Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 44

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  42  43  44  45   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 44

 

 

фронтальной плоскости обычно нормальной ширины 

или слегка увеличен за счет расширения восходящей 

части аорты и смещения ее вправо верхней полой 

веной, а также при наличии добавочной левосторонней 

верхней полой вены. Наибольшей ширины сосудистый 

пучок достигает при правосторонней дуге аорты. В 

решении важного вопроса о расположении дуги аорты 

существенную помощь оказывает рентгенологическое 

исследование с контрастированием пищевода сульфата 

бариевой взвесью. При правостороннем расположении 

дуги аорты контрастированный пищевод на ее уровне 

отклоняется влево. 

Определенный интерес представляют вспомогатель­

ные методы исследования, которые, однако, не реша­

ют вопроса о диагнозе. Расширение сосудистой сети, 

застой в сосудах, увеличение количества дополнитель­

ных сосудов наблюдаются при капилляроскопии и при 

исследовании глазного дна. Определенные данные 

можно получить при рентгенокимографии: одним из 

ценных признаков является усиленная пульсация вос­

ходящей части аорты, а также ослабленная пульсация 

сосудов легких. 

Из сказанного ясно, что диагноз тетрады Фалло при 

внимательном клиническом и инструментальном об­

следовании больных поставить сравнительно нетруд­

но. Однако для выработки плана операции, выбора 

метода хирургического лечения необходимо иметь 

точное представление об анатомической структуре 

выходного отдела правого желудочка и легочной 

_ артерии и данных гемодинамики. 

)

Использование метода эхокардиографии позволяет 

получить важную информацию. У новорожденных и 

детей первого года жизни, находящихся в критиче­

ском состоянии, можно выполнить паллиативную опе­

рацию, основываясь только на данных ЭХОКГ. Изу­

чение ЭХОКГ в проекции длинной оси левого желу­

дочка дает возможность сделать заключение о степе­

ни декстропозиции аорты, исключить возможность 

^аортального клапанного стеноза (рис. 2.151), а также, 

что очень важно, возможное сочетание порока с 

идиопатическим гипертрофическим стенозом выходно­

го отдела левого желудочка. Пропустить наличие 

подобного стеноза, который, к,счастью, очень редко 

встречается, весьма опасно. У таких больных в 

послеоперационном периоде может развиться отек 

легких. 

Парастернальная проекция (рис. 2.152, 2.153) по 

длинной оси правого желудочка дает возможность 

получить представление о степени и выраженности 

стеноза выходного отдела правого желудочка и клапа­

на легочного ствола, а также исследовать и ствол 

легочной артерии. 

Очень важно, что при парастернальной проекции 

длинной оси выходного тракта правого желудочка 

можно определить размеры последнего. 

Весьма важной при эхокардиографическом исследо­

вании следует считать информацию о состоянии трех­

створчатого клапана. Хирург перед операцией обязан 

знать диаметр правого предсердно-желудочкового от­

верстия и иметь характеристику всех створок трех­

створчатого клапана. При тетраде Фалло может на­

блюдаться гипоплазия правого предсердно-

желудочкового отверстия, что отразится на течении 

послеоперационного периода. Эхокардиография позво­

ляет достоверно определить размер полости левого 

желудочка, а также степень гипертрофии как правого, 

так и левого желудочка, размеры предсердий. 

Очень большое диагностическое значение имеет 

катетеризация сердца с записью кривой давления, 

которую необходимо получить при медленном прове­

дении катетера из ветвей легочной артерии в полость 

правого желудочка. Обычно давление в легочной 

артерии составляет 20—25 мм рт. ст. В выходном 

отделе правого желудочка оно крайне низкое, однако 

может быть несколько выше, чем в легочной артерии. 

У ряда больных, у которых нет выраженного сужения 

на уровне клапана легочного ствола, а в выходном 

отделе наблюдается резкий стеноз, давление в послед­

нем и в легочной артерии одинаковое. Лишь после 

низведения конца зонда в правый желудочек за 

«уровень» стеноза удается зафиксировать резкое по­

вышение систолического давления, равное давлению в 

аорте. 

При сочетании клапанного стеноза и стеноза выход­

ного отдела достаточно хорошо выраженной полости 

выходного отдела удается зарегистрировать три уров­

ня давления. Вначале регистрируются характерная 

кривая давления в легочной артерии, затем несколько 

повышенное давление в выходном отделе и после 

низведения зонда за область стеноза регистрируется 

высокое систолическое давление, равное давлению в 

аорте. 

Во время ангиокардиографии исследователь обязан 

получить точную информацию о строении выходного 

отдела правого желудочка, клапанного кольца легоч­

ного ствола, ствола легочной артерии и ее ветвей. 

Ангиокардиограмма должна быть выполнена эффек­

тивно и очень тщательно (рис. 2.154, 155). Необходимо 

получить «тугое» наполнение всех необходимых анато­

мических структур. Ангиокардиограммы следует за­

снять во фронтальной, боковой и аксиальной проекци­

ях. 

На сегодняшний день ангиокардиографическое изу­

чение анатомии порока и его топическая диагностика 

являются важнейшими условиями правильного опреде­

ления показаний к той или иной операции. Для этих 

целей исследование проводят по соответствующей 

программе, позволяющей качественно и количествен­

но идентифицировать анатомию и топику пороков и на 

этой основе определить объективно необходимые гра­

ницы хирургического вмешательства. Поэтому в на­

стоящее время в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН 

СССР все качественные и количественные параметры 

правого желудочка и легочной артерии заносятся в 

специальную карту-схему ангиокардиографического 

(ангиокардиометрического) исследования, разработан­

ную специально для тетрады Фалло (см. рис. 2.147). 

Такая стандартизация исследования позволяет полу­

чить объективное представление об анатомических 

изменениях в сердце, произвести их количественную 

оценку и свести к минимуму возможные ошибки во 

время операции, что важно для повышения эффектив­

ности операций. 

Естественное течение и прогноз. При тетраде Фалло 

течение болезни и прогноз в значительной степени 

определяются степенью легочного стеноза; 25% детей 

с тетрадой Фалло умирают в течение первого года 

жизни, из них большинство на первом месяце. Это, 

179 

2.154. «Тугое» заполнение правого желудочка (ПЖ), аорты 

(Ао) и легочного ствола при тетраде Фалло. 

Ясно виден выраженный и низкий стеноз выходного отдела 

правого желудочка (показано стрелкой). Легочный ствол 

(ЛС) развит удовлетворительно и равен примерно диаметру 

восходящей части аорты. 

2.155. «Тугое» заполнение правого желудочка (ПЖ), аорты 

(Ао) и легочного ствола (ЛС) при тетраде Фалло. 

Выраженный высокий стеноз выходного отдела правого 

желудочка и умеренный тубулярный стеноз легочного ство­

ла (показано стрелками). Аорта расширена, расположена 

справа. 

как правило, больные, имеющие тяжелейшую об­

струкцию выходного отдела правого желудочка и 

легочной артерии; 40% больных погибают к 3 годам, 

70% —к 10 годам и 95%—к 40 годам жизни. 

Не менее 25% больных с тетрадой Фалло, не 

имеющих цианоза в первые недели жизни, становятся 

синюшными спустя недели, месяцы или годы в связи 

с увеличением легочного стеноза. Прогрессирование 

гипоксемии, цианоза и полицитемии связано не только 

с увеличением степени легочного стеноза, но и свиде­

тельствует о нарастающем тромбозе легочных артери-

ол и артерии с последующей постепенной редукцией 

легочного кровотока. Одним из крайних проявлений 

динамики данного процесса являются тромбоз и аб-

сцедирование сосудов головного мозга, что служит 

частой причиной смерти в первые 10 лет жизни. 

П о к а з а н и я к  о п е р а ц и и при тетраде Фалло 

фактически носят абсолютный характер. Все больные 

подлежат хирургическому лечению, особенно не сле­

дует откладывать хирургическое вмешательство у 

больных с цианозом. Цианоз, резчайшая гипертрофия 

правого желудочка сердца, беспрерывно происходя­

щие перестройки в анатомии правого желудочка, его 

выходного отдела, в структуре легких—все это обус­

ловливает необходимость возможно раннего оператив­

ного вмешательства. 

Особое внимание следует уделять выбору метода 

оперативного вмешательства, в первую очередь этот 

вопрос касается хирургического лечения порока у 

детей раннего возраста. Если порок протекает с резко 

выраженным цианозом, частыми одышечно-

цианотическими приступами, нарушениями в общем 

развитии, необходима безотлагательная операция. 

Большинство хирургов при таком состоянии склоня­

ются к выполнению паллиативной операции. У данно­

го контингента больных наиболее целесообразна опе­

рация по методу Блелока—Тауссиг. Однако при 

определенных формах развития легочной артерии или 

аорты и ее ветвей приходится выполнять либо анасто­

моз по Ватерстоуну — Кули, или же экстраперикарди-

ально создавать соустье между малым и большим 

кругом- кровообращения с использованием тканевого 

протеза. 

Есть хирургические центры, где хирурги предпочи­

тают даже радикальные операции у детей в возрасте 

до года [Castaneda A., Norwood W., 1983]. 

Тактика ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР 

следующая. В возрасте до 3 лет детей с тетрадой 

Фалло оперируют по строгим показаниям, особенно в 

первый год жизни. У детей первого года жизни и в 

возрасте 2—3 лет операции выполняются лишь при 

частых одышечно-цианотических приступах, резком 

цианозе и нарушении физического развития. Предпоч­

тение отдается анастомозу по методу Блелока— 

Тауссиг. В последнее время уделяется особое внима­

ние разработке радикальной операции у детей от 

одного года до 3 лет. 

Паллиативные операции у детей в возрасте старше 

3 лет выполняются крайне редко. Показаниями к ним 

являются резчайший цианоз с содержанием гемогло­

бина выше 140 г/л, ограничение подвижности больно­

го, кахексия. Всем остальным больным рекомендуется 

радикальная коррекция порока. 

Хирургическое лечение. В хирургическом лечении 

тетрады Фалло широко применяются ее радикальная 

коррекция, а также при определенных показаниях 

паллиативные операции. 

Первая паллиативная операция у больного с тетра­

дой Фалло выполнена хирургом A. Blalock из Балти­

мора (США), который работал вместе с педиатром 

Н. Taussig. Операция выполнена в 1945 г. Именно 

Эллен Тауссиг подсказала Блелоку идею соединения 

(наложения анастомоза) между большим и малым 

кругом кровообращения для хирургического лечения 

тетрады Фалло с целью устранения гипоксемии. 

180 

В последующем был предложен ряд различных 

типов анастомозов между артериальной системой и 

системой сосудов легких [Potts W. et al., 1946; David­

son Т., 1955; Waterston D., 1962; Laks H., Castane-

da A., 1975; de Leval M. et al., 1981, и др.]. 

В нашей стране была разработана и долгие годы 

применялась операция шунтирования подключичной и 

легочной артерий с помощью сосудистого ксено-

трансплантата. Эту операцию разработали А. А. Виш­

невский и Д. А. Донецкий и впервые применили ее в 

1958 г. 

Так называемые прямые операции устранения сте­

ноза выходного отдела правого желудочка и легочной 

артерии закрытым путем были предложены в 1948 г. 

английскими хирургами Н. Sellors и R. Brock. Ради­

кальная коррекция предложена в 1954 г. С. Lillehei и 

R. Varco из Миннесотского университета (США). Вме­

сто экстракорпорального кровообращения авторы опе­

рации использовали так называемый метод перекре­

стного кровообращения. В условиях ИК с использова­

нием насоса и оксигенатора первую радикальную 

коррекцию выполнил в 1955 г. J. Kirklin из клиники 

Мейо (США). В нашей стране первую операцию с 

применением ИК сделал А. А. Вишневский в 1957 г. 

П а л л и а т и в н ы е  о п е р а ц и и . Анастомоз между 

подключичной артерией и легочной артерией по Бле-

локуТауссиг«классический анастомоз» (рис. 

2.156). Больного укладывают на операционном сто­

ле на левый бок в несколько наклонной плоскости по 

направлению к хирургу. Выполняется широкая тора-

котомия в четвертом либо пятом межреберье. Пер­

вое, что должен сделать хирург после «обкладывания» 

легкого, это обнаружить правую верхнюю легочную 

вену, которая проходит косо над легочной артерией. 

Перикард вскрывают в продольном направлении на 

1,5—2 см ниже диафрагмального нерва. Легочная 

артерия в противоположность легочной вене проходит 

строго перпендикулярно к сагиттальной плоскости. 

При выделении легочной артерии хирург обязан от-

препаровать ветви, идущие в корень легкого, и подве­

сти под них держалки. Очень часто, особенно у 

синюшных больных, артерия покрыта клетчаткой, в 

толще которой залегает большое количество мелких 

извилистых, легко травмирующихся сосудов (коллате-

ралей). 

Разрез плевры средостения производят над непар­

ной веной. Блуждающий нерв отодвигают в латераль­

ном направлении, выделяют аккуратно подключичную 

артерию и подтягивают ее из-под блуждающего нерва 

книзу. Подключичную артерию необходимо выделить 

на всем протяжении до участка ее деления на ветви. 

После перевязки подключичную артерию рассекают 

несколько проксимальнее места ее деления на ветви. 

Строго обязательно освободить переднюю повер­

хность подключичной артерии от мелких лимфатиче­

ских желез и клетчатки. Последние могут помешать 

кровотоку по анастомозу после наложения последне­

го. После пережатия долевых ветвей легочной арте­

рии и ее проксимального участка в наиболее верхнем 

отделе производят продольный разрез. Анастомоз 

между подключичной и легочной артериями у детей 

моложе 3 лет необходимо накладывать узловыми шва­

ми проленовой нитью 7/0—6/0. У детей более старше­

го возраста можно использовать непрерывный шов 

проленовой нитью 6/0—5/0. После наложения анасто­

моза хирург вначале освобождает провизорные лига­

туры, наложенные на магистральные ветви легочной 

артерии. Очень осторожно придерживают марлевым 

тупфером в течение 2—3 мин линию анастомоза. Это 

делается с целью гемостаза и такой порядок восста­

новления кровотока необходим, чтобы избежать зна­

чительной кровопотери, которая особенно опасна у 

детей младше 2—3 лет. Через 3 мин освобождают от 

провизорной лигатуры проксимальный отдел легочной 

артерии, вновь выжидают 2—3 мин и только затем 

осторожно снимают зажим с подключичной артерии. 

Функцию анастомоза проверяют мануально по систо-

ло-диастолическому дрожанию над легочной артерией в 

области наложенного анастомоза. 

Анастомоз по ВишневскомуДонецкому. Впервые 

авторы предложили накладывать анастомоз с исполь­

зованием лиофилизированного гомотрансплантата. 

Д. А. Донецкий разработал методику сосудистого 

шва с применением предложенных им колец. Благода­

ря этим кольцам можно сделать сосудистый шов без 

применения специального шовного материала. Зао­

стренные по краю кольца швы позволяют создать 

герметичное соустье между двумя сосудами. Опера­

ция заключается в выделении подключичной и легоч­

ной артерий. После того как под сосуды подведут 

тесемки (шелк № 8), которые берут в турникет, 

сосуды пережимают и создают отверстие на боковой 

поверхности подключичной и легочной артерий. Затем 

с помощью колец Донецкого и лиофилизированного 

трансплантата создают анастомоз между подключич­

ной и легочной артериями. 

Операция модифицирована и в настоящее время 

применяется широко, но вместо лиофилизированного 

трансплантата их колец используют обычный ткане­

вый протез: в качестве шовного материала желательно 

использовать проленовую нить 5/0—6/0. Эта методика 

наложения анастомоза получила название анастомоза 

Шумахера [Schumakcher H., 1960]. Однако, несомнен­

но, идея наложения анастомоза с использованием 

протеза принадлежит А. А. Вишневскому и Д. А. До­

нецкому. 

Анастомоз между восходящей частью аорты и 

правой ветвью легочной артерии (по Ватерстоуну— 

Кули) (рис. 2.157). Положение больного на операцион­

ном столе на боку, с наклоном в сторону хирурга. 

Выполняется перед небоковая торакотомия в четвер­

том межреберье. Легкое марлевыми салфетками от­

тесняют книзу, перикард вскрывают кпереди от диаф­

рагмального нерва на 1,5—2 см выше него. Наклады­

вают треугольный или остроконечный зажим на аорту 

и отводят ее осторожно кверху, не нарушая при этом 

кровообращения и строго следя за уровнем артериаль­

ного давления. Клетчатку над легочной артерией 

рассекают в продольном направлении от верхней 

полой вены до бифуркации легочного ствола и моби­

лизуют правую ветвь легочной артерии. Для большего 

удобства желательно надсечь внутренний листок пери­

карда над воротами легких, латеральнее от верхней 

полой вены, и мобилизовать дистальный отдел легоч­

ной артерии или долевые ветви. Такой прием позволя­

ет добиться более широкого пространства на легочной 

артерии, что очень важно при наложении анастомоза. 

Г-образный зажим (зажим Сатинского) одной браншей 

181 

I l l 

2.156. Схема этапов (IV) создания анастомоза 

между подключичной артерией и легочной артерией 

по методу Блелока — Тауссиг (классический анасто­

моз). 

Объяснение в тексте. 

подводят под легочную артерию, подтягивая послед­
нюю за провизорную лигатуру по направлению к 
хирургу, т. е. латерально, и отжимают ветвь легочной 
артерии и участок аорты. Перед отжатием аорты и 

легочной артерии зажимом необходимо вторым длин­

ным зажимом захватить заднюю стенку аорты и 
подтянуть ее с таким расчетом, чтобы анастомоз был 
наложен строго между задней стенкой аорты и боко­
вой стенкой легочной артерии. 

В настоящее время разрабатывается радикальная коррек­

ция после ранее наложенного анастомоза между восходящей 

частью аорты и правой ветвью легочной артерии. Наиболь­

ший опыт в нашей стране имеют хирурги ИССХ им. 

А. Н. Бакулева АМН СССР и ИССХ МЗ УССР. Они 

доказали, что в 10% случаев при анастомозе между правой 

ветвью легочной артерии и восходящей частью аорты в 

отдаленном периоде наблюдения в области наложения ана­

стомоза наблюдаются перегиб и деформация ветви легочной 

артерии, что требует дополнительной реконструктивной опе­

рации во время радикальной коррекции. Хирург, создавая 

анастомоз, обязан предвосхитить возможную деформацию и 

перегиб правой ветви легочной артерии. 

Анастомоз накладывают строго дозированно, учи­

тывая возраст больного. У больных в возрасте до 

182 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  42  43  44  45   ..