ангиокардиографии и эхокардиографии вы­

ходного отдела правого желудочка, ствола и ветвей 

легочной артерии. Только после того как на основании 

всего исследования «вырисовывается» схема порока, 

хирург намечает объем операции. Объем хирургиче­

ского вмешательства зависит от типа стеноза выход­

ного отдела правого желудочка, состояния кольца и 

клапанов легочной артерии, диаметра ствола послед­

ней и состояния устьев и ветвей легочной артерии и, 

естественно, расположения ДМЖП. Под расположе­

нием ДМЖП следует понимать не его местонахожде­

ние, а плоскость, в которой располагается дефект в 

зависимости от двух точек: верхнего края аорты и 

нижнего края дефекта при переходе мышечной части 

в фиброзное кольцо перегородочной створки трех­

створчатого клапана. Эта точка обозначается как 

место прикрепления сосочковой мышцы Ланцизи (рис. 

2.158). Начав ИК и пережатие аорты, выполняют 

кардиоплегию. 

При радикальной коррекции тетрады Фалло, даже если 

удается сделать операцию при пережатии аорты не более чем 

на 1 ч, необходима тщательная кардиоплегия. Манипуляции 

на правом желудочке, иссечение выходного отдела правого 

184 

желудочка, обусловливающего стеноз, «работа» на межже­

лудочковой перегородке при подшивании заплаты — все это 

значительно травмирует миокард. Небрежное выполнение 

кардиоплегии, грубое использование крючков, чрезмерное 

иссечение стеноза могут вызвать тяжелую правожелудочко-

вую недостаточность. Недаром до сих пор во многих центрах 

летальность после радикальной коррекции тетрады Фалло 

выше 10%. Поэтому кардиоплегию следует выполнять осо­

бенно тщательно. Перфузию начинают охлажденным до 

10—12° С перфузатом в аппарате ИК. При замедлении 

сокращений сердца или фибрилляции аорту пережимают, 

вскрывают правый желудочек в выходном отделе, вводят 

отсос в легочную артерию и начинают вводить кардиоплеги-

ческий раствор в корень аорты, одновременно вскрывая 

правое предсердие. 

В первые минуты отсосами вся кровь эвакуируется в 

АИК. Это делается во избежание кровопотери. Затем, если 

хирург видит, что через коронарный синус поступает неокра­

шенный кардиоплегический раствор, его можно отсасывать 

наружным отсосом. Желательно в это же время обложить 

сердце слоем салфеток, на который кладется «ледяная масса 

(каша)». Очень важно, чтобы она полностью не растаяла. 

Кардиоплегию повторяют через каждые 20 мин. Считаем 

необходимым повторить, что тщательно выполненная карди-

оплегия, бережное отношение к тканям, оптимальный разрез 

стенки правого желудочка и разумное иссечение стеноза в 

выходном отделе предотвращают правожелудочковую недо­

статочность, а следовательно, являются залогом успешной 

операции. 

Правый желудочек следует вскрыть на 1 —1,5 см 

ниже кольца ствола легочной артерии. Затем осторож­

но заведя пинцет, через отверстие, ведущее в полость 

правого желудочка, медленно рассекают стенку пос­

леднего по направлению к верхушке сердца. Хирург 

обязан в это время строго контролировать расположе­

ние коронарных артерий. Разрез необходимо вести, 

отступя 1,5—2 см от передней нисходящей коронар­

ной артерии, стараясь при этом не повредить маги­

стральных ветвей, отходящих от правой коронарной 

артерии (рис. 2.159). 

Наблюдаются случаи тетрады Фалло с аномальным распо­

ложением коронарных сосудов, пересекающих в поперечном 

направлении переднюю стенку правого желудочка. Повреж­

дение этих сосудов очень опасно, ведет к некрозу миокарда и 

тяжелейшей правожелудочковой недостаточности. За пос­

ледние годы во многих хирургических центрах при значи­

тельно развитых сосудах, пересекающих стенку правого 

желудочка, применяют искусственный ствол легочной 

артерии. 

С этой целью разрез делают в бессосудистой зоне, 

обычно во входном отделе правого желудочка. Из данного 

доступа, почти не иссекая выходной отдел, закрывают 

ДМЖП по обычной методике, а затем создают искусствен­

ный ствол легочной артерии. 

Таких операций выполнено немного: большинство хирур­

гов все-таки стремятся избежать использование искусствен­

ного ствола легочной артерии, так как у ряда больных 

можно выделить на протяжении ветви коронарной артерии, 

осуществить доступ под последними и при необходимости 

вшить заплату. 

Вскрыв правый желудочек после рассечения места 

максимального стенозирования выходного отдела, 

экономно и осторожно, чтобы не повредить межжелу­

дочковую перегородку, иссекают перегородочную 

ножку гребня. Необходимо непрерывно контролиро­

вать свои действия, чтобы не повредить сосочковые 

мышцы. Затем у самой внутренней стенки сердца 

аккуратно надсекают париетальный мышечный вал, 

обусловливающий стеноз выходного отдела. Делать 

это надо очень осторожно и экономно, далеко не 

доходя до прикрепления полулунных заслонок клапа-

0 , 1 0  , 4 5  0 , 9  1 , 2 1,5 1 , 

0 , 3  0 , 7  1 , 0 1  , 3 5 1  , 6 5 

2.161. Расчет должного диаметра легочного ствола при 

хирургическом лечении тетрады Фалло [Беришвили И. И. 

и др., 1985]. 

По оси ординат — диаметр легочного ствола, мм; по оси 

абсцисс — площадь поверхности тела, м

2

; у=5,336 1пх+6,415. 

на аорты. Затем после надсечения париетального 

гребня участок мышцы иссекают. Выходной отдел 

правого желудочка необходимого диаметра после за­

крытия ДМЖП можно смоделировать с помощью 

заплаты. Поэтому экономное иссечение мышц в вы­

ходном отделе является совершенно необходимым 

условием успешного выполнения операции 

(рис. 2.160). Но необходимо сделать операцию таким 

образом, чтобы давление в правом желудочке после 

коррекции порока не превышало 50, максимум 60 мм 

рт. ст. при 90—100 мм рт. ст. в системной артерии. 

Необходимо очень внимательно и правильно оце­

нить угол, образованный задней стенкой легочного 

ствола и приводящим коленом выходного отдела 

правого желудочка. Неправильная оценка анатомиче­

ской структуры приведет к неполному устранению 

сужения на пути выброса крови из правого желудочка 

в легочную артерию, т. е. к недостаточно эффектив­

ному устранению стеноза. Поэтому при плохо разви­

тых и утолщенных полулунных створках клапана 

легочного ствола, выраженном клапанном стенозе и 

узком клапанном кольце необходимо немедленно рас­

сечь последнее, продолжая разрез по стенке легочно­

го ствола к его бифуркации, пока буж нужного 

расчетного диаметра не будет свободно проходить 

(рис. 2.161). 

После надлежащего устранения стеноза выходного 

отдела правого желудочка необходимо приступить к 

закрытию ДМЖП. Наиболее оптимальной методикой 

является прошивание краев дефекта П-образными 

швами на тефлоновых прокладках. Использование 

методики подшивания заплаты непрерывным швом 

допустимо только лишь при большом опыте и высокой 

квалификации хирурга. Первые П-образные швы целе­

сообразнее всего наложить с противоположного от 

хирурга края дефекта в перегородке. После наложе­

ния двух-трех швов движением руки «от себя» хирург 

делает П-образный шов в направлении от тела перего­

родки артериального конуса к фиброзному концу 

аорты, вкалывая иглу примерно на 4—5 мм от края 

прикрепления клапана аорты. Подтягивание за нити 

185 

2.162. Схема наложения П-образных швов по краю перего­

родки в зоне расположения проводящей системы сердца (а) 

и подшивания заплаты П-образными швами (б). Обозначения 

те же, что и на рис. 2.158. 

наложенных швов создает более широкий доступ ко 

всем, в частности к наиболее нижнему, удаленному от 

хирурга, отделам дефекта. Особенно тщательно следу­

ет накладывать П-образные швы у края перегородки в 

зоне расположения проводящей системы (рис. 2.162). 

Швы необходимо накладывать, отступя от края пере­

городки с вколом и выколом по правожелудочковой 

стенке перегородки. 

У большинства больных с тетрадой Фалло не 

существует определенного участка в виде мышечного 

валика по нижнему краю ДМЖП. Фактически нижний 

внутренний край дефекта образован фиброзным коль­

цом по месту прикрепления перегородочной створки 

трехстворчатого клапана. В таких случаях П-образ­

ные швы следует накладывать, используя методику 

вкола со стороны правого предсердия. Желательно 

иглу вкалывать таким образом, чтобы она проходила 

через фиброзный валик, а не через тонкостенный 

клапан, иначе в послеоперационном периоде может 

образоваться фистула между желудочком и правым 

предсердием. 

После подшивания заплаты приступают к оконча­

тельному моделированию выходного отдела правого 

желудочка, а при необходимости—кольца и ствола 

легочной артерии. 

Особенности техники операции при расширении 

выходного отдела правого желудочка, кольца и ство­

ла легочной артерии. После рассечения кольца легоч­

ной артерии хирург оценивает состояние клапанов. 

Очень часто у больных с тетрадой Фалло клапаны 

утолщены и обезображены, створки клапанов сраще­

ны (клапанный стеноз). У ряда больных приходится 

иссекать клапаны. Ствол легочной артерии необходи­

мо рассечь по направлению к бифуркации до того 

момента, пока буж расчетного диаметра не будет 

абсолютно свободно проходить в дистальный отдел 

сосуда. При рассечении легочного ствола до его 

бифуркации необходимо соответствующими бужами 

проверить проходимость ветвей легочной артерии. В 

том случае, если наблюдается сужение той или иной 

ветви устья легочной артерии, разрез продлевают и с 

целью устранения участка сужения (рис. 2.163). 

Подшивание заплаты для расширения кольца легоч­

ной артерии, ее магистрального ствола, а при необхо­

димости и ветвей следует осуществлять проленовой 

нитью 5/0—4/0. Во время подшивания заплаты необ­

ходимо контролировать бужем формирование легоч­

ной артерии и ее кольца. 

Заплату к выходному отделу правого желудочка в 

области кольца легочной артерии и ее ствола необхо­

димо подшить таким образом, чтобы полностью 

устранить препятствие к выбросу крови из правого 

желудочка. В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 

для пластики выходного отдела правого желудочка 

применяют заплату из ксеноперикарда, а легочного 

ствола—из обработанного по методу Карпантье пери­

карда теленка. Многие из хирургов института исполь­

зуют заплату, снабженную створкой (рис. 2.164). На­

личие створки на заплате обусловливает почти полную 

ликвидацию недостаточности клапанов легочной арте­

рии, что, безусловно, облегчает течение послеопера­

ционного периода. Однако функция створки в отдален­

ном периоде после операции еще не доказана. Многие 

хирурги до сих пор для пластики выходного отдела 

правого желудочка и легочного ствола применяют 

синтетическую ткань—тефлон, дакрон. 

186 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  43  44  45  46   ..