Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 35

 

  Главная      Учебники - Медицина     Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  33  34  35  36   ..

 

 

Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 35

 

 

стей перфузии на 60—90 мин. Существуют две мето­

дики коррекции порока. 

1 .  К о р р е к ц и я  о д н о й  з а п л а т о й с  р а с с е ч е н и е м 

о б щ и х  с т в о р о к . Правое предсердие вскрывают широким 

разрезом от основания ушка к устью нижней полой вены. 

Края разреза прошивают четырьмя держалками, которые 

фиксируют к краям раны. Важно внимательно изучить 

анатомию порока на остановленном сухом сердце. С по­

мощью тонкого Г-образного крючка осматривают состояние 

створок, их прикрепление к перегородке, оценивают величи­

ну и форму дефектов. Важно обратить внимание на прикреп­

ление хорд от передней и задней общей створок к сосочко-

вым мышцам. Если все хорды поверхности левого желудочка 

общих створок берут начало от одной группы мышц, то 

устранение «расщепления» приведет после операции к обра­

зованию так называемого парашютного клапана с немину­

емым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. 

Проводят гидравлическую пробу, определяя «компетен­

тность» створок в сомкнутом состоянии. Затем определяют, 

в каком месте будет производиться разделение створок на 

«митральную» и «трикуспидальную» части. Для этого, ис­

пользуя таблицу расчетных размеров клапанных колец, с 

помощью бужей нужных диаметров намечают будущие 

атриовентрикулярные отверстия (табл. 2.3). В месте, где 

будет произведено разделение, на переднюю и заднюю 

створки накладывают шов, который не завязывают. Этот 

шов служит ориентиром для последующих действий. В 

случаях, когда оба отверстия соответствуют своим расчет­

ным размерам, этот шов будет лежать над гребнем межжелу­

дочковой перегородки. При малых размерах одного из них 

шов можно сместить в ту или другую сторону. 

Т а б л и ц а 2.3. Средние диаметры нормальных предсердно-

желудочковых клапанов [Rowlatt U. et al., 1963; в модифика­

ции Pacifico Д., 1983] 

Поверхность тела. 

м

0,25 

0,30 

0,35 

0,40 

0,45 

0,50 
0,60 

0,70 

0,80 

0,90 

1,00 

1,2 

1.4 

1,6 

1,8 

2,0 

Диаметр клапана сердца, мм 

митрального' 

11,2 
12,6 

13,6 

14,4 

15,2 

15,8 
16,9 

17,9 

18,8 

19,7 

20,2 
21,4 

22,3 

23,1 

23,8 
24,2 

трехстворчатого' 

13,4 
14,9 

16,2 

17,3 

18,2 

19,2 

20,7 

21,9 

23,0 

24,0 

24,9 

26,2 

27,7 

28,9 

29,1 

30,0 

1

 Примерное стандартное отклонение (±) для митрального клапана: 

при поверхности тела менее 0,3 м

2

—1,9 м; при поверхности тела 

более 0,3 м

2

—1,9 мм; для трехстворчатого клапана: при поверхности 

тела менее 1 м

2

—1,7 мм, при поверхности тела более 1 м

2

—1,5 мм. 

Первым этапом операции является сшивание митральных 

структур передней и задней общих створок. Для этого на их 

края (влево от первого шва) накладывают несколько отдель­

ных узловых швов точно так же, как для ликвидации 

«расщепления» передней створки при неполной форме поро­

ка. Затем вновь проверяют митральный клапан на «компетен­

тность» и отсутствие сужения. Некоторые хирурги сшивают 

створки только тогда, когда задняя, муральная створка 

митрального клапана занимает не менее '/з окружное i и 

клапанного кольца. Если она развита плохо, то края «рас­

щепления» либо частично сшивают, либо вообще не сшивают 

[Abbruzzese P. et al., 1983]. 

Если передняя общая створка не разделена на правый и 

левый компоненты и прикреплена хордами к гребню межже­

лудочковой перегородки, то ее рассекают поперек и отсека­

ют хорды от гребня. Так же поступают и с задней общей 

створкой. Если ДМЖП не распространяется на заднюю 

створку, то ее рассекать не следует. На этом этапе первый, 

ориентировочный шов удаляется; правое и левое предсердно-

желудочковое отверстия уже разделены, створки мобилизо­

ваны и дефект хорошо виден. Накладывают отдельные 

П-образные швы на прокладках на правожелудочковую 

поверхность гребня, отступя 1 —1,5 см от его края и углуб­

ляясь к верхушке сердца по мере продвижения линии швов 

кзади, чтобы не повредить проводящие пути. Затем послед­

ними швами, поднимаясь вверх, подходят к задней комиссуре 

трехстворчатого клапана. Выкраивают одну большую запла­

ту (из ксеноперикарда, дакрона, тефлона), и ее нижний 

сегмент прошивают наложенными швами. Завязывают швы, 

опустив заплату на место. 

Отступя книзу на 1,5—2 см от края межжелудочковой 

перегородки, мысленно намечают линию будущего крепле­

ния передней створки митрального клапана. Вдоль этой 

линии в горизонтальном направлении накладывают несколько 

П-образных швов, захватывая на всем протяжении рассечен­

ное ранее основание сшитой створки и заплату. Швы 

завязывают со стороны правого предсердия. Таким образом 

создается отверстие митрального клапана. По окончании 

этого этапа вновь проводят гидравлическую пробу и проверя­

ют диаметр кольца бужом. Затем крайними нитями фиксиру­

ют непрерывным швом верхний сегмент заплаты к краям 

ДМПП. Чтобы не травмировать проводящие пути, устье 

коронарного синуса оставляют в левом предсердии, как при 

операции по поводу неполной формы порока. К пришитой 

заплате фиксируют отдельными швами рассеченные компо­

ненты общих створок трехстворчатого клапана, чаще один из 

них, так как передний обычно отсутствует. Линия фиксации 

проходит немного ниже завязанных узлов линии митрального 

клапана. Проводят гидравлическую пробу с целью определе­

ния недостаточности трехстворчатого клапана, хотя ее нали­

чие не является столь критическим для исхода операции, как 

митральная недостаточность. Зашивают разрез правого пред­

сердия, снимают зажим с аорты, согревают больного. Выход 

из перфузии лучше производить, измеряя давление в левом 

предсердии, которое не должно превышать ни на одном из 

этапов операции 10—12 мм рт. ст. Подшивают два времен­

ных миокардиальных электрода для искусственного водителя 

ритма и заканчивают операцию обычным путем. 

2 .  К о р р е к ц и я  п о р о к а  п у т е м  п л а с т и к и  д е ф е к ­

т о в  д в у м я  з а п л а т а м и  б е з  р а с с е ч е н и я  о б щ и х 

с т в о р о к . Начало и первые этапы осмотра и конкретной 

диагностики патологии аналогичны описанным. На общие 

створки накладывают «ориентировочный» шов. Затем, раз­

двинув края общих створок, открывают подлежащий гребень 

межжелудочковой перегородки и оценивают размеры дефек­

та. Если он захватывает заднюю створку и хордальное 

прикрепление мешает осмотру, хорды отсекают, чтобы 

хорошо видеть края. Если створка прикреплена мембраной 

или многочисленными хордами с отверстиями между ними, 

но край дефекта хорошо виден, то хорды не отсекают, 

оставляя слева от заплаты. 

Тщательно измеряют длину и высоту межжелудочкового 

компонента дефекта. Важно иметь в виду, что ею передний 

угол уходит под створку, к устью аорты, и открыть его 

можно только отодвинув створку наверх. Проводят два шва 

(пролен 4—0, 5—0) через передний и задний отделы предсер-

дно-желудочкового отверстия (кольца) у мест будущей фик­

сации заплаты (рис. 2.106). Выкраивают из аутоперикарда 

или синтетического материала заплату, по форме соответ­

ствующую дефекту. Нижний край ее закруглен, верхний — 

прямой, длина заплаты превышает длину дефекта на 1,5— 

2 см, а высота соответствует плоскости будущих предсердно-

желудочковых колец, т. е. высоте расположения общих 

створок в замкнутом состоянии. Отодвигая заднюю створку, 

обнажают задний угол правожелудочковой поверхности де­

фекта и ранее проведенной через фиброзное кольцо нитью 

фиксируют непрерывным швом заплату, отступя 1—2 см от 

заднего края дефекта назад и вниз. При этом обходят 

хордальный аппарат, укладывая заплату под створку. Шов 

переходит затем на нижний край, все время оставаясь на 

расстоянии 1 —1,5 см от него, и заканчивается в переднем 

углу, под аортой, где выводится через кольцо и связывается 

с ранее наложенным. Вновь проводят гидравлическую пробу 

и оценивают диаметры клапанных отверствий. К верхнему 

краю заплаты отдельными швами, захватывающими обе 

143 

2.106. Схематическое изображение этапов (IIV) коррек­

ции ОАВК (полная форма) при помощи метода двух заплат. 

Объяснение в тексте. 

половины общих створок, производят фиксацию медиальных 

отделов клапанных отверстий к новому гребню межжелудоч­

ковой перегородки, образованному верхним краем заплаты. 

Наиболее трудоемкий этап операции закончен. 

Следующий этап операции заключается в выкраивании 

второй заплаты в соответствии с размером оставшегося 

ДМПП. Непрерывным швом фиксируют заплату, обходя 

устье коронарного синуса, как это описано выше. В нижнем 

отделе шов проходит через четыре слоя — верхний край 

первой заплаты, обе створки и верхнюю заплату. После 

завершения этого этапа окончательно оценивают надежность 

створок трехстворчатого клапана и заканчивают операцию 

обычным путем. 

Описывая этот метод, мы не останавливались на устране­

нии «расщепления» передней створки митрального клапана, 

т. е. на сшивании митральных половин передней и задней 

общих створок, стараясь подчеркнуть, что подшивание ство­

рок к вновь созданной «перегородке» нередко может само по 

себе устранить их «нефизиологичность». Однако этот маневр 

надо всегда иметь в виду при остаточной регургитации. 

Оценка методов. Каждый из методов операции 

имеет свои преимущества и недостатки, хотя в послед­

ние годы большинство хирургов используют метод 

наложения двух заплат. Были даже предложены 

заранее сшитые в форме «бабочек» заплаты для 

одновременной пластики дефектов и недостающих 

фрагментов створок. Двухзаплатный метод позволяет 

варьировать плоскостью заплаты, создавая таким об­

разом равноценные отверстия, и не нарушает цело­

стность створок и их хордального аппарата. 

При применении операции с пластикой дефекта 

одной заплатой лучше виден дефект и удается создать 

линию прикрепления створок, близкую к нормальной. 

Вместе с тем эта операция более травматична, так как 

предусматривает отсечение прикрепления створок от 

гребня. 

Имеются некоторые особенности протезирования 

митрального клапана при ОАВК. В ряде случаев 

патология створок обусловлена дефицитом самой тка­

ни клапанов и ни один из вариантов пластики не 

может устранить клапанной недостаточности. В таких 

случаях единственным выходом является протезиро­

вание. Часто вопрос можно решить только на операци­

онном столе. При этом следует учитывать особенно­

сти анатомии порока. Протез должен быть низкопро­

фильным, иначе из-за укорочения париетальной (ди-

афрагмальной) стенки левого желудочка клетка проте­

за неминуемо будет выступать в сторону выхода из 

левого желудочка и формировать его стеноз. Такая 

144 

же ситуация возникает, если низкопрофильный протез 

будет подшит непосредственно к нижнему краю де­

фекта (при частичной форме) или его межжелудочко­

вого компонента (при полной форме). Плоскость, в 

которой окажется протез, будет косо наклонена в 

медиальную сторону, и выход в аорту окажется 

суженным. Поэтому если заднелатеральный сегмент 

протеза можно пришить к предсердно-желудочковому 

кольцу, то медиальные швы следует накладывать на 

заплату перегородки, стремясь расположить протез 

максимально горизонтально. 

Результаты. До недавнего времени результаты ради­

кальной коррекции общего ОАВК были неудовлетво­

рительными. По данным большинства опубликован­

ных работ, в последние годы операционную леталь­

ность удалось снизить, что позволяет говорить о 

существенном улучшении результатов хирургического 

лечения. Некоторые хирурги добились снижения 

смертности у детей первого года жизни до 7%. 

Однако, по данным большинства, она остается высо­

кой (20—40%). 

В качестве факторов, оказывающих влияние на 

исход операции, отметим дефицит ткани предсердно-

желудочковых клапанов, наличие относительной ги­

поплазии одного из желудочков, нарушение прикреп­

ления общих створок к соответствующим желудочкам 

(асимметрия клапанных колец), двойное митральное 

отверстие, наличие одной группы сосочковых мышц в 

левом желудочке, добавочного ДМЖП [Chin A. et al., 

1982; Mehta S. et al., 1979]. Ранний возраст больных, 

по-видимому, не является дополнительным фактором 

риска, однако именно в этом возрасте во время 

операции чаще могут наблюдаться перечисленные 

осложняющие моменты. В ИССХ им. А. Н. Бакулева 

из восьми первых больных, оперированных в возрасте 

2—3 лет, погибли двое. 

Причинами смерти являются синдром низкого сер­

дечного выброса вследствие остаточной митральной 

недостаточности, стеноза митрального клапана, суже­

ния выходного отдела левого желудочка, а также 

полная поперечная блокада. Отдаленные результаты 

изучены плохо. Наиболее частыми осложнениями в 

поздние сроки после операции могут быть остаточная 

недостаточность митрального клапана и нарушения 

ритма. Однако накопленный опыт пока недостаточно 

велик, чтобы делать окончательные выводы. 

2.5.4.3. Промежуточные формы открытого 

атриовентрикулярного канала (косой открытый 

атриовентрикулярный канал) 

Гемодинамика. Нарушения гемодинамики при откры­

том атриовентрикулярном канале (ОАВК) определя­

ются наличием сообщения между камерой с высоким 

давлением (левый желудочек) и камерами с низким 

давлением (правые предсердие и желудочек). Дефекты 

в перегородке обычно небольшие, рестриктивные и 

поэтому при наличии достаточно большого сброса 

крови слева направо давление в правых отделах 

незначительно повышено. Выражена объемная перег­

рузка правого предсердия и желудочка. Левый желу­

дочек, которому приходится выполнять работу по 

перекачиванию значительно увеличенного объема кро­

ви, также испытывает перегрузку. Гемодинамические 

нарушения в целом аналогичны таковым при неболь­

ших ДМЖП, но вследствие нарушения перегородоч­

ной створки и различной степени недостаточности 

трехстворчатого клапана перегрузка правого предсер­

дия более выражена. 

Клиника, диагностика. Больные предъявляют жало­

бы на утомляемость, умеренную одышку при нагруз­

ке. Физическое развитие обычно нормальное. Недо­

статочность кровообращения, как правило, отсутству­

ет. Над сердцем пальпаторно можно определить си­

столическое дрожание в третьем—четвертом межре­

берье слева и справа от грудины. Тоны отчетливые, 

II тон над легочной артерией не усилен. Выслушивает­

ся грубый пансистолический шум с максимальным 

звучанием в третьем—четвертом межреберье слева от 

грудины. Шум хорошо проводится на правую от 

грудины половину грудной клетки. ФКГ фиксирует 

обычные тоны и пансистолический шум. 

Изменения на ЭКГ не типичны. Обычно электриче­

ская ось не отклонена или отклонена вправо, имеются 

умеренные признаки перегрузки желудочков. Увели­

чен зубец Р в правых грудных отведениях. 

При рентгенологическом исследовании картина ха­

рактерна для бледного порока со сбросом крови слева 

направо. Отмечается большее, чем при других поро­

ках этой группы, увеличение правого предсердия. 

Диагноз можно установить, обладая определенным 

опытом, основанном на знании данных аускультации и 

рентгенологической картины. Грубый систолический 

шум в сочетании с большими размерами правого 

предсердия позволяют сделать заключение о наличии 

косого атриовентрикулярного канала. 

На ЭХОКГ можно видеть место расположения 

дефекта и степень регургитации на трехстворчатом 

клапане. 

Катетеризация полостей сердца позволяет обна­

ружить сброс крови на уровне правого предсердия, 

иногда значительное или умеренное повышение давле­

ния в правых отделах. 

Ангиокардиографическое исследование наиболее ин­

формативно при выполнении левой вентрикулографии. 

Обычно при контрастировании левого желудочка вид­

но раннее заполнение правого предсердия. Иногда 

контрастное вещество поступает в правый желудочек 

и оттуда видна отчетливая струя регургитации в 

расширенное правое предсердие. Однако трудно уста­

новить тип сообщения (супра-интра- или инфравальву-

лярная формы), однако это принципиально не меняет 

избранной тактики операции. 

Показания к операции. Вопрос об операции решает­

ся в каждом конкретном случае индивидуально. Опе­

рация выполняется для ликвидации сброса крови и 

возможных его последствий. Поэтому принципы так­

тики хирурга аналогичны таковым при ДМПП и 

небольших ДМЖП. 

Дифференциальная диагностика. Порок следует диф­

ференцировать от: 1) вторичной межпредсердной пе­

регородки (при косом канале определяется более 

грубый шум и перегрузка отделов), 2) небольшого 

ДМЖП (при косом канале отмечается большее увели­

чение правого предсердия), 3) частичной формы атри­

овентрикулярного канала (при косом канале на ЭКГ 

отмечается нормальная или правая электрическая 

145 

2.107. Схематическое изображение срастания конотрункус-

ных гребней аортолегочнои перегородки. 

Видны дефекты между восходящей частью аорты и легоч­

ным стволом (ЛС). 

ЛАлегочная артерия; ЛСлегочный ствол; АС— 

артериальный ствол; МБПмежбульбйрная перегородка; 

ЖДжаберная дуга; AMартериальный мешок. 

2.108. Два основных типа дефектов аортолегочнои перего­

родки (I, II). Объяснение в тексте. 

ось); 4) коронарно-правопредсердных фистул (при ко­

сом канале выслушивается только систолический шум 

в отличие от систоло-диастолического при коронарно-

правопредсердных фистулах). В любом случае специ­

альные методы исследования позволяют уточнить 

топический диагноз. 

Хирургическое лечение. После срединной стерното-

мии вскрывают перикард и канюлируют восходящую 

часть аорты и полые вены. 

Операцию выполняют в условиях ИК, снижая 

температуру тела больного до 28—26° С. После широ­

кого вскрытия правого предсердия дефект обычно 

хорошо виден в области передней комиссуры трех­

створчатого клапана: а) над ней (суправальвулярная 

форма); б) непосредственно в области фиброзного 

кольца предсердно-желудочкового отверстия (интра-

вальвулярная форма) или в) непосредственно под ним 

(инфравальвулярная форма). При этом имеется отчет­

ливое расщепление самой створки с дефицитом (ино­

гда значительным) ее ткани. Пользуясь обычными 

приемами, описанными в разделах пластики ДМЖП, 

дефект можно легко закрыть небольшой заплатой. 

Однако следует четко наметить ориентиры хода про­

водящих путей. Наибольшая опасность может возник­

нуть при наложении швов в задненижнем (правом от 

хирурга) углу дефекта, особенно при интра- и инфра-

вальвулярной формах, так как иногда белесая стенка 

является в действительности остатком перегородки, 

содержащим в себе пучок Гиса. Поэтому швы следует 

накладывать на структуры, анатомическая характери­

стика которых совершенно ясна и хорошо видна 

(ткани створки, ее основание, мышечная перегородка 

входа и т. д.). Перед ушиванием разреза правого 

предсердия целесообразно провести гидравлическую 

пробу и при необходимости устранить регургитацию 

на трехстворчатом клапане путем наложения швов на 

створку или аннулопластики. Операцию следует за­

кончить подшиванием к сердцу двух временных элек­

тродов. 

Результаты. Результаты операции хорошие. Вслед­

ствие редкости данной патологии больших статистиче­

ских исследований не проводилось. Однако данные 

ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР свидетельству­

ют о ее безопасности и хороших отдаленных резуль­

татах. 

2.5.5. ДЕФЕКТ АОРТОЛЕГОЧНОИ ПЕРЕГОРОДКИ 

Дефекты между восходящей частью аорты и легочной 

артерией образуются в результате нарушения эмбри­

огенеза в разделении аортолегочного ствола. 

Неполное срастание конотрункусных гребней (рис. 2.107) в 

дистальном отделе аортолегочнои перегородки приводит к 

образованию дефекта между восходящей частью аорты и 

легочным стволом, часто называемым «аортолегочным 

окном». 

В типичных случаях дефект располагается в проксималь­

ном отделе восходящей части аорты, на ее медиальной 

стенке, непосредственно над синусом Вальсальвы аортально­

го клапана. Такой дефект относят к I типу (рис. 2.108). 

Другой вид дефекта (II тип) расположен дистальнее в восхо­

дящей части аорты и открывается в ствол, а иногда частично 

и в устье правой легочной артерии. Этот тип дефекта 

является, вероятно, следствием несрастания конотрункусных 

гребней и неравномерного разделения аортолегочного ствола. 

Пожалуй, наибольший материал хирургического ле­

чения дефекта аортолегочнои перегородки представ­

лен в совместной работе отделения грудной и сердеч­

но-сосудистой хирургии отдела хирургии Университе­

та штата Айова (США) и ИССХ им. А. Н. Бакулева 

146 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  33  34  35  36   ..